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Instrucciones para completar

el Formulario de Autorización estándar

Para completar el formulario, diríjase a la página 4 de 5


Bajo la Regla de privacidad de HIPAA, una persona puede autorizar la divulgación de su información protegida de salud (Protected Health Information, PHI) a una persona o entidad específica. Siga las instrucciones a continuación para completar el Formulario de Autorización estándar de Blue Cross Blue Shield of Illinois (BCBSIL) para Usar o divulgar la información de salud protegida (PHI). Si necesita ayuda para completar el formulario de autorización, llame al número de Servicio al cliente que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro.
Recuerde:

  • Un formulario de autorización se puede usar para varios y/o múltiples proveedores o servicios.

  • Los formularios de autorización se pueden completar reclamo por reclamo, procedimiento por procedimiento o para los servicios dentro de marcos de tiempo que se especifican.

  • El uso del formulario de autorización por parte de la persona siempre es voluntario.




  1. Individuo (nombre e información de la persona cuya información protegida de salud se divulga):

Jane Doe 05-10-1962

group 176group 174Nombre Fecha de nacimiento

123456 XOP123456789 123-45-6789

group 172group 170group 168N.° de grupo N.° de identificación/suscriptor Número de Seguro Social

123 Main Street Anytown IL 12345

group 166group 164group 162group 160Dirección Ciudad Estado Código postal

312-555-1212

group 158Código de área y número de teléfono
Toda la información de la Sección I pertenece a la persona para quién se solicita esta la autorización. La persona puede ser el suscriptor, su cónyuge, un dependiente o cualquier otra persona cubierta o que esté solicitando cobertura bajo la membresía del suscriptor. Todos los campos de esta sección son obligatorios. En este ejemplo, Jane Doe es la persona para quién se solicita la autorización.


  1. Autorización y propósito:

Solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of Illinois que divulgue mi información protegida de salud como se describe a continuación. Entiendo que si la persona/organización autorizada para recibir y usar la información no es un plan de salud o un proveedor de atención médica, es posible que la información divulgada no esté protegida por las regulaciones federales de privacidad.

Suzy Smith




Hija




Ayuda con la atención médica

Personas/organizaciones autorizadas para recibir su información

456 Mill Road




Relación

Happytown




Propósito

IL





45678

Dirección




Ciudad




Estado

Código postal


La Sección II identifica a la persona/entidad que recibirá la PHI sobre la persona identificada en la Sección I. Una persona podría autorizar la divulgación de su PHI a un amigo cercano, un corredor, un abogado o a un miembro específico del personal de beneficios de su empleador. La persona también puede autorizar la divulgación a una organización. Incluya la información que identifica los puestos de trabajo de la organización para recibir la PHI (por ejemplo, Representantes de beneficios, Departamento de Recursos Humanos, Agencia de seguros XYZ, etc.). En este ejemplo, Jane Doe ha identificado a su hija, Suzy Smith, como la persona que está autorizada para recibir su información.





  1. Descripción específica de la información que se usará o divulgará (complete las Partes A y B en esta Sección)

Esta autorización NO PUEDE usarse para divulgar las notas de psicoterapia.
La Sección III ayudará a determinar qué PHI le permite recibir la persona identificada en la Sección I a la persona/entidad receptora identificada en la Sección II. Esta sección tiene dos partes, ambas se deben completar.


    1. Divulgación de la información confidencial y protegida de salud según la ley estatal


Debe seleccionar “sí” o “no” si autoriza divulgar la información médica, los resultados de las pruebas, los registros o comunicaciones específicos de (nota: “sí” significa que esta información se incluye en las categorías que designe en la Parte B a continuación):


      • virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida/VIH;

      • Enfermedades de transmisión sexual o "contagiosas" (incluye hepatitis, así como enfermedades venéreas);

      • abuso de sustancias, drogas o alcohol;

      • discapacidades de salud mental o del desarrollo (incluyendo retraso mental o incapacidades similares; por ejemplo, aquellas que se atribuyen a una parálisis cerebral, autismo o disfunciones neurológicas) y

      • pruebas genéticas.


No




La Sección III A. pregunta si la persona que autoriza, identificada en la Sección I, desea que la persona/entidad receptora identificada en la Sección II reciba Información protegida de salud Confidencial (Sensitive Protected Health Information, SPHI). SPHI es cierto tipo de información de salud para la que las leyes de varios estados requieren protecciones adicionales. Debe elegir “” o “No”. En este ejemplo, Jane ha aceptado permitir que Suzy reciba su SPHI.
Fechas de servicios

    1. Divulgación de la información protegida de salud (seleccione uno o más) Desde: Hasta:




 Información de beneficios del plan de salud:

Incluye información contenida en su folleto de beneficios (es decir, copagos, coaseguro, elegibilidad y otra información sobre beneficios).

























 Información sobre
reclamos:

Incluye información relacionada con el pago de sus reclamos por servicios que ha recibido, incluyendo la información pertinente que se encuentra en un formulario de reclamos (es decir, monto facturado, group 188descripciones del procedimiento general, pago del reclamo o motivos de la denegación, etc.).

6-12-10




4-30-12
















 Información de determinación de servicio:

group 192Incluye cualquier información relacionada con las decisiones sobre los servicios previos, simultáneos y posteriores.

























 Información sobre primas:

group 198Incluye información relacionada con los ciclos de facturación, cambios de letras bancarias, etc.

























 Servicios de (proveedor):

Nombre del proveedor:

(Incluye información relacionada con los servicios prestados por un proveedor específico).































 Otros:

(Especifique otra información que no se indique en alguna de las categorías).






































La Sección III B. solicita los tipos específicos de información que la persona identificada en la Sección I autoriza a BCBSIL a divulgar a la persona/entidad identificada en la Sección II. En este ejemplo, Jane autoriza a BCBSIL para que proporcione a su hija la información de reclamos por el período especificado. “Fechas de servicios” significa la divulgación de información para los servicios de atención médica que la persona recibió durante un período específico. Por ejemplo, en este caso, Jane Doe autoriza a BCBSIL para que divulgue información de reclamos para los servicios de atención médica proporcionados durante el período del 12 de junio de 2005 al 30 de abril de 2008.

  1. Vencimiento y revocación:


Vencimiento: esta autorización vencerá el (debe elegir una opción):
 Un año a partir de la fecha en que se firma  Otro (ingrese la fecha o el evento):
Derecho a revocar: entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento por medio de un aviso por escrito a la dirección que se indica en la parte inferior de este formulario. Entiendo que la revocación de esta autorización no afectará ninguna acción que la entidad nombrada anteriormente haya tomado con base en esta autorización, antes de que la entidad nombrada anteriormente haya recibido mi aviso de revocación por escrito.
La Sección IV solicita la fecha de “vencimiento” y una declaración relacionada con el derecho a revocar de la persona. Todas las autorizaciones válidas deben incluir una fecha de vencimiento específica o un evento de vencimiento (por ejemplo, “fecha de finalización de la hospitalización”, “fecha en que termina la rehabilitación”, etc.). En este ejemplo, la autorización seguirá siendo válida por un período de un año a partir de la fecha de la firma o hasta que Jane revoque la autorización.


  1. Firma (este documento lo debe firmar la persona, el padre de un menor o el representante personal de la persona):


Entiendo que esta autorización es voluntaria y que el plan de salud no puede condicionar mi elegibilidad para los beneficios, el tratamiento, la inscripción o el pago de los reclamos al firmar esta autorización. Entiendo que si firmo en nombre de un menor, esta autorización vencerá en el momento en el que el niño cumpla 18 años, a menos que haya prueba de la tutela legal.


group 102Jane Doe

9-01-13

group 95Firma Fecha: mes/día/año
Si firma como apoderado, tutor legal, ejecutor o administrador, complete lo siguiente y adjunte una copia de los documentos legales. NO tiene que adjuntar copias de estos documentos si ya están en el archivo con Blue Cross and Blue Shield of Illinois:


Nombre del representante personal




Relación con la persona





















Dirección del representante personal




Ciudad




Estado




Código postal















Código de área y número de teléfono del representante personal














La Sección V requiere la firma y la fecha. Para que tenga validez, el formulario de autorización lo debe firmar la persona identificada en la Sección I o el representante personal de la persona identificada en la Sección V. Si la persona es un menor dependiente, menor de 18 años, un padre o tutor pueden firmar el formulario de autorización. Un representante personal ha recibido la autoridad legal para representar a la persona. En este caso, debido a que Jane completa el formulario, no es necesario que un representante personal firme. Si el representante personal de Jane firmara esta autorización en su nombre, el representante personal deberá llenar la parte inferior de la Sección V y enviar la documentación apropiada con el formulario de autorización (si aún no está en el archivo de BCBSIL).

ANTES DE ENVIAR ESTE DOCUMENTO
DEBE GUARDAR UNA COPIA PARA SUS REGISTROS


YA SEA:


  1. AL OBTENER UNA FOTOCOPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN FIRMADA; O BIEN,

  2. AL COMPLETAR Y FIRMAR EL DUPLICADO DEL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN QUE RECIBIÓ O IMPRIMIÓ


La parte final del formulario contiene algunas instrucciones que se deben seguir antes de enviar el formulario por correo a BCBSIL. Se aconseja a los miembros que conserven una copia firmada para sus registro.








Formulario de Autorización estándar para usar o divulgar

Información protegida de salud (PHI)


I. Individuo (nombre e información de la persona cuya información protegida de salud se divulga):




     




     







Nombre













Fecha de nacimiento







     




     










     







N.° de grupo




N.° de identificación/suscriptor










Número de seguro social







     




     




     




     






Dirección





Ciudad




Estado




Código postal







     

























Código de área y número de teléfono

















II. Autorización y propósito:




Solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of Illinois para que divulgue mi información protegida de salud como se describe a continuación. Entiendo que si la persona/organización autorizada para recibir y usar la información no es un plan de salud ni un proveedor de atención médica, es posible que la información divulgada no esté protegida por las regulaciones federales de privacidad.








     




     




     






Personas/organizaciones autorizadas para recibir su información





Relación




Propósito







     




     




     




     






Dirección





Ciudad




Estado




Código postal





III. Descripción específica de la información que se usará o se divulgará (complete las Partes A y B en esta sección)

Esta autorización NO PUEDE usarse para divulgar las notas de psicoterapia.


A.

Divulgación de la información confidencial y protegida de salud según la ley estatal
Debe seleccionar “sí” o “no” si autoriza divulgar la información médica, los resultados de las pruebas, los registros o comunicaciones específicos de (nota: “sí” significa que esta información se incluye en las categorías que designe en la Parte B a continuación):




  • virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o VIH/síndrome de inmunodeficiencia adquirida;

  • enfermedades de transmisión sexual o “contagiosas” (incluye hepatitis, así como enfermedades venéreas);

  • abuso de sustancias, drogas o alcohol;

  • discapacidades de salud mental o del desarrollo (incluyendo retraso mental o incapacidades similares; por ejemplo, aquellas que se atribuyen a una parálisis cerebral, autismo o disfunciones neurológicas) y

  • pruebas genéticas.

























No















Fechas de servicios

B.

Divulgación de la información protegida de salud (seleccione uno o más)




Desde: Hasta:












Información de beneficios del plan de salud:

Incluye la información contenida en su folleto de beneficios (es decir, copagos, coaseguro, elegibilidad y otra información sobre beneficios).




     




     


















Información sobre reclamos:

Incluye la información relacionada con el pago de sus reclamos por servicios que ha recibido, incluyendo la información pertinente que se encuentra en un formulario de reclamos (es decir, monto facturado, descripciones del procedimiento general, pago del reclamo o motivos de la denegación, etc.).




     




     










































Información de

determinación de servicio:

Incluye cualquier información relacionada con las decisiones sobre los servicios previos, simultáneos y posteriores.




     




     







































Información sobre primas:

Incluye información relacionada con los ciclos de facturación, cambios en letras bancarias, etc.




     




     
























Servicios de (proveedor):

Nombre del proveedor:

     




     




     




(Incluye información relacionada con los servicios prestados por un proveedor específico).















Otros:

     



















(Especifique otra información que no se indique en alguna de las categorías).















IV. Vencimiento y revocación:







Vencimiento: esta autorización vencerá (debe elegir una opción):












Un año a partir de la fecha en que se firma



Otra (ingrese la fecha o el evento):

     























Derecho a revocar: entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento por medio de un aviso por escrito a la dirección que se indica en la parte inferior de este formulario. Entiendo que la revocación de esta autorización no afectará ninguna acción que la entidad nombrada anteriormente haya tomado con base en esta autorización, antes de que la entidad nombrada anteriormente haya recibido mi aviso de revocación por escrito.

V. Firma (este documento lo debe firmar la persona, el padre de un menor o el representante personal de la persona):

Entiendo que esta autorización es voluntaria y que el plan de salud no puede condicionar mi elegibilidad para los beneficios, el tratamiento, la inscripción ni el pago de los reclamos al firmar esta autorización. Entiendo que si firmo en nombre de un menor, esta autorización vencerá en el momento en el que el niño cumpla 18 años, a menos que haya prueba de la tutela legal.

____________________________________________________________ _______________________

Firma Fecha: mes/día/año
Si firma como apoderado, tutor legal, ejecutor o administrador, complete lo siguiente y adjunte una copia de los documentos legales. NO tiene que adjuntar copias de estos documentos si ya están en el archivo de Blue Cross and Blue Shield of Illinois:




     




     







Nombre del representante personal







Relación con la persona







     




     




     




     






Dirección del representante personal





Ciudad




Estado




Código postal







     

























Código de área y número de teléfono del representante personal


















ANTES DE ENVIAR ESTE DOCUMENTO DEBE CONSERVAR UNA COPIA PARA SUS REGISTROS, YA SEA:


  1. AL OBTENER UNA FOTOCOPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN FIRMADA; O BIEN,

  2. AL COMPLETAR Y FIRMAR EL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DUPLICADO QUE RECIBIÓ O IMPRIMIÓ



Envíe por correo la autorización completa firmada a:

Blue Cross and Blue Shield of Illinois

P.O. Box 805107

Chicago, IL 60680-4112


Si necesita ayuda para completar el formulario, comuníquese al número de Servicio al cliente que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro.


Rev. 9/1/13 – Oficina privacidad de HCSC

Página de


Formulario de Autorización estándar-IL

Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal,

un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

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