Resumen Este artículo hace un análisis crítico de la actuación de los asistentes sociales en las instituciones psiquiátricas. Se inicia en la historia del Servicio Social en el campo de la Salud Mental,




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fecha de publicación28.10.2016
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Dos Objetivos Institucionales

Lo que se nota en la actuación de los asistentes sociales en Salud Mental es una tentativa de tener un objeto único totalizado, pero a partir de estrategias que no tienen un dato cierto.

Sino veamos. Es imposible actuar como si la relación capital/trabajo sin mediaciones fuera todo su espacio de actuación – la organización extraña-. De igual manera, los asistentes sociales que abrazan el mundo "psi" acaban por sentir un extrañamiento con la propia profesión. La estrategia más adoptada es la de intentar complementar las dos actuaciones, con un "juego de cintura": se atiende las necesidades de la Salud Mental, del Servicio Social, se apoya en una teoría social, en una teoría "psi", intentando minimizar las contradicciones y hacer lo mejor posible. Es un esfuerzo herculiano, pero que no integra realmente los dos saberes y hace que los asistentes sociales actúen como se estuvieran andando en un campo minado.

Una de las propuestas para valorizar la práctica del Servicio Social en Salud Mental es procurar hacer la articulación de los objetos de las dos áreas, es decir, recoger los fenómenos que ligan la "cuestión social" a los trastornos mentales por un lado, y la asistencia social y la asistencia psiquiátrica por otro. Sabemos que la alienación social es un punto en común. Sabemos también que la Asistencia Social es otro punto que conecta la Salud al Servicio Social. Sin embargo es un hecho que tanto la alienación social como la Asistencia Social están relegados a un segundo plano por el discurso y prácticas biologicistas y psicologizantes hegemónicas. Por eso necesitamos investigar cual es la relación entre las poblaciones pobres, oprimidas y estigmatizadas con los trastornos mentales (Bastide, 1967; Ratner, 1995).

Necesitamos quitar esta discusión del limbo y articular los dos saberes de forma histórica y social, pues ahí está la posibilidad de introducir la economía y la política en la asistencia a los portadores de una existencia-sufrimiento. Ahí está la oportunidad de tener un objeto integrado de las dos áreas, pues de forma dialéctica (y no más positivista) podemos sintetizar dos saberes tan distintos. Pero la propuesta no es para que los asistentes sociales estudien Psiquiatría o Psicología, pero sí la sociología y la historia crítica de estas áreas de conocimiento. Ahí sí ya tenemos muchas publicaciones en Brasil. Veremos algunas posibilidades a lo largo del texto.
Conflicto entre Actores

Como en toda práctica social, hay en Salud mental conflicto de intereses entre los actores involucrados. La contradicción es inherente a la acción social. Hay que trabajar así. Es necesario percibir donde están las discrepancias para trazar metodologías de acción y estrategias. El Servicio Social, como en este caso actúa en un área que no es hegemónico, y queda sujeto a varias ambigüedades. El Movimiento de Reforma Psiquiátrica tiene un discurso de valorización de lo social, pero las categorías profesionales "psi" con un privilegio histórico no quieren ceder ese espacio corporativo. Además de eso, sus concepciones sobre lo "social" difieren de las apuntadas por el Servicio Social contemporáneo. Los ejes de la multicausalidad biopsicosocial de la Psiquiatría apuntan para un "social" constituido de eventos desencadenantes y estresores psicosociales, tales como muertes o desempleo, y para el funcionamiento adaptativo del individuo en la sociedad, como la ocupación, red social: no significan la alienación social resultantes de la explotación de las clases por el trabajo. Por estas razones, a pesar del énfasis en lo social, el asistente social no tiene su saber plenamente reconocido (debe quedar claro que estamos hablando de posiciones estructurales de los diversos técnicos involucrados y no de sus posiciones personales, que puede variar mucho). Es importante que la concepción de salud mental se una a la visión social semejante a de la Reforma Sanitaria:

"La salud sea entendida como resultado de las condiciones de vida de las personas. Es decir, que la salud no es conseguida sólo con asistencia médica, sino principalmente por el acceso de las personas al empleo, con salario justo, a la educación, a buenas condiciones de habitación y saneamiento del medio ambiente, al transporte adecuado, la una buena alimentación, la cultura y al ocio; además, evidentemente, del acceso a un sistema de salud digno, de calidad y que resuelva los problemas de atención de las personas cuando necesiten." (Rodrigues Neto, s/d: 11)

Todas las instituciones tienen intereses económicos, y las de Salud Mental no escapan a eso. Las organizaciones privadas tienen intereses lucrativos, las estatales quieren minimizar los costos y hasta las instituciones sin fines lucrativos tienen imperativos económicos, ya que existen muchas restricciones en función de la falta de financiamiento, o en el sentido de obtener un excedente de la práctica psiquiátrica para costear otros fines varios de sus características (filantrópica, religiosa etc.).Dentro de este contexto, el Servicio Social debe hacer alianzas con las categorías profesionales o personas progresistas para intentar esfuerzos para una asistencia mejor. Los propios trabajadores de Salud Mental sienten el peso de la opresión en su actividad, como está escrito en la historia de la Salud Mental en Brasil.

La búsqueda de la autonomía de los técnicos se da en detrimento de las fuerzas homogeneizantes en Salud Mental. Hay que buscar un consenso entre técnicos, dirigentes, dueños, usuarios, familiares y el contexto en que se actúa. La pluralidad de intereses, de poderes y de ideas en Salud Mental propicia que el Servicio Social tenga su espacio, su grado de autonomía, para que sepa interpretar el mosaico institucional. Las políticas sociales, cuando son impuestas desde arriba, pueden ser modificadas por los técnicos cuando ellos tienen un consejo profesional que protege la profesión: un reglamento de la categoría, un código de ética, una profesión organizada.
Relación Técnico y Usuario

¿Como se analiza la competencia y el compromiso del Servicio Social en un campo que no es suyo? ¿Cual su posibilidad de autonomía?

Además de las restricciones colocadas históricamente a la actuación profesional (como la explotación de las clases), el asistente social tiene las limitaciones que los recursos organizacionales imponen y de las finalidades que los dueños (del establecimiento o del saber psiquiátrico) estipulan para su actuación.

La relación entre el asistente social y su usuario esta encuadrada según la institución psiquiátrica. Pero si el asistente social no es un profesional liberal, tampoco es un operario burocrático; él tiene un saber reconocido socialmente para encaminar soluciones originales. La pericia del asistente social es evaluada por la productividad de la lógica hospitalar que por el conocimiento en Servicio Social (aquí se requiere mucho más esfuerzo en reunir teoría con la práctica). Los asistentes sociales se quejan de que no son consultados en decisiones, aún en equipos dichos interdisciplinarios. El compromiso del asistente social con el usuario es capturado por la institución: Atender las demandas sociales y asistenciales depende del aval del establecimiento y de los médicos. Muchas veces lo que para nosotros es un problema social, para el técnico "psi" es sólo un síntoma de la "enfermedad" que será eliminado con remedios. El vínculo entre el TS y el usuario tan importante para el desempeño profesional, se ve fragilizado por estas condiciones.

Para obtener autonomía el asistente social precisa elaborar las contradicciones puestas por la atención psiquiátrica dentro de un sistema asistencial y reafirmar su saber dentro de está última área. Reforzar la visión social como imprescindible en Salud Mental, ayudando a construir una concepción progresista que no reproduzca la exclusión, la inhabilitación, el estigma y la alineación en este campo de la Salud. En ese caso, la actuación profesional puede conducir a transformaciones sociales.
3. Servicio Social, Salud Mental y Sociedad
Conforme ya apuntamos, lo más importante para urna metodología de actuación de los asistentes sociales en instituciones psiquiátricas es la articulación entre Servicio Social y Salud Mental. No queremos decir que los asistentes sociales tengan que aprender Psiquiatría, Psicología, pero sí que dominen una sociología crítica de estas áreas, como ya fue dicho. Como propuesta de articulación de estos dos temas de forma dialéctica, los asistentes sociales deberían apropiarse de una vasta literatura que hace un análisis crítico, histórico y social de la Psiquiatría, del Psicoanálisis, de los hospicios, de la locura, de las nociones de patologías etc. "Es la psiquiatría - de las ramas de la medicina - la que con mayor evidencia demuestra como la enfermedad (en este caso, la locura) está penetrada, generada y controlada por factores sociales-político-económicos" (Losicer, 1982:65-6). Vamos a hacer una ilustración variada porque las posibilidades son muchas.

En el campo de la Psiquiatría, Basaglia mostró como los manicomios son instituciones que reproducen la violencia social, verdaderos campos de concentración en tiempos de paz. Cooper y Laing critican las instituciones burguesas de la familia y el trabajo alienado como condiciones de fragmentación del ser humano. Thomas Szasz cuestiona la rotulación de la esquizofrenia como enfermedad mental mental, recolocándola como un conjunto heterogéneo de problemas personales, sociales, éticos y afectivos.

Varias áreas del conocimiento hicieron sus críticas. Goffman investigó las instituciones totales y mostró como el aislamiento es mucho más destructivo que terapéutico para los internados. Castel mostró de qué forma la Psiquiatría y el Psicoanálisis atienden a intereses sociales de gestación de los problemas por las clases dominantes quitando el foco de lo social, llevándolo a una tipificación psicologizante. Foucault mostró el carácter histórico de la locura y de la clínica y cómo en el ámbito de la psiquiatría se forjo el concepto de “enfermedad mental”. Mostró también de que manera las instituciones con sus poderes y saberes amoldan los individuos dentro de los intereses dominantes. Laplantine, en una investigación etnográfica, muestra como los trastornos mentales son relativizados en las varias sociedades humanas.

"Cuando se dice que la esquizofrenia es nuestra enfermedad. La enfermedad de nuestra época, no se debe querer decir solamente que la vida moderna enloquece. No se trata del modo de vida, pero si del proceso de producción (…). De hecho queremos decir que el capitalismo, en su proceso de producción, produce una formidable carga esquizofrénica... “(Deleuze y Guattari, 1976:52)

Autores brasileños también se manifestaron. Guilhon Albuquerque tiene una tesis donde plantea que la medicalización es una apropiación de la locura dentro de un paradigma científico, una metáfora del desorden. Gilberto Velho muestra como no todo lo que es divergente es anormal: el rótulo de desviante es urna forma de encontrar chivos expiatorios para los problemas sociales.

En la tradición marxista, las contribuciones fueron significativas. Althusser, mostró como las instituciones son "aparatos ideológicos" que reproducen la sociedad de clases y aliena los sujetos. Henri Lefebvre agrega que los descubrimientos psicoanalíticos reflejan las contradicciones vividas por el niño en su proceso de apropiación del mundo en condiciones difíciles de opresión social. En suma lo que Marx habla de las fábricas, y varios autores de izquierda parafrasean: es preciso apropiarse colectivamente de los “medios de producción” " de la vida. En cuanto eso no ocurra en el marco de las sociedades capitalistas, los trastornos mentales continúan siendo considerados por algunos como "incurables".

El análisis institucional muestra como el inconsciente individual es atravesado por las instituciones sociales:

En otras formulaciones socioanalíticas, paralelamente, se dice que son las instituciones (en el sentido conceptual) que nos atraviesan: nuestras percepciones , afectos y pensamientos están marcados por la relación con la escuela, la iglesia, la familia, la psiquiatría, el casamiento, la familia, la infancia, el trabajo asalariado, el mercado capitalista, el Estado, etc… O mejor, estamos implicados como atravesados por ellas.” (Rodrigues, 1999:180)
Capitalismo y Salud Mental

Buena parte de los problemas que el Servicio Social tiene en la actualidad con Salud Mental adviene del hecho de actuar en la Seguridad Social en un contexto neoliberal, de reducida inversión pública en la Salud, Bienestar y Asistencia Social. En la práctica, esa situación limita las posibilidades de actuación del Servicio Social. Por ejemplo, el Beneficio de Prestación Continuada, que impone tantas condiciones que su aplicabilidad está restringida a pocos casos. Con pocos derechos asistenciales se hace difícil hacer rehabilitación psicosocial desde el punto de vista de la ciudadanía efectiva. Se queda en el acompañamiento en el sentido de la escucha de apoyo, de la atención con afectividad, que esta más ligado al campo profesional terapéutico. Ahora el acompañamiento es poder dar cuenta de la demanda puesta profesionalmente, y para el Servicio Social es colocada en la búsqueda de derechos sociales de las clases más pauperizadas de la red pública.

Concomitantemente, el contexto económico regido por el capitalismo monopolista, por el neoliberalismo, por la globalización y por la reestructuración productiva, que genera desempleo, miedo e inestabilidad en los actualmente empleados, gran cantidad de empleos precarios, fugaces, pobreza y varias situaciones de violencia social. La burocratización autoritaria expresa en casi toda vida social lo que resulta en un empobrecimiento psíquico: limita la libertad, la voluntad o hasta el deseo legítimo, la creatividad y hasta las emociones, deconstituyendo partes esenciales del ser humano. Todo eso, junto con las formas de exclusión social, las dificultades de vínculos afectivos debido al exorbitante individualismo, la fragmentación de la realidad social, desencadenan incontables formas de trastornos mentales.

El excesivo autocentramiento en el yo, el narcisismo que tiende a ganar cuerpo en la constitución de subjetividades, no son sólo trastornos individuales de personalidades, son construcciones sociales que van amoldando comportamientos que se distancian cada vez más de los procesos colectivos." (Silveira, 2000: 84)

Caemos en una situación paradojal: más problemas con menos recursos para solucionarlos. El neoliberalismo crea estos dos vectores que se suman de forma contraproducente. Es un cuadro drástico, pero real. De ahí se prueba que las investigaciones que el Servicio Social brasilero tiene hechas para analizar y criticar las nuevas configuraciones de la “cuestión social” también se aplican en su práctica de salud mental.

A nuestro ver, un modelo de rehabilitación psicosocial para la práctica del Servicio Social podría establecer un intento para el usuario de una re-apropiación de sus relaciones sociales concretas de trabajo, familia, vivienda y ocio, basadas en un modelo de crítica de las relaciones sociales de alienación que el usuario sufre en estas instancias. El trabajo, ya sabemos que es explotado, pero necesitamos hacer un análisis crítico también de las otras instituciones. Por ejemplo, la familia, que es importante para la rehabilitación, necesita ser analizada críticamente, para no tentarnos de impregnar al usuario de una afectividad forzada, cuando está es sumamente conservadora y alienante o castradora de la subjetividad. La resocialización se hace difícil cuando en las diversas prácticas cuando "los individuos no consiguen reconocerse o apropiarse de los objetos o de las relaciones en las que ellos mismos participan o son partes constitutivas del hombre social. El asistente social puede usar su capacidad de análisis crítico de la sociedad para promover una resocializacion en la dimensión afectiva, y no una imputación forzada de sentimientos contrapuestos.

"Mientras más el individuo es capaz de reproducirse como individuo social, menos intenso es el conflicto entre el individuo y la sociedad, entre el individuo y la humanidad - es decir, en las palabras de Marx, menos intensa es la lucha entre la existencia y la esencia, entre la libertad y la necesidad, entre el individuo y la especie. Pero el individuo no se puede reproducir como individuo social, a menos que participe de manera cada vez, más activa en la determinación de todos los aspectos de su propia vida, desde las preocupaciones mas inmediatas hasta las más amplias cuestiones generales de política, de organización socio económica y de cultura," (Mészáros, 1981:256)

El fortalecimiento del sujeto depende de cuanto poder el tenga en las relaciones sociales en las cuáles se vincula. Las psicoterapias o medicaciones necesitan, para su efectividad, de una base social análoga, con buenas fundaciones. Es en eso que acreditamos para la acción del Servicio Social - de acuerdo con una analogía médica- de tener un espacio no enfermo en el que el tejido de la vida sea retomado".

Una metodología de actuación del Servicio Social en Salud Mental no puede limitarse a contemplar la dimensión de la universalidad. Necesita atender las particularidades de la organización institucional en que se actúa y las singularidades de los portadores de trastornos mentales. Como punto de partida, la práctica de los asistentes sociales debe estar basada en un análisis crítico, histórico y social de por lo menos tres ejes: lo propio Servicio Social, de la Salud Mental (y su desdoblamiento en el campo de la Seguridad Social) y del establecimiento concreto de práctica profesional. A partir de ahí, para atender las singularidades, es necesario un análisis permanente de la práctica, involucrando a los actores institucionales, los acontecimientos en el lugar de trabajo, de las determinaciones sociales que alcanzan la intervención, tales como los factores económicos, políticos e ideológicos, el análisis de las varias implicaciones de los dueños, técnicos y usuarios en el desenrollo de la prestación del servicio.

¿Por qué tanto análisis? Porque es una situación compleja. Para develar la trama institucional vamos a actuar a oscuras. ¿Requiere mucho esfuerzo? Sin duda, pero es la forma de salir de la rutinización, de la reproducción de las formas que alimentan la industria de la locura y de la propia fragmentación de la práctica profesional.
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