Usted accepta sangre si se requiere para tratamiento de emergencia del hospital ? Si () no ()




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fecha de publicación26.10.2016
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Dignity Women’s Center
Steven G. Pilkington, MD, PLLC
Board Certified Obstetrician & Gynecologist

Informatiom Paciente:
Apellido Del Paciente: ______________________________Nombre :____________________________
Dirección: _______________________ Ciudad: _____________ Estado : ______ Código Postal: ______
Fecha de Nacimiento : ____- ____- ____ Edad: ____ Los pacientes de Seguro Social: _______________
Hm Teléfono: _________________ Celular: ______________ Teléfono del Trabajo : _______________
Estado civil: _____________ Raza : ________Raza: ________________ Idioma: ___________________
Contacto de emergencia: _________________Relación: ____________ Teléfono: __________________
Seguro Primario : ______________ Número de Identificación: ______________ Grupo: _____________
Nombre del titular de la póliza: ________ Seguro Social: ___________ Fecha de nacimiento : _________
Seguro Secundario : _______________ Número de Identificación: _____________ Grupo: ___________
Nombre del titular de la póliza : _______ Seguro Social: _________ Fecha de nacimiento : ___________
Responsable de Bill: ____________________________ Teléfono: _______________________________
Relación con el asegurado : ___ Auto ___ Esposo ___ Niño ___ Otro: ( por favor describa ) ___________
Dirección: ___________________ Ciudad: ______________ Estado : ______ Código Postal: _________
Farmacia Preferida : ________________ Dirección: ________________ Teléfono #: _______________
¿Cómo se enteró de nosotros? ___________________________________________________________

USTED ACCEPTA SANGRE SI SE REQUIERE PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL ? SI () NO ()
INITIALS____ (Si su respuesta es " NO" , por favor notifique a la recepcionista inmediatamente. ) Siendo su médico , debo practicar la medicina de la manera que yo siento que es más beneficioso y seguro para mis pacientes. Por lo tanto , no puedo aceptar a un paciente que no aceptan sangre para la atención de emergencia necesaria .
Le informamos de que Dr. Pilkington reccomenda métodos naturales de planificación familiar ( ÉL NO PRESCRBE MÉTODOS ARTIFICIALES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR ) . DR . PILKINGTON NO REALIZAR ABORTOS . DR . PILKIGNTON NO REALIZAR TUBAL ligaduras .

El pago por el servicio se debe en el momento del servicio , lo que incluye todos los copagos PPO / HMO requeridos por el contrato del miembro. Pacientes PPO / HMO serán facturados por los saldos "Paciente Compartir " no recogidos después del pago del seguro. Habrá un cargo de $ 30.00 por cheques devueltos y estos controles estarán representadas por vía electrónica a su cuenta. Entiendo y estoy de acuerdo en que a pesar de mi condición de seguro , soy el responsable último el saldo de mi cuenta por servicios profesionales prestados . He leído toda la información en este formulario y he completado las respuestas anteriores . No tengo más preguntas acerca de estos temas y estoy solicitando ayuda médica y tratamiento por el Dr. Pilkington . Certifico que esta información es verdadera y correcta. Le notificaré de cualquier cambio en la información anterior.

Firma: ________________________________ Fecha: _______________

Entiendo y acepto que mi firma a continuación proporciona la asignación directa de mis beneficios de la póliza de seguro para el médico para el pago de los cargos totales por servicios profesionales prestados. También autorizo ​​la divulgación de cualquier información pertinente a mi caso a ninguna compañía de seguros o ajustador involucrado en mi cuenta.

Firma: ________________________________ Fecha: _______________

Dignity Women’s Center
Steven G. Pilkington, MD,PLLC
Board Certified Obstetrician & Gynecologist

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO

Yo, _________________________________ , petición Steven G. Pilkington , MD para proporcionar tratamiento para mí . Esto incluye, pero no limitado a: el examen físico que incluye la prueba de Papanicolaou y / o cultivos vaginales ( para enfermedades de transmisión sexual) , la inyección de medicamentos o vacunas , procedimientos de la oficina , y la punción venosa asociada a los exámenes de laboratorio solicitados.


Nombre del paciente: _____________________________________
Firma del Paciente: __________________________________
Fecha de nacimiento: _________________ Fecha: _______________


--------------------------------


CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE UN MENOR

Yo, ___________________________ , petición Steven G. Pilkington , MD para proporcionar tratamiento para el menor se enumeran a continuación , a quien estoy legalmente autorizado para solicitar asistencia médica para . Esto incluye, pero no está limitado a : examen físico, incluyendo la prueba de Papanicolaou y / o cultivos vaginales ( para enfermedades de transmisión sexual) , la inyección de medicamentos o vacunas, procedimientos de la oficina , y la punción venosa asociada a los exámenes de laboratorio solicitados.


Nombre del paciente Menor : _______________________ Fecha de nacimiento: ________________
Nombre del padre / guardián legal ( letra de molde) : _______________________________________
Legal Firma del padre / tutor: ___________________________ Fecha: _________________________

4499 Medical Drive #151A, San Antonio, TX 78229 Office: (210)593-4392 Fax: 1(855)300-3785 www.dignitywomenscente

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ELECTRÓNICA CITA RECORDATORIO PETICIÓN Y CONSENTIMIENTO

Centro de dignidad de las mujeres ha hecho que sea aún más fácil para que usted pueda recibir recordatorios acerca de su examen de bienestar de la mujer . Ahora podemos enviar por correo electrónico a tus recordatorios ! Esto hace que el proceso sea rápido y fácil !


SI! Me gustaría recibir recordatorios sobre mi examen anual Well Woman por correo electrónico.
Mi correo electrónico es : __________________________________________ .

SI! Me gustaría recibir recordatorios sobre mi examen anual Well Woman a través de mensaje de texto.
Mi número de teléfono celular es : ______________________________________ .

Yo entiendo que es mi responsabilidad informar a la Dignidad Centro de Mujeres por escrito si mis preferencias cambian o si mi dirección de correo electrónico y teléfono celular cambios. Entiendo que el no hacerlo podría resultar en mí no se reciba una notificación. También entiendo que el correo electrónico puede ser vulnerable a accesos no autorizados debido al hecho de que los servidores tienen acceso ilimitado y directo a todos los correos electrónicos que pasan a través de ellos . También entiendo que los recordatorios para los exámenes anuales son una cortesía de la Dignidad del Centro de la Mujer y que el no recibir una no es una indicación de que uno no se necesita. Es mi responsabilidad para programar un examen anual Well Woman .

_____________________________________________
Nombre del paciente ( Impreso) Fecha de nacimiento


____________________________________________
Firma del Paciente Fecha

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**** PARA MUJERES EMBARAZADAS Y TODO
PACIENTES GYN INTERESADAS ****



CONSENTIMIENTO PARA IMMUNDODEFIENCY HUMANO VIRUS DE PRUEBA (VIH )

Yo, ________________________________ Comprendo que no se tomará una muestra de sangre y se prueba por ELISA y / o Western Blot métodos para los anticuerpos contra el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

Entiendo que las pruebas ELISA y Western Blot son muy precisos . Sin embargo, muy pequeños porcentajes de pruebas ( menos de 0,5 %) pueden dar un falso positivo o un resultado negativo. Un falso positivo significa que la prueba se indica incorrectamente que estoy infectado con el VIH cuando, en realidad , no lo soy. Un resultado falso negativo indica que la prueba ha indicado incorrectamente que yo no estoy infectado con el VIH cuando, en realidad , lo estoy. Un pequeño porcentaje de los resultados de la prueba puede ser etiquetado como " equívoco ", " insatisfactorio" o "inconcluso " , y puede requerir pruebas adicionales .

Entiendo que existe la posibilidad de que, si he sido infectado con el virus recientemente , mi cuerpo todavía no haya hecho suficientes anticuerpos para ser detectados por la prueba.

Entiendo que la actuación de, y los resultados de la prueba de anticuerpos del VIH son confidenciales.
Doy mi consentimiento para ser analizadas y detectar anticuerpos del VIH :
_______________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FECHA / TUTOR

______________________________________________________________________________________
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POLÍTICA DE NOMBRAMIENTO

Nuestro objetivo es la satisfacción de ustedes, nuestros pacientes , con una atención excepcional . Ya sea que nos está viendo para un examen de la mujer , así anual de rutina o durante una visita de problema, nos tomamos el tiempo para discutir los problemas y responder a sus preguntas . El estado actual de la atención médica administrada ha puesto límites severos sobre lo que puede hacerse en una sola visita . Una " visita anual de examen de la mujer así " sólo permite la discusión de un problema de tiempo la medicina preventiva; por favor haga una "visita de problema", no una visita de " examen de la mujer , así anual " . Estos son dos tipos muy diferentes de visitas ( por necesidades de la empresa de seguros ) . Por lo tanto , si usted tiene un problema médico en el momento de su examen de la mujer , así , una 'visita problema " tendrá que ser programada para que en otro día. Si el problema médico es emergente o si decide hacerlo , vamos a abordar el problema y volver a programar el " well " examen para otro día. Hemos hecho nuestro mejor esfuerzo para explicar este aspecto del confuso mundo de la atención administrada . Si usted tiene más preguntas sobre esto, por favor nosotros o con su compañía de seguros de preguntar.

POLÍTICA DE CANCELACIÓN

Valoramos a nuestros pacientes y el tiempo que pasamos con cada uno de ustedes , y nos gustaría dejar a un lado las citas que trabajan para su horario. Por tanto, vemos pacientes antes de las 8 de la mañana y al mediodía . En caso de un conflicto con su cita horario, les pedimos que llame a nuestra oficina al menos 24 horas de anticipación a cancelar o reprogramar . Cuando programe una cita que no podemos ofrecer ese espacio de tiempo a otros pacientes que necesitan ser vistos. Por esta razón, las citas canceladas sin previo aviso 24 horas incurren en un costo de $ 35,00.

Al firmar esta carta están indicando que usted ha leído y entendido las políticas de nombramiento / cancelación descritas en esta página, y tiene más preguntas.

Firma del paciente esta carta están indicando que usted ha leído y entendido las políticas de nombramiento / cancelación descritas en esta página, y tiene más preguntas.

Nombre del paciente: (impreso) : __________________________________________________
Firma del Paciente: _____________________________ Fecha: __________________________

4499 Medical Drive. #151A San Antonio, TX 78229 Office: (210)593-4392 Fax: 1(855)300-3785 www.dignitywomenscenter.com

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4499 Medical Drive Ste. 151A
San Antonio, TX 78229
O: (210)593-4392 F: 1(855)300-3785

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR HEALTHCRE / INFORMACIÓN DE ASESORAMIENTO

Nombre del paciente : __________________________ Fecha de Nacimiento : _____________________
Nombre anterior: _________________________________ # de Seguro Social _____________________
Solicito y autorizo ​​a _____________ a divulgar información de la salud del paciente antes mencionado a:

Dignity Women’s Center
4499 Medical Drive Ste . 151A
San Antonio, TX 78229

Esta solicitud y la autorización se aplica a :
____Cervical y los informes de biopsia Ginecología relacionados Prueba de detección de cáncer
____Mammogram Informes
____Bone Informes de densidad
____Labatorios resultados
____Medical Informes Imaging
____Pathology Informes
____Otros : ______________________________
____TODO DE ARRIBA

Para el período de tiempo de : __________________________ a _______________________________

Me doy cuenta de esta autorización incluye la divulgación de información acerca de lo siguiente : el SIDA , la información relacionada con el VIH o el ensayo , los trastornos psiquiátricos , el tratamiento farmacológico y las pruebas genéticas a menos que solicite que estos no se incluirán . Yo estoy de acuerdo con esta autorización y entiendo que tengo que contienen información de identificación personal y de la PHI según lo definido en HIPAA para garantizar la precisión . Entiendo que tengo el derecho de limitar el tipo de información difundida y de revocar esta autorización mediante la presentación de una notificación por escrito a usted. Si he optado por limitar la información dada a conocer , yo entiendo que usted le informa al solicitante que las porciones de los registros han sido retenidos . Usted y Dignidad Centro de la Mujer no es responsable por cualquier información incompleta , ilegible o se omite de otra institución. Entiendo que la información debe ser proporcionada dentro de 15 días desde la recepción de la solicitud y una tarifa para la preparación y el suministro de esta información puede ser cargado para mí de acuerdo a las resoluciones establecidas por el estado de Texas.

Fecha: _____________________ menos que sea revocada , esta autorización expirará 90 días a partir de la fecha prevista
Nombre Impreso (paciente o representante legal del paciente) : _______________________________________________
Firma ( paciente o representante legal del paciente) : ________________________________________________________

**Si los expedientes son más de 10 páginas , POR FAVOR ENVÍE A LA DIRECCIÓN ANTERIOR , NO fax!
GRACIAS**


AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LA DIGNIDAD PARA MUJER CENTRO


ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE .

La Ley de 1996 ( "HIPAA ") Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad es un programa federal que requiere que todos los registros médicos y otra información médica personal utilizados o revelados por nosotros en cualquier forma , ya sea por vía electrónica , en papel o por vía oral, se mantienen adecuadamente confidencial . Esta ley le da , el paciente , nuevos derechos importantes para comprender y controlar cómo se utiliza su información de salud, "HIPAA" establece sanciones para da derecho cubiertos que hacen mal uso de la información de salud personal. Como lo requiere ( "HIPAA ") hemos preparado esta explicación de cómo estamos obligados a mantener la privacidad de su información médica y cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud. Podemos usar y divulgar su historia clínica única para cada uno de los siguientes propósitos : tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Tratamiento significa proporcionar , coordinar o administrar la atención médica y servicios relacionados por uno o más proveedores de atención médica . Un ejemplo de esto podría incluir un examen físico. Pago se refiere a actividades tales como la obtención de reembolso de los servicios , lo que confirma las actividades de cobertura , facturación o cobro, y la revisión de la utilización . Un ejemplo de esto sería el envío de un proyecto de ley para su visita a su compañía de seguros para el pago. Los servicios médicos incluyen los aspectos del negocio de la gestión de nuestra práctica , tales como la realización de la evaluación de calidad y actividades de mejora , las funciones de auditoría , análisis de gestión de costes , y servicio al cliente . Un ejemplo podría ser un examen de evaluación interna de la calidad . Además podemos crear y distribuir la información de- identificado la salud mediante la eliminación de todas las referencias a la información personal identificable . Podemos comunicarnos con usted para recordarle o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que puedan ser de su interés de citas. Cualquier otro uso o divulgación se harán sólo con su autorización escrita . Que muchos revocar dicha autorización por escrito y estamos obligados a honrar y cumplir con esa petición por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos tomado acciones que dependen de su autorización. Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud protegida que se puede ejercer mediante la presentación de una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad . El derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de información médica protegida, incluidos los relacionados con la divulgación a miembros de la familia , otros familiares , amigos cercanos , o cualquier otra persona identificada por usted. Estamos , sin embargo, no obligados a aceptar una restricción petición. Si estamos de acuerdo con una restricción , hay que cumplir con él a menos que usted se compromete por escrito a retirarla. El derecho a las solicitudes razonables para recibir comunicaciones confidenciales de información de salud protegida de nosotros por medios alternativos o en lugares alternativos. El derecho a inspeccionar y copiar su información de salud protegida. El derecho de enmendar su información de salud protegida. El derecho a recibir una contabilidad de divulgaciones de información médica protegida. El derecho a obtener una copia en papel de este aviso de nosotros , bajo petición. Estamos obligados por ley a mantener que la privacidad de su información de salud protegida ya proporcionarle este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida. Este aviso es efectivo a partir del 14 de abril 2003 , y estamos obligados a cumplir con los términos de la Notificación de Prácticas de Privacidad actualmente vigente. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos del Aviso de prácticas de privacidad y de hacer las nuevas disposiciones de aviso para toda la información de salud protegida que mantenemos. Publicaremos y usted puede solicitar una copia por escrito de un Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina . Usted tiene recurso si usted siente que su protección de la privacidad ha sido violada. Usted tiene el derecho a presentar queja por escrito a nuestra oficina, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos , Oficina de Derechos Civiles , sobre violaciónes de las disposiciones de este aviso o las políticas y procedimientos de nuestra oficina. No tomaremos represalias contra usted por llenar una queja. Para obtener más información sobre HIPAA o para presentar una queja:

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Derechos Civiles EE.UU.
200 Independence Avenue, S.W.
Washington, DC 20201
(202) 619-0257
Número gratuito: 1-877-696-6775

Aviso de prácticas de privacidad de agradecimiento y reconocimiento
Dignity Women’s Center


Entiendo que , en virtud de la Ley de 1996 (HIPAA ) Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad , tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida . Entiendo que esta información puede y será usada para:

Conducir, planear y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre el cuidado de la salud múltiple
Los proveedores que puedan estar involucrados en el tratamiento que directa e indirectamente obtener el pago de terceros pagadores
Realizar las operaciones normales de la salud , tales como evaluaciones de la calidad y el médico
Certificaciones

Reconozco que he recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud . Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar a esta organización en cualquier momento para obtener una copia actualizada del Aviso de prácticas de privacidad . Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja cómo se usa o divulga mi información privada para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o atención médica . También entiendo que no están obligados a aceptar mis restricciones solicitadas , pero si usted no está de acuerdo , entonces están obligados a cumplir con tales restricciones.


AUTORIZO LA SIGUIENTE PERSONA ( S ) de consentir al tratamiento o servicios, y dar y recibir VERBALMENTE información protegida de salud en relación CUALQUIER TRATAMIENTO O SERVICIOS PRESTADOS EN LA DIGNIDAD DE LAS MUJERES DEL CENTRO . SI LOS CAMBIOS OCURREN A ESTA AUTORIZACIÓN SERÁ MI RESPONSABILIDAD DE NOTIFICAR LA DIGNIDAD DE LAS MUJERES DEL CENTRO .

NOMBRE RELACION FECHA DE NACIMIENTO

1.___________________________________________
2.___________________________________________
3.___________________________________________


_________________________________________________________
Firma del Paciente o Representante / Guardián Fecha

___________________________________________
Nombre impreso del paciente o del representante / tutor

Dignity Women’s Center
4499 Medical Drive Ste. 151A
San Antonio, TX 78229
O: (210)593-4392 F: 1(855)300-3785

DIGNITY WOMENS CENTER & ALLIED WOMENS CENTER ALLIANCE

Dignity Women’s Center es una gota donación Lugar para Allied Centro de la Mujer. Si usted desea donar un artículo del bebé a Allied Centro de la Mujer puede llevarlo a su cita y nos aseguraremos de que llegue a los Aliados =)

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