1. El problema de la definición de la Psicoterapia




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3.Método terapéutico

     Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas?mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Kanfer y Saslow,1967).

     El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y guia el proceso de selección de las técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.

     Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapeutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva deñ analisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:

1º.Técnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de Desensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación.

2ºTécnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo),asi como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..).

3ºTécnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correectora. Tambien se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad.

4ºTécnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinación con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los autorregistros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los acontecimientos,su interpretación?valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos?conductuales o conductistas cognitivos.

     Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov,Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..).

     Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y métodos suelen ser diversos,por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales.

Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Miró,1993).:

(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos

D.MODELOS SISTEMICOS

1.Reseña histórica

     El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la terapia familiar. En la decada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientación psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemática(en la misma linea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto?juveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados.

     La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.

     La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueños emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llevó a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y Whitaker.

     En la misma decada en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la postre,está en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,Cecchin y Prata).

     En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.

     En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistemico?comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta decada son:

-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para menejar determinadas situaciones suponen los autenticos problemas;y por consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales.

-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro,y la coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.

-La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones paradojicas.

     Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos epistemológicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado,de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema (Cecchin,1987; Anderson,1988; Procter,1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988).

     Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).


2.Conceptos fundamentales

     El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la famila es mas que la mera unión de sus componentes(el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia funcionando en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio.

     Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación.
- La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la Triangulación,que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo).

- La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación familiar,que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.

- La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior),la escalada simétrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación, p.e pautas de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se complementan(p.e padre negligente y niño desobediente,padres autoritarios y rigidos y niño sumiso, etc).

- La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus mienbros y de impedir la evolución del sistema.

3.Método terapeutico

     Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas.

     En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema?solución intentada (p.e Watzlawick) y quienes son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y el grado en que la familia está desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y elemento "comprometido").

     La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos,entre los que destacan:

- La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias,de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio.

- El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio.

- Intervención paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la prescripción del sintoma.

- Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales.

- Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias.

- Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.

- Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuo asi,como reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción de Y..?").

     Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..).

Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Miró,1993).:

(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
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