1. El problema de la definición de la Psicoterapia




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6.4. Psicoterapia conductual : Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987).

     La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado análisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento.Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las técnicas terapeúticas; pero ha prestado poca atención a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapeútica. Ha estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de sintomatologias específicas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas complejos.

     La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicción conductista radical de Skinner. Su denominación de "analítica funcional" apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más molares de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relación terapeútica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación terapéutica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión ocurren problemas importantes.

     Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales ( "terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a veces anticientíficos.

     Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional.

     La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados problemas (p.e trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podria decir, siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia.

     Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relación terapeútica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un enfasis a las técnicas de inrervención, donde la propia relación era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación terapeútica como via de cambio .En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación terapeútica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenencen al ambito de las relacion clínica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relaciín terapeútica, el papel de las funciones del lenguaje, etc...habilidades que implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapeútica (grado de colaboración, reactancia,etc).

     Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso.

     Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el término radical hace alusión a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como erróneamente se entiende).

     La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1) La noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".

A-Conductas clínicas relevantes (CCRs):

     La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesión .
1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta en la sesión.

2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.

3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.

B-La identificación de las CCRs :

     Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema :
1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que nada, una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo "causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a la sesión (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como "mandos disfrazados" , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinámica "alusiones a la transferencia") .Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estimulos suplementários". Dicho de manera mas directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace referenia a la "represión" y los "mecanismos de defensa").

2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).; está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo, sensación de vulnerabiluad y exposición, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos sistemicos como psicodinámicos).

C-Reglas para una actuación terapéutica relevante :

Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.

1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeuta está también atento a las posibles mejorias terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemáticas/de mejoria presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión.

2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algun aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc.

3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptación ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (p.e la repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Autoobservación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones.
Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas".

4º-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico.

5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas relevantes : Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión, como se siente el paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió despues de la última sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metáforas" . Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") .

     La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones terapéuticas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relación interpesonal ; con el psicoanálisis la importancia capital de la transferencia (aunque aquí entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la psicoterapia breve psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como manifestación del problema interpersonal. Está en la linea del conductismo radical de Skinner y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales . Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la línea de los planteamentos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinandolas desde este paradigma.

     Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.
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