Sección D: A RELLENAR POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ACEPTADO PARA TRATAMIENTO O DERIVADO DE REGRESO AL PROGRAMA SDCBHS (LLENE POR FAVOR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Y REGRÉSELA AL PROFESIONAL DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO DENTRO DE DOS SEMANAS AL ACUSE DE RECIBO)
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Notificación de coordinación de atención recibida.
Si esta es una derivación de atención primaria, indique por favor la respuesta apropiada a continuación:
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Paciente aceptado solo para tratamiento de salud física.
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Paciente aceptado para atención física y tratamiento con medicamento psicotrópico mientras que los servicios adicionales continúan con el programa de salud del comportamiento.
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Formulario de coordinación y/o derivación de salud física o del comportamiento - Página 2 de 4 Paciente aceptado para atención física total incluyendo tratamiento con medicamento psicotrópico.
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Paciente no aceptado para tratamiento con medicamento psicotrópico y derivado de nuevo debido a:
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Información confidencial: Comprendo que la información en mi expediente puede incluir información relacionada con enfermedades transmitidas sexualmente, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede incluir información sobre servicios de salud mental o tratamiento contra el abuso de alcohol y drogas.
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Derecho a la revocación: Entiendo que tengo el derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización lo debo hacer por escrito. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya ha sido divulgada con base a esta autorización.
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Copia o fax:
Estoy de acuerdo en que una copia o un fax de esta autorización tendrá el mismo efecto que el documento original.
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Divulgación por terceros: Si yo he autorizado la divulgación de mi información de salud a alguien que no está legalmente obligado a mantenerla con carácter confidencial, comprendo que se puede divulgar a terceros y ya no será información protegida. La ley de California prohíbe que los receptores de mi información de salud divulguen a terceros dicha información a excepción de que cuenten con mi autorización escrita o al ser específicamente requerido o permitido por ley.
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Otros derechos: Entiendo que la autorización de divulgación de esta información de salud es voluntaria. Yo me puedo negar a firmar esta autorización. Yo no necesito firmar este formulario para asegurar el tratamiento. Entiendo que puedo inspeccionar u obtener una copia de la información que se usará o divulgará, como lo establece la sección 164.524 del código 45 de las Regulaciones Federales.
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FIRMA DEL INDIVIDUO O REPRESENTANTE LEGAL
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FIRMA:
| FECHA:
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Nombre del cliente (imprima o escriba claramente)
Apellido: Nombre: Segundo nombre:
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SI LA FIRMA EL REPRESENTANTE LEGAL, ESCRIBA EL NOMBRE:
| RELACIÓN CON EL INDIVIDUO:
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Vencimiento: A menos que se revoque, esta autorización vencerá en la siguiente fecha, evento o padecimiento: ___________________________________________________________________________________________
Si no se especifica una fecha de vencimiento, evento o padecimiento, esta autorización se vencerá en un (1) año calendario a partir de la fecha en que se firmó, o 60 días después de la culminación del tratamiento.
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Información incluida en este formulario
Medicamento y plan de tratamiento actual
Valoraciones de dependencia a sustancias
Formulario de coordinación y/o derivación de salud física o del comportamiento - Página 3 de 4 Informe de valoraciones /evaluación
| Informes/resumes de alta
Resultados de pruebas de laboratorio/diagnóstico
Historial médico
Otro _____________________
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La persona que firmó arriba autoriza al profesional de salud del comportamiento y al profesional de salud física a que libere los expedientes médicos y la información/actualizaciones relacionadas con el paciente. El propósito de dicha liberación es para permitir la coordinación de atención, lo cual mejora la calidad y reduce el riesgo de duplicación de pruebas e interacciones de medicamento. Negarse a proporcionar el consentimiento podría afectar la coordinación eficaz de atención.
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Me gustaría contar con una copia de esta autorización Sí No Iniciales de los clientes/tutores
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Coloque por favor una copia de este formulario en el expediente de su cliente
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PARA CONTACTAR UN REPRESENTATE DEL PLAN
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Care1st Health Plan Community Health Group Health Net Kaiser Permanente Molina Healthcare Access &Crisis Line
(800) 605-2556 (800) 404-3332 (800) 675-6110 (800) 464-4000 (888) 665-4621 (888) 724-7240 Formulario de coordinación y/o derivación de salud física o del comportamiento - Página 4 de 4 Formulario actualizado de coordinación de salud física y del comportamiento - Página 4 de 4

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NOMBRE DEL CLIENTE
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Apellido Nombre Segundo nombre
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Fecha de nacimiento
| Hombre
| Mujer
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ACTUALIZACIÓN DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
| Fecha:
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Nombre del profesional tratante
| Teléfono
| FAX
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Nombre del psiquiatra tratante (si corresponde)
| Teléfono
| FAX
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Medicamentos recetados en _________________
Fecha
Medicamentos cambiados en ________________
Fecha
Medicamentos descontinuados en ____________
Fecha
| Nombre/Dosis:_________________________
Nombre/Dosis:_________________________
Nombre/Dosis:_________________________
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Medicamentos recetados en _________________
Fecha
Medicamentos cambiados en ________________
Fecha
Medicamentos descontinuados en ____________
Fecha
| Nombre/Dosis:_________________________
Nombre/Dosis:_________________________
Nombre/Dosis:_________________________
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Actualización de diagnóstico :
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Actualización de información clave:
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Fecha de alta del tratamiento:
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Recomendaciones de seguimiento:
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ACTUALIZACIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
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Proporcione por favor cualquier actualización/cambio relevante al estado de salud física del paciente.
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