La gestión de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes borderline




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fecha de publicación17.01.2016
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psicoanálisis estándar está contraindicado y donde una psicoterapia psicoanalítica centrada en la transferencia puede ser el tratamiento elegido (Kernberg, 1999).
La calma insensibilizante con la que algunos pacientes se defienden contra el afecto es una representación conductual crónica escindida del contenido de la comunicación verbal.
Aunque aparentemente es lo contrario de una tormenta afectiva, provoca sin embargo una intensa reacción contratransferencial que puede ser entendida en relación a la conducta no verbal del paciente pero que es mucho más difícil de relacionar con lo que se comunica verbalmente, puesto que el terapeuta tiende a confiarse con el tiempo en aceptar la conducta monótona del paciente. Aquí el problema del terapeuta no es la contención de una reacción contratransferencial intolerablemente intensa, sino más bien el sentimiento de parálisis interna o culpa por la creciente pérdida de interés en un paciente que, en la superficie, parece “tan incomunicativo”.
Por ejemplo, una de nuestras pacientes hablaba con un tono de voz agresivo y despectivo, sin apenas mirar al terapeuta, mientras hablaba de varios temas que aparentemente no guardaban relación con este comportamiento agresivo crónico. Otra paciente solía repantigarse en un sofá, bebiendo a sorbos de una botella de agua, transmitiendo casi la impresión de un bebé soñoliento que esperara ser consolado y confortado para dormirse del todo, mientras llenaba las sesiones con contenidos triviales. La primera paciente informaba de experiencias crónicas de reacciones hostiles de otras personas hacia ella, que ella interpretaba como dirigidas contra cualquiera que tuviera sus características raciales. La segunda paciente exasperaba al personal sanitario por su eficaz método para obtener suministros y apoyo para su estilo de vida totalmente pasivo, indolente y parasitario. La tarea en ambos casos, obviamente, era cómo traer a la conciencia un aspecto de la interacción terapéutica que estaba totalmente disociado de la comunicación verbal y que, sin embargo, era crucial tanto en la transferencia como en la experiencia vital del paciente fuera de las sesiones.
Lo indicado es un foco claro y no crítico sobre lo que está sucediendo en la sesión, despertando el interés de los pacientes por su conducta no verbal y facilitando gradualmente la explicación de su función transferencial. Este enfoque tiende a provocar una fuerte negación, o que el paciente ignore los comentarios del terapeuta, sonría indulgentemente y mantenga la conducta que se le ha señalado. El paciente debe estar acostumbrado a confrontaciones similares por parte de otras personas menos amistosas, y estar así preparado para neutralizarlas. Puede ser útil analizar la opinión que el paciente tiene acerca de la motivación de esos otros: esta información nos da una visión preliminar de cómo el paciente va a experienciar las confrontaciones del terapeuta. La insistencia del terapeuta en analizar lo que está sucediendo en la sesión transforma finalmente la monotonía de la conducta en una tormenta afectiva: esto representa un momento de verdad, en el que la reacción violenta refleja la relación objetal contra la cual ha servido de defensa la conducta monótona. En tales momentos, el terapeuta puede interpretar esa relación objetal subyacente al modo “centrado en el objeto” de Steiner (1993). Las intervenciones centradas en el objeto facilitan el análisis inmediato de la relación objetal total, como sucede en la afirmación “Puesto que Vd. percibe en mí ese modo de tratarlo tan hostil y despectivo, es natural que su reacción hacia mí en este momento sea como la de un niño enrabietado regañado por un padre frío y cruel”.
En estas situaciones, el concepto de Winnicott de “sostén” (1958) o el concepto de “contención” de Bion (1970) son modos útiles de conceptualizar la capacidad del terapeuta para integrar, en intervenciones interpretativas, una comprensión de la conducta del paciente y de la contratransferencia sin poner en acto esta última. Dicho esto, es necesario añadir que la representación parcial de las respuestas contratransferenciales son casi inevitables en las circunstancias creadas por tormentas afectivas reiteradas o por las pautas insensibilizantes defensivas contra ellas. Estas representaciones parciales o incluso actuaciones de la contratransferencia no representan, en mi opinión, un peligro serio para el tratamiento, o una distorsión significativa de la neutralidad técnica.
Por el contrario, si el terapeuta se siente cómodo con su enfoque global del paciente y puede reconocer honestamente, sin una culpa ni defensa excesivas, que ha perdido el control sobre la expresión del afecto en un momento determinado, esto puede transmitir al paciente que las tormentas afectivas no son tan peligrosas, que una ligera pérdida de control es algo humano y no supone un impedimento para el retorno a una relación de tratamiento objetiva y comprometida. En ocasiones, la expresión de indignación ante algo indignante que el paciente dice con una tranquilidad provocadora puede ser un modo adecuado de mantener el contacto. Estos pacientes pueden requerir, como parte del análisis de las dinámicas subyacentes, un esfuerzo intenso por parte del terapeuta para apuntar, momento a momento, a la violencia oculta tras la monotonía insensibilizante. Visto desde el exterior, puede parecer como si un paciente totalmente flemático y controlado estuviera en tratamiento con un terapeuta histérico o incluso violento. En realidad, el terapeuta puede sentirse incómodo en este papel, que puede ser experienciado como “de apoyo” (por la intensa actividad que requiere) o incluso controlador o manipulador. Sin embargo, el terapeuta puede tener una buena razón para pensar, de forma reaseguradora, que esta intensidad no está al servicio de controlar las acciones del paciente o de “mover” al paciente en una dirección concreta, sino que más bien está diseñada para clarificar lo que está sucediendo acentuando la exploración emocional de un desarrollo en la sesión en ese momento. El terapeuta trabaja, para utilizar la expresión de Bion, “sin memoria ni deseo” al explorar en profundidad la violencia oculta en la interacción presente (manifiesta en la lectura por parte del terapeuta de la conducta del paciente y de la contratransferencia). El gasto afectivo manifiesto del terapeuta puede ser un modo importante de afirmar que está del lado de la vida y de invertir en las relaciones objetales, en oposición a la “desobjetalización” de muerte. En tanto que el terapeuta no está “empujando” o “animando” o “exigiendo” en su respuesta al paciente, sino simplemente verbalizando una percepción de la interacción presente, éste sigue siendo un enfoque “explorador” más que “de apoyo”.
Durante las tormentas afectivas intensas, bien sean espontáneas o bien sigan a una confrontación de pautas de conducta disociativa insensibilizante en las sesiones, el paciente puede no ser capaz de escuchar al terapeuta en absoluto. Es como si la intolerancia de estos pacientes a desarrollar una expresión representacional de sus propias experiencias afectivas incluyera ahora los esfuerzos por destruir la expresión representacional del terapeuta. En otras palabras, los impulsos destructivos del paciente pueden tomar el camino de esfuerzos por destruir la capacidad del terapeuta para el funcionamiento cognitivo.
El terapeuta debe diferenciar la incapacidad para escuchar, en el punto cumbre de las tormentas afectivas, del rechazo crónico a todo lo que el terapeuta dice como una expresión del “síndrome de arrogancia” descrito por Bion (1970). Como parte de este síndrome, una combinación de pseudoestupidez, curiosidad (relativa al terapeuta) y arrogancia refleja la dominación del odio primitivo en la transferencia junto con la incapacidad del paciente para tolerar la conciencia de este odio. Aquí, la actuación reemplaza totalmente a la conciencia subjetiva ordinaria de la experiencia afectiva. Existen aún otros pacientes cuyo rechazo crónico de lo que proviene del terapeuta es parte de resistencias narcisistas en la transferencia que necesitan resolverse con los enfoques interpretativos usuales de la intolerancia a una relación dependiente con el terapeuta (Kernberg, 1984).
Volviendo al problema de las tormentas afectivas, hay ocasiones en las que el terapeuta tiene que esperar a que amaine la intensidad de la tormenta afectiva antes de poder realizar un comentario interpretativo; en otras ocasiones, puede ser útil simplemente preguntar directamente si el paciente podría tolerar un comentario del terapeuta en ese momento. A mí a veces me resulta útil decirle al paciente que tengo algo en mente que dudo si exponer o no, porque no sé si el paciente podría reaccionar a ello con un enfado tan vehemente como para impedir la comprensión de lo que estoy intentando decir. Si el paciente me dice entonces, con ira, que no diga nada, puedo permanecer en silencio por el momento e interpretar sólo más adelante cuáles podrían ser las razones para la intolerancia del paciente a cualquier comunicación por mi parte.
Bajo tales circunstancias, el terapeuta debería asegurarse, antes de hablar, de si la intervención que pretende elabora la disposición a la contratransferencia como parte del material incluido en la intervención. Si el terapeuta se siente controlado por la contratransferencia, esto es una indicación de que espere y de que realice una elaboración interna antes de intervenir. También es extremadamente importante que el terapeuta se sienta seguro al hacer la intervención, puesto que tener miedo del paciente es un poderoso mensaje que no puede sino aumentar el miedo en el paciente; en tales ocasiones, la ira del paciente es una defensa contra el miedo a su propia agresión. La seguridad física, psicológica, profesional y legal es una precondición indispensable para trabajar con los pacientes con una gran regresión, y el terapeuta debe tomar las medidas necesarias para garantizar esa seguridad: esta es una precondición para la preocupación efectiva acerca de la seguridad del paciente.
Una complicación importante en la psicoterapia psicodinámica de los pacientes borderline es el peligro de “desbordamiento” de severas tormentas afectivas desde las sesiones a la vida del paciente externa a las sesiones. Por ejemplo, una paciente desarrolló un apego intensamente erótico hacia el terapeuta, sintiendo que si éste no abandonaba a su mujer y todos sus compromisos emocionales y se dedicaba exclusivamente a la paciente, su vida no merecería la pena. Esta intensa transferencia erótica contenía, como puede parecer obvio, elementos significativamente preedípicos, la reivindicación desesperada de un bebé por obtener la atención exclusiva de su madre. En la superficie, sin embargo, tomaba la forma de un “enamoramiento” que resultaba tan inquietante para la paciente que le comunicó a su marido su desesperación porque el terapeuta no correspondía a su amor. Esto, por supuesto, puso en peligro su matrimonio así como el tratamiento.
Bajo tales circunstancias, puede ser importante establecer límites a la conducta del paciente fuera de las sesiones o incluso intervenir directamente en la vida del paciente, con una clara comprensión de que esto supone un alejamiento importante de la neutralidad técnica, que requerirá su reincorporación interpretativa más adelante (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). Estas, afortunadamente, son complicaciones que rara vez se producen cuando se toma la precaución de mantener fronteras claras en el tratamiento. Si, no obstante, el terapeuta ignora o no interpreta sistemáticamente la actuación transferencial, es mucho más probable un “desbordamiento” importante en la vida externa del paciente. Por ejemplo, una paciente permanecía en la sala de espera del terapeuta, a menudo durante horas. Puesto que esta actuación transferencial no se encaró en las sesiones, la paciente terminó prácticamente durmiendo en la sala de espera durante todo el día, creando serias complicaciones tanto para ella como para la práctica del terapeuta.
Complicaciones concretas de las tormentas afectivas severas
Algunos pacientes aprenden a utilizar las tormentas afectivas para atemorizar a los miembros de su familia y al terapeuta, controlando finalmente a este último infundiéndole una temor evitativo de enfrentarse a cuestiones concretas. Algunos terapeutas inexpertos pueden sentirse paralizados por el miedo a perder al paciente y la opinión favorable de su supervisor si confrontan al paciente con la conducta intimidatoria. Los terapeutas de pacientes borderline complicados necesitan el apoyo de sus supervisores y de sus pares de modo que no sean juzgados negativamente si el paciente interrumpe el tratamiento, y que se les ayude a enfrentarse a esta situación evaluando las fantasías paranoides que estos pacientes pueden inducir en la mente del terapeuta.
Los pacientes “malcriados” por una vida exitosa en intimidar a los otros, pueden amenazar con dañar al terapeuta o a los objetos de su consulta, pueden declarar vehementemente la intención de terminar el tratamiento por el enfado del terapeuta, o pueden amenazar con entablar demandas. El terapeuta debe mantener los límites del tratamiento y estructurar así la situación de modo de ser capaz de mantener el control sin ser provocado de un modo “contraprovocador”, “amenazando” al paciente con una determinada acción a menos que el paciente “se comporte”. La situación se maneja mejor mediante una posición de calma que reclarifique las condiciones bajo las cuales puede mantenerse el tratamiento, tal vez con un comentario que indique que el paciente se entristecería si el tratamiento tuviera que interrumpirse por la oposición del terapeuta a mantener estas condiciones, seguido por la interpretación de las funciones inconscientes de la conducta del paciente.
El terapeuta puede sorprenderse por la medida en que ciertos patrones de conducta injuriosos constituyen una “segunda naturaleza” del paciente. Si el terapeuta siente que la relación terapéutica no se ha desarrollado lo suficiente como para realizar una exploración efectiva de esta conducta y pospone encararlo durante demasiado tiempo, puede dejar de esperar que el paciente se comporte de forma diferente. Los patrones de conducta crónicamente autodestructivos, como no acudir al trabajo, evitar la interacción con los otros significativos, o racionalizar un estilo de vida parasitario, vegetativo o aislado pueden ser tan egosintónicos que, cuando el terapeuta finalmente plantee cuestiones sobre ellos, el paciente puede reaccionar con una intensa indignación. La amenaza implícita de violencia o de abandonar el tratamiento cuando se cuestione su estilo de vida, o una reacción continua de rechazo a los esfuerzos del terapeuta por examinar esta cuestión, puede inducir en el terapeuta un estado interno de rendición pasiva.
Probablemente hay miles de pacientes borderline que se las han arreglado para llevar estilos de vida vacíos, obteniendo la incapacidad médica, dependiendo de miembros de la familia más afortunados o de un subsidio interminable, y terminando con una vida limitada a la obtención de placer mediante la comida, las drogas, el alcohol o simplemente durmiendo y viendo la televisión. A menudo estos pacientes resultan ser personas muy inteligentes, bien educadas, cuyas experiencias traumáticas tempranas y su severa patología de relaciones objetales en la adolescencia se sigue de una gradual extinción del empeño emocional en los encuentros íntimos, en la vida sexual, el trabajo y otros intereses. Cuando el comer se convierte en prácticamente su único placer en la vida, estos pacientes alcanzan la mediana edad mórbidamente obesos, abandonados físicamente, “mantenidos” por las prestaciones sociales. Entran en la psicoterapia psicoanalítica con la típica transferencia “insensibilizante” que reproduce su destrucción de las relaciones objetales en la vida cotidiana. El terapeuta se enfrenta a la disociación entre el contenido verbal y las manifestaciones no verbales en las sesiones, así como a la activación de la contratransferencia correspondiente anteriormente mencionada. Psicodinámicamente, la identificación inconsciente con un objeto sádico cuyo amor se asegura solamente mediante la sumisión autodestructiva del paciente a él, puede hacerse ahora manifiesta en ataques al terapeuta y al tratamiento, proyectando el paciente sobre el terapeuta un self demandante de manera poco realista. La identificación con una “madre muerta” descrita por Green puede ser un ejemplo especializado de este desarrollo.
En estos casos, la activación de tormentas afectivas primitivas en las sesiones puede ser la primera señal de vida psicológica en muchos años. Estos son casos extremadamente difíciles; los indicadores pronósticos de cambio incluyen, además de una inteligencia al menos normal, la ausencia de conducta antisocial y la posibilidad de reducir el beneficio secundario mediante una situación de trabajo activo que finalmente pueda proporcionar más gratificación que la obtenida de un sistema de apoyo social parasitario. Si el paciente ha sido capaz de mantener cierta apariencia de relaciones objetales, y una situación de trabajo estable o contrato profesional, el pronóstico es mucho mejor.
Algunos pacientes ponen a prueba los límites de la tolerancia del terapeuta de manera tal que es difícil de controlar sin que el terapeuta se sienta excesivamente punitivo. Los ejemplos de esto incluyen pacientes que se abandonan físicamente, huelen mal y convierten la sala de espera y el consultorio del terapeuta en lugares desagradables para los demás; pacientes cuya seducción erótica toma formas primitivas, como llegar sin ropa interior y exhibirse durante las sesiones de modo tan sutil que al terapeuta le preocupa si el paciente puede sentir la confrontación de esa conducta como un ataque o una seducción erótica; pacientes cuya conducta agresiva toma la forma de insultar crónicamente no sólo al terapeuta sino a todo el personal de la consulta, dando portazos que pueden causar daños y arrojando objetos en la consulta del terapeuta. Obviamente, estas no son conductas esperables en pacientes que estén realizando un tratamiento psicoanalítico estándar. Los terapeutas experimentados a menudo rechazan tratar a pacientes así. Los terapeutas más jóvenes, a su vez, pueden carecer de la experiencia para manejar de forma efectiva estas conductas extremas aunque a veces sutilmente ocultas.
A menos que el terapeuta informe explícitamente al paciente de lo que será tolerado y lo que no, puede ser imposible analizar la motivación del paciente para una conducta que incomoda al terapeuta. Cuando la conducta del paciente excede límites que no han sido claramente formulados, es útil que el terapeuta vaya directo a la cuestión al especificar la conducta inaceptable, sin ningún esfuerzo interpretativo al respecto. Puede que no sea posible ni necesario justificar, sobre la base de principios terapéuticos, el porqué exacto de que ciertas conductas necesiten ser limitadas. Por ejemplo, un paciente puede empezar a coger libros de las estanterías del terapeuta y a examinarlos sin haber pedido permiso. Esas ligeras pero exasperantes presunciones de intimidad y de tener derecho a algo no pueden ser encaradas en cuanto que restringirán la neutralidad técnica del terapeuta. Si el terapeuta vuelve a tales conductas en un momento posterior, cuando sus implicaciones transferenciales se hallen disponibles para el trabajo interpretativo y la neutralidad analítica sea así restaurada, estas situaciones pueden resolverse muy satisfactoriamente. Lo importante es que el terapeuta se sienta cómodo dentro de la estructura del tratamiento, y capaz de mantenerla a largo plazo sin sentirse excesivamente restringido.
Hay pacientes que expresan una tendencia inconsciente a quemar todos los puentes tras de ellos –y ante ellos- mediante una conducta sutil, discretamente distanciante en las sesiones. Puede tomar la forma de un rechazo reiterado a todo lo que provenga del terapeuta, o de una carencia crónica de preocupación por sí mismos que expresan faltando continuamente a sesiones, llegando tarde o declarando el deseo de finalizar el tratamiento como parte de rabietas de poca importancia. A largo plazo, el terapeuta puede verse tentado a estar de acuerdo con el paciente en que el tratamiento es inútil, y a sentirse aliviado por la perspectiva de dejar de intentarlo. Esto, en la superficie, no es una tormenta afectiva en el sentido ordinario; más bien es una erosión gradual de la implicación emocional del terapeuta y de su compromiso con el paciente que finalmente requiere sólo una actuación relativamente menor por parte del paciente para provocar al terapeuta a convenir terminar el tratamiento. El diagnóstico de esta situación en el transcurso de su desarrollo es equivalente a diagnosticar las distorsiones contratransferenciales crónicas que pueden tener lugar también con pacientes mucho menos enfermos, y sin las consecuencias importantes que tienen aquí. Es importante transformar un camino tan resbaladizo en una exploración activa. En tanto que la destructividad del paciente es la que está produciendo insidiosamente el deterioro de la relación terapéutica, una clarificación y confrontación activas de esa situación desenmascaran la violencia de los impulsos destructivos expresados inconscientemente por el paciente. Este “desenmascaramiento” puede chocarle inicialmente al terapeuta como una conducta violenta, provocando tal vez culpa, una reacción contratransferencial que requiere análisis.
Algunos de estos pacientes pueden provocar en el terapeuta la convicción emocional de que no son del todo reales, o del todo humanos, o que no se puede esperar de ellos unas respuestas normales de preocupación por sí mismos y por sus vidas. Finalmente, el terapeuta puede darse cuenta de que han empezado a erosionarse las esperanzas para el tratamiento. Estoy hablando de esperanza en el sentido de una convicción de que, si el paciente hiciera un esfuerzo real, podría lograr una situación mucho más satisfactoria que la actual de cuasi parálisis. La pérdida de esta esperanza es un problema contratransferencial serio, que complica y amenaza la psicoterapia de un modo básico.
Hay pacientes que parecen utilizar el paso del tiempo para destruirse a ellos mismos y al tratamiento discretamente. Perdiendo tiempo en las sesiones, niegan implícitamente el valor y la naturaleza transitoria de la propia vida. Una actitud general que puede resultarle útil al terapeuta es combinar una “paciencia” a largo plazo para trabajar con las mismas cuestiones una y otra vez, con un claro sentimiento de “impaciencia” en cada sesión, interpretando una y otra vez los esfuerzos del paciente por eliminar la significación de cada uno de los encuentros con el terapeuta. En esos casos, es un peligro importante ceder a la tentación de la conducta opuesta –es decir, una “paciencia” interminable (en realidad una mera pasividad) en cada una de las sesiones, mientras que se acumula una impaciencia crónica y dispone al terapeuta para un rechazo repentino, impaciente, del paciente, determinado por un estallido de contratransferencia negativa-.
Una tendencia de algunos pacientes a la explotación masoquista de la situación terapéutica puede estar increíblemente vinculada con el desarrollo de la perversión en la transferencia. Me refiero a los pacientes que usan el hecho de estar en un tratamiento psicoterapéutico como defensa contra la ansiedad causada por su deteriorada situación vital. Es como si, en tanto que están en terapia y pueden abordar la fantasía inconsciente de que ahora el terapeuta es el responsable de sus vidas, pudieran abandonar la angustia real o la depresión por la destructividad de su situación vital. Otros pacientes retan implícitamente al terapeuta a cambiar su situación vital con un sentimiento inconsciente, y a veces consciente, de triunfo frente a la incapacidad del terapeuta para cambiar sus circunstancias. La envidia inconsciente hacia el terapeuta, especialmente prominente en la patología narcisista severa, puede expresarse de este modo; tales pacientes pueden encargarse de que el tratamiento les haga daño eligiendo un terapeuta cuya ubicación requiere una hora de viaje intempestiva, o que cuesta demasiado caro o que no puede fijar sesiones que no interfieran con aspectos esenciales de su vida personal o su trabajo. La vinculación de esta complicación con el síndrome de perversidad consiste en el recrudecimiento implícito del amor, la preocupación y la dedicación implicada en el trabajo del terapeuta al servicio de la agresión dirigida al self y a los otros (Kernberg, 1992).
Existen pacientes que desarrollan tormentas afectivas crónicas en las sesiones como vivencia indirecta de conflictos que generalmente permanecen bajo control en su vida cotidiana. Aquí, el uso concreto del tratamiento como un “beneficio secundario” es la expresión de una tendencia general de algunos pacientes borderline a reemplazar la vida con la interacción del tratamiento. Este desarrollo se hace obvio durante un periodo de tiempo en el que, por una parte, las interpretaciones no parecen provocar ningún cambio en el material de las sesiones y, por otra, la retirada del paciente de todas las demás situaciones vitales, el vacío y la inmovilidad que se manifiestan fuera de las sesiones, expresa un claro contraste con lo que está sucediendo en el tratamiento. Este beneficio secundario necesita ser interpretado continuamente, y sus efectos destructivos en la vida del paciente, así como en el tratamiento, deben ser gradualmente clarificados e interpretados.
Los impulsos destructivos y autodestructivos de algunos pacientes son tan poderosos que el placer inconsciente de destruir el tratamiento eclipsa cualquier interés que estos pacientes puedan tener por mejorar su situación vital y su funcionamiento psicológico. Es como si el triunfo sobre los esfuerzos del terapeuta por ayudar fuera la única fuente inconsciente de placer que quedase en la vida del paciente. En ocasiones, establecer un límite de tiempo realista a un tratamiento en el que ha tenido lugar tal “recrudecimiento del amor al servicio de la agresión” puede constituir la última oportunidad para el paciente dentro de este marco de tratamiento. Esta situación puede considerarse un caso concreto del desarrollo de la perversidad dentro de la transferencia, y generalmente se presenta en pacientes con una patología narcisista severa, especialmente con el síndrome de narcisismo maligno (Kernberg, 1992).
Me he referido antes a los pacientes que, en lugar de tormentas afectivas o de una monotonía insensibilizante en las sesiones, presentan un despliegue afectivo crónico, agitado, traumatofílico, histriónico o caótico tanto en la transferencia como fuera del marco terapéutico. El diagnóstico de la relación objetal dominante a lo largo de todo ese caos aparente es esencial si uno pretende interpretar y modificar este patrón. En estos casos, uno debe evaluar cuidadosamente si tal patrón afectivo crónico enmascara un beneficio secundario no diagnosticado, como el debilitamiento destructivo de las relaciones íntimas o de situaciones laborales potencialmente satisfactorias.
Cuando las conductas antisociales complican aún más la situación, requieren una atención temprana, porque señalan más claramente los intentos destructivos dirigidos a las relaciones objetales del paciente. La irresponsabilidad en la gestión del dinero, o la erosión inconsciente, e incluso consciente, del sistema de ingresos que permite que se lleve a cabo el tratamiento, es una señal de alarma de que el tratamiento está siendo atacado. Puesto que tales conductas pueden estar estrechamente entretejidas en el caótico sistema vital del paciente, en un principio pueden ser negadas.
La interpretación de conductas que reducen el tiempo terapéutico activo debe tener preferencia sobre cualquier otra cosa. El paciente puede intentar seducir al terapeuta con una crisis vital que parezca extremadamente urgente, mientras que simultáneamente infrautiliza el espacio terapéutico y le niega por tanto al terapeuta el tiempo necesario para examinar la crisis. La explotación irresponsable de los familiares que sustentan el tratamiento del paciente es otra manifestación de perversidad, como lo es la actuación de la transferencia negativa desautorizando al terapeuta en su propia cara; aquí la neutralidad técnica del terapeuta y su respeto por el paciente son explotados para expresar una agresión desenfrenada y destruir la relación terapéutica.
Con mucha frecuencia se producen simultáneamente una actuación transferencial severa y la mención de una situación vital urgente, aparentemente no relacionadas. El terapeuta se enfrenta con un dilema aparentemente imposible: focalizar en la crisis vital anima al paciente a insistir triunfantemente en que los esfuerzos del terapeuta por comprender la crisis no ayudan en absoluto. Si el terapeuta focaliza en lo que está ocurriendo en la transferencia, el paciente se queja indignado de que el terapeuta está “narcisistamente” concentrado en la relación terapéutica al tiempo que abandona la urgente situación vital a la que se está enfrentando el paciente. Los pacientes que utilizan estas “tormentas afectivas de doble filo” se las arreglan con cierta frecuencia para crear situaciones extremadamente caóticas en el tratamiento, en las cuales el terapeuta puede sentirse desorientado.
Hay varios enfoques que pueden ayudar en tales condiciones. En primer lugar, uno debe decidir, en cada sesión, lo que parece más urgente. Si la crisis en la situación de la vida externa del paciente tiene realmente una peligrosa cualidad de urgencia, debería ser plenamente explorada teniendo en mente que el paciente puede socavar cualquier intento de colaboración el terapeuta. Si se produce esa “obstrucción”, uno debería volver a analizar la situación transferencial como un impedimento para ayudar al paciente a comprender lo que está sucediendo fuera de las sesiones. En algunos casos, especialmente si es una manifestación relativamente temprana de este patrón y el terapeuta no está todavía seguro de cómo manejarlo de un modo integrado, puede ser útil sugerir un incremento temporal en la frecuencia de las sesiones, para tener más tiempo para manejar la crisis emocional en la vida del paciente y sus implicaciones transferenciales. El riesgo, por supuesto, es animar inadvertidamente al paciente a utilizar las tormentas afectivas para obtener más tiempo del terapeuta. Esto eventualmente deberá ser explorado.
Para empezar, sin embargo, el tiempo adicional puede permitir al terapeuta ser más claramente consciente de la naturaleza defensiva de las tormentas afectivas de doble filo y transmitir esta conciencia al paciente. Gradualmente, se puede desarrollar un énfasis en el análisis de la transferencia para preparar al paciente a usar en las sesiones lo que le ofrece el tratamiento y a comprender lo que todavía no puede utilizar en su vida cotidiana. Dada la frecuencia estándar de dos sesiones por semana en nuestro proyecto de investigación, parece razonable para estos pacientes un incremento a tres sesiones por semana durante un periodo de tiempo limitado y se reduce sólo una vez que la situación está bajo control. Una agenda de tres sesiones semanales podría considerase útil durante un periodo amplio, pero un análisis cuidadoso puede revelar que acudir a las sesiones es adquirir el beneficio secundario de escapar de las tareas de la vida cotidiana. En nuestra experiencia, una frecuencia de dos sesiones semanales es lo mínimo en lo que puede llevarse a cabo una psicoterapia focalizada en la transferencia. Tres sesiones semanales pueden ser óptimas en muchos casos, pero cuatro sesiones no aumentan, según nuestra experiencia, la progresión del tratamiento. En realidad, para estos pacientes con regresión severa, cuatro sesiones semanales o más, tienden a incrementar el beneficio secundario de que “el tratamiento reemplace a la vida”.
Los pacientes con medios financieros ilimitados constituyen un problema especial en el sentido de que la ausencia de la necesidad normal de poner en la balanza los costes y los beneficios disminuye la motivación del paciente y del terapeuta para examinar el significado de un incremento gradual en la frecuencia de las sesiones. Paciente y terapeuta pueden considerar las sesiones adicionales como indispensables, puesto que cualquier discusión de restaurar la frecuencia original general una intensa ansiedad en el paciente. Sin embargo, un análisis cuidadoso del material suele poner en evidencia que la fuerza motriz que rige el aumento del número de sesiones revela una destrucción inconsciente de lo que el paciente está recibiendo del terapeuta. El análisis de esta destrucción inconsciente puede posibilitar volver a una agenda más razonable, que evite que el tratamiento reemplace a la vida.
Un caso clínico
La paciente era una mujer de veintiocho años con una organización borderline de la personalidad y personalidad narcisista, funcionando en un nivel borderline manifiesto. Sus principales dificultades eran una conducta suicida crónica, la incapacidad para mantener una situación laboral a pesar de poseer dos maestrías en ciencias biológicas, y la carencia de relaciones sexuales o amorosas estables gratificantes. Sus caóticas relaciones con los hombres evolucionaban a interacciones severamente sadomasoquistas, con la ruptura final de la relación. Había ido de un trabajo subordinado a otro y había experimentado varias tormentas afectivas y peleas crónicas con otros miembros de la familia, que la habían llevado a tal aislamiento de ellos que en un momento dado se convirtió casi en una “persona de la calle”.
Las sesiones con ella estaban marcadas por intensas tormentas afectivas, el rechazo de la paciente a prácticamente todo lo que yo decía y la distorsión de mis afirmaciones para convertirlas en ataques hacia ella. Había expresado quejas interminables acerca de mi frialdad, mi indiferencia, lo invasivo y cruel que era, y había ofrecido descripciones interminables de lo cálidas, amistosas, comprensivas y animosas espiritualmente que habían sido las terapias previas en las que había estado. Fue ella, por supuesto, la que me hizo saber que la mayoría de estas terapias previas habían sido de breve duración, excepto con un psicoterapeuta que prácticamente la adoptó y eliminó las fronteras entre la terapia y la amistad personal. Había estado en tratamiento conmigo durante dos años seguidos, el tiempo más largo que había permanecido en una situación de tratamiento, y en el contexto de este tratamiento había sido capaz de encontrar y mantener un trabajo adecuado a su formación y experiencia, por primera vez en su vida. Los intentos de suicidio habían cesado, sus relaciones caóticas e impulsivas con los hombres habían disminuido, y la relación con su familia se había hecho menos tormentosa, aunque no es exagerado decir que “el infierno se desataba” en la mayoría de las sesiones conmigo.
Para resumir las dinámicas excepcionales de su caso, su madre era una persona alcohólica crónica que finalmente desarrolló un síndrome orgánico cerebral como consecuencia de esta dependencia. Durante la última parte de la infancia de la paciente y su adolescencia, la madre permaneció en cama, semicomatosa. El padre, un respetado profesor universitario, intentó “disciplinar” a la paciente, su hija más pequeña, quien al contrario que sus hermanas mayores se convirtió en una fuente de preocupación debido a su grave trastorno conductual desde el principio de la adolescencia. Intentó interferir en la caótica vida sexual de la paciente, y ella lo sintió como intrusivo y celoso de sus relaciones con otros hombres.
En la transferencia, desde el principio, alternaba entre momentos de conducta violenta y de protesta, con una altiva grandiosidad y “pseudoestupidez” que parecían reflejar fielmente la descripción de Bion del síndrome de arrogancia. En otros momentos, prevalecía una conducta apagada, de queja, aunque sutilmente seductora eróticamente. En esta fase, se presentaba con la mínima ropa aceptable y desarrollaba una conducta claramente exhibicionista. Las primeras interpretaciones habían focalizado en su miedo a que sólo un padre cuidador pudiera protegerla de la vacía indiferencia de la relación con su madre, pero que ese padre preocupado terminase siempre volviéndose sexualmente seductor y aprovechándose de ella. Esta paciente no había referido ninguna historia de abuso sexual, y no era difícil interpretar su miedo a que cualquier preocupación mía por ella pareciera un aprovechamiento sexual, como una proyección sobre mí de sus propios deseos de seducir a su padre, la única alternativa a la discapacidad catastrófica de la madre.
En términos sencillos, yo era percibido como intrusivo, invasivo y tal vez sexualmente seductor, o como frío, indiferente y letárgico. En los últimos meses, esta conducta cambió a ataques de ira más poderosos. Me acusaba violentamente de no escucharla, de distorsionar lo que decía, de aprisionarla en este tratamiento. Parecía totalmente impermeable a todas mis interpretaciones. Intentaba arrojarme objetos y se las arreglaba para causar daños en objetos del consultorio. En algunas ocasiones, tuve que advertirle enérgicamente que cualquier otro daño en un objeto del consultorio o cualquier ataque físico hacia mí supondría el final inmediato de la sesión. Sabía exactamente cuáles eran sus límites, y a menudo se ponía frente a mí agitando las manos y gritándome.
La sesión presente comenzó exactamente con ese desarrollo de ira intensa y de gritos. Yo le señalé que había terminado la última sesión hablándome calmadamente acerca de un problema en el trabajo, y que había dado indicaciones de que mi ayuda para organizar su reacción emocional a un subordinado la había ayudado a decidir cómo manejar la situación. A causa de eso, continué, yo me preguntaba si ahora ella tenía que crear una “escena” y estaba intentando provocar mi enfado a causa de su propia experiencia de odio y violencia como una expresión de profunda culpa por las implicaciones de tener momentos de una buena relación conmigo. Con este comentario mío, la paciente se puso mucho peor; me acusó incluso de una total ignorancia y distorsión y de no recordar lo que había sucedido en la última sesión, y de focalizar sólo en su relación conmigo, en lugar de hacerlo en otros terribles problemas que tenía que enfrentar cada día en el trabajo.
Mi siguiente comentario fue que se estaba sintiendo mucho peor después de que yo hubiera señalado que mantenía una situación de lucha porque no podía soportar el recuerdo de los buenos momentos en su trabajo conmigo. Me preguntaba si ahora ella sentía que yo estaba intentando que se sintiera culpable por tratarme de este modo tras la buena relación que habíamos tenido en la siguiente sesión. La paciente me interrumpió varias veces y, repitiendo supuestamente lo que yo había dicho, distorsionaba completamente mis palabras.
En ese momento, me impacienté. En un tono elevado le dije que estaba diciendo verdaderas tonterías, y que lo sabía perfectamente bien. Ilustré punto por punto cómo había distorsionado todo lo que yo había dicho, interrumpiéndola en voz tan alta como ella me interrumpía cuando yo intentaba decir esto. Retrospectivamente, esta actuación de mi contratransferencia estuvo probablemente motivada sólo en parte por sus ataques de rabia, a los cuales ya me había adaptado, y reflejaba en parte una impaciencia e irritabilidad mías que tenían que ver con problemas administrativos que habían surgido ese día en concreto. En cualquier caso, pensé, tan pronto como terminé de hablar, que había puesto en acto el objeto odioso y persecutorio que ella había proyectado inconscientemente sobre mí. Había reaccionado como la víctima de un objeto sádico, abrumador, invasor y odioso, convirtiéndome a mi vez en ese objeto, intentando reproyectar sobre ella el papel de víctima.
Mientras estaba pensando esto, la paciente, para mi sorpresa, respondió con una voz totalmente natural, y de un modo amable, que yo no podía tolerar sus tormentas afectivas: ¿el tratamiento no estaba diseñado para permitirle expresarse libremente en las sesiones? Tras un momento, recuperándome de mi shock, dije: “Estoy impresionado por el hecho de que Vd. pueda hablarme de un modo normal si yo le hablo en voz tan alta y tan áspera como Vd. me habló antes. Me pregunto si esto es una confirmación de que Vd. no puede tolerar que yo le hable de un modo calmado, reflexivo, como si hablase con una mujer adulta y racional”. “O tal vez”, continué, “sólo cuando le chillo Vd. cree realmente que me preocupo. Cuando intento ayudarla calmadamente a comprender lo que está pasando, Vd. lo siente como indiferencia o falsedad”. Ahora la paciente permaneció en silencio y, tras unos pocos minutos, comenzó a llorar. Luego dijo que yo no sabía cuándo estaba sufriendo. Me pregunté si tal vez el único modo en el que se sentía capaz de hacerme saber cuánto estaba sufriendo era intentar provocarme con una conducta odiosa, de modo que yo pudiera experimentar el sentimiento de impotencia y parálisis que ella había dicho en varias ocasiones que experimentaba en el trabajo. Poco después de este intercambio, terminó la sesión.
Uno puede interpretar esta situación como el efecto de la identificación proyectiva de un objeto primitivo, persecutorio, dominado por el odio, y la actuación parcial en la contratransferencia de este objeto proyectado por el proceso de contraidentificación proyectiva. En otras palabras, se había representado la relación entre un objeto sádico y su víctima, posiblemente una capa muy primitiva de experiencia que refleja el odio profundamente disociado de una madre no disponible, o la relación con una madre “drogada” que sólo podía ser estimulada por la violencia. Pero la inversión de esta relación, que hubiera sido de esperar como consecuencia de mi actuación contratransferencial, no se produjo; por el contrario, la paciente fue capaz de registrar, por primera vez en esta sesión, mi comunicación hacia ella. Esta viñeta clínica ilustra la complejidad, los retos y los riesgos implicados en el diagnóstico y el manejo de las tormentas afectivas.
Al final, en los tratamientos exitosos, los afectos se traducen en una relación entre las relaciones objetales y del self. El resultado de la interpretación integradora de las transferencias primitivas es una resolución de la difusión de la identidad y la integración del mundo interno de los objetos. El objetivo global de retransformar la somatización y la actuación en una experiencia emocional plena coincidirá con lo que en términos kleinianos es la posición depresiva, y en términos de la psicología del yo tradicional es la consolidación de la identidad del yo. En términos de Fonagy, los pacientes logran la capacidad de mentalización y autorreflexión y, en términos de Green, la capacidad de funcionamiento preconsciente con la fantasía, los sueños diurnos y el sueño, y la plena capacidad para la representación simbólica. En el proceso, esperamos que los casos capaces de beneficiarse de este tratamiento sean capaces de reanudar una vida amorosa, una intimidad y amistad, una creatividad y eficiencia en el trabajo satisfactorias, y que encuentren sus propios medios de satisfacción y creatividad en otras áreas de su vida.
(*) - Analista docente y supervisor, Centro para la Formación y la Investigación Psicoanalítica de la Universidad de Columbia; Director del Instituto para Trastornos de la Personalidad, Hospital Presbiteriano de Nueva York, División Westchester; Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina Joan y Sanford I. Weill, Universidad Cornell.
Este informe de investigación clínica fue apoyado por una subvención de la Fundación para la Investigación del Trastorno Borderline de la Personalidad y se presentó en el symposium “El afecto y el diván”, patrocinado por las cinco sociedades de Nueva York pertenecientes la Asociación Psicoanalítica Internacional en el Hospital Mount Sinai, Nueva York, 24 de Marzo de 2001. Remitido para publicación el 16 de Septiembre de 2001.
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