Fisiología de la placenta




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Fisiología de la placenta

Dr. Gerardo Sepúlveda González (medicina y terapia fetal)

  • Placenta

    • Introducción

    • Desarrollo de la placenta

    • Morfología

    • Fisiología

    • Alteraciones

  • Placenta es el órgano que se encarga del intercambio de gases (respiración) del bebé, también produce hormonas, transporta nutrientes y electrolitos

  • Introducción

    • Órgano esencial en el embarazo de los mamíferos, participa en nutrición, producción hormonal, crecimiento y metabolismo fetal

  • Placenta: del griego plakuos: tarta. Unidad fetoplacentaria

  • Dónde se forma?

    • Embriología… Blastocisto ingresa a cavidad uterina al 6to día, y se implanta en endometrio (éste es el primer paso), y el endometrio cambia de nombre a decidua, y con hormonas ováricas (progesterona y estrógenos) cambia este endometrio: aumenta la circulación, aumenta la concentración de glucógeno, lípidos en estas células

    • Habrán dos estirpes celulares: sincitiotrofoblasto (citoplasma que no distingue su separación, parece una masa homogena), citotrofoblasto (células mas cuboides que están en contacto con el blastocisto)

    • El sincitiotrofoblasto invadirá la decidua, las arteriolas espirales y se formarán lagunas (lagunas trofoblásticas), donde habrá sangre materna y por medio de las vellosidades se dará el intercambio de moléculas

  • Desarrollo de la placenta

    • 2 periodos

      • Prevelloso lagunar (9-13 dia)

        • Existe trofoblasto primario en forma de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto que penetran en la decidua…

      • Velloso (días 13-21)

        • Se fusionan las lagunas formando cámaras hematicas o espacios intervellosos entre columnas de sincitiotrofoblasto

  • Deciduas

    • Decidua basal: endometrio situado debajo de la placenta (donde esta el corion frondoso)

    • Decidua capsularis: decidua localizada entre el saco gestacional y la cavidad uterina (donde hay corion leve)

    • Decidua parietalis (o decidua vera): endometrio que no tiene interacción celular con trofoblastos

  • Desarrollo de la placenta

    • Estructura de vellosidades

      • Primaria: citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto

      • Secundaria: cito, sincitio y mesenquima

      • Terciaria: cito, sincitio y vasos sanguíneos

  • Desarrollo de la placenta

    • Componente fetal (trofoblasto)

    • Componente materno (decidua)

  • La placenta tiene entre 15 y 20 cotiledones (segmentos formados por los tabiques que se forman cuando hay invasión a la decidua incompleta por el trofoblasto)

  • Placenta: anatomía

    • Cara fetal

      • Parte de la placenta que ve hacia la cavidad amniótica, superficie lisa, inserción del cordón umbilical, verás 2 arterias y una vena que se ramifican del centro a la periferia de la placenta

    • Cara materna

      • Superficie rugosa, estructuras llamadas cotiledones

    • Es importante revisarla para constatar que no se haya quedado nada en útero

    • Discoidal, 15-20 cm diámetro

    • 1.5-2.5 cm de espesor

    • Peso: 500-600 gr

    • Ocupa entre el 20-25% de la cavidad uterina

    • Superficie materna: 20-30 cotiledones

      • El cotiledón es la unidad básica funcional de transferencia

  • Transporte

    • Mecanismos de transporte:

      • Difusión simple

      • Difusión facilitada

      • Transporte activo

      • Pinocitosis

      • Por soluciones de continuidad (hematíes)

    • Difusión simple (pasiva)

      • Ambos sentidos

      • Superficie, espesor y diferencia en las concentraciones

      • Moléculas inertes

      • Moléculas de bajo peso

        • Gases, agua, K, Na, Cl

    • Difusión facilitada

      • Transportador

      • Saturable y especifico

      • No requiere gasto de energía

        • Glucosa, lactatos

    • Transporte activo

      • En contra de un gradiente de concentración

      • Requiere gasto de energía

      • I, He, P, vitaminas hidrosolubles, aminoácidos

    • Pinocitosis

      • Repliegues de membrana celular

      • Macromoléculas

        • Fosfolipidos, lipoproteínas

  • Endócrina

    • Polipeptidicas

      • Gonadotropina corionica humana (HGC)

        • Compuesta por unidades a (92 aac) y b (145) (es la funcional y la que se toma en cuenta)

        • Se sintetiza principalmente en sincitiotrofoblasto

        • La síntesis es mayor en el primer trimestre del embarazo

        • No puede haber embarazo sin esta hormona, estimula el cuerpo amarillo para producir progesterona y estrogenos

      • Lactogeno placentario humano (LPH) o somato-mamotrofina

        • Propiedad lactogenica descrita en 1936

        • Se concentra en sincitio. Concentracionmas alta en suero materno al final del embarazo

        • Asegura el suministro constante de glucosa al feto, disminuye la sensibilidad a la insulina

        • Es una hormona diabetogénica

        • Lo importante es saber cuándo está más alta

        • Prueba de Sullivan (o test de glucosa), para ver si la embarazada tiene diabetes gestacional

      • Glucoproteína B-1 especifica del embarazo (PSBG)

      • Proteína plasmática asociada al embarazo (PAPPA)

      • Proteína placentaria S (PPS)

    • Esteroidas

      • Estrógenos

      • Progesterona

        • Se produce en cuerpo luteo las primeras 7 semanas. 90% pasa a circulación materna y 10% a circulación fetal

        • Inhibe la AU

        • Adapta fisiológicamente la conexión placenta-utero, relaja músculo, efecto inmunoprotector (se dice)

    • Las hormonas varían durante todo el embarazo

  • Anomalías de la placenta

    • Variantes de la placenta

      • Placenta succenturiata: 1 o mas lobulos accesorios pequeñós (5%)

      • Placenta en forma de anillo, anular o en herradura (1/6000)

      • Placenta membranosa o placenta difusa

      • Placenta fenestrada con un orificio central

    • Placenta bilobulada (succenturiata)

      • División incompleta de los lobulos y vasos

      • Un solo cordon

      • Si la división es completa origina placenta doble o triple

      • Uno o más lobulos accesorios pequeños, localizados en las membranas cerca de la periferia de la placenta principal

      • Incidencia del 3%

      • Puede originar hemorragia postparto

      • Importante porque al sacarla puedes dejar ese pedazo de placenta remanente en útero…

      • Siempre que hagas un alumbramiento, revisar la placenta y la cavidad uterina

    • Placenta anular

      • Tiene morfología anular o en herradura por atrofia

      • Incidencia 1/600

      • Asocia con hemorragia anteparto y posparto

      • Asocia con RCIU (Restriccion del crecimiento intrauterino)

    • Placenta membranácea (difusa

      • Las vellosidades y la placenta se desarrollan como una membrana que ocupa toda periferia del corion

      • Dx. Ultrasonido

      • Puede originar hemorragia grave

      • Puede haber retención placentaria

    • Placenta extracorial (extracorionicas)

      • Circummarginata

        • La decidua no termina en el borde de la decidua

      • Circumvalata (circunvalada)

        • Aparte de invadir la decidua, hay un borde de decidua colgando y rodeando los bordes de placenta

        • Se ve como un anillo blanco alrededor de la placenta

        • Se asocia con hemorragia anteparto, entre otras complicaciones

    • Placentomegalia

      • Peso > 600 gr

      • Se presenta en sífilis, eritroblastosis fetal y diabetes mellitus

      • En los casos de sífilis la placenta puede pasar tanto como el 50% del feto

  • Trastornos de la circulación

    • Infartos placentarios: son las lesiones mas comunes

      • Etiología

        • Envejecimiento del trofoblasto

        • Deterioro de la circulación utero placentaria

      • En casos de hipertensión grave puede ocasionar RCIU (Restriccion del crecimiento uterino) o muerte del producto

  • Envejecimiento placentario

    • Nudos sincitiales

    • Infartos marginales

    • Infartos subcorionicos

    • Estos cambios se presentan en el 25% de los embarazos a termino normales

    • Los infartos son por envejecimiento mismo o hipertensión

  • Grannum P… The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am. J Obstet Gynecol 1979; 133: 915-922

    • Grados 0, 1, 2, 3

    • No correlaciona bien el grado de placenta con la función…

  • Anormalidades de la placenta

    • Placenta accreta

      • 1/2500 anormal ausencia parcial o total de la decidua basal, desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch de fibrina, vellosidades unidas al miometrio, sin línea fisiológica de separación. Causa retención de tejido placentario y hemorragias.

    • Placenta increta: invaden el miometrio

    • Placenta percreta: invaden hasta serosa uterina

    • Causan morbimortalidad en lamadre

  • Implantacion de placenta

    • Placenta previa total cubriendo completamente el cérvix 25-31%

    • Parcial 21-33%

    • Marginal

    • Placenta de inserción baja 37-55%

  • Malformaciones del cordon umbilical

    • Longitud: lo normal de 55-60 cm, va desde acordia hasta 3 metros

    • Prolapso, nudos, y oclusión verdadera por trombos mas frecuente en cordon largo

    • Determinan la longitud la cantidad de LA y los movimientos fetales

  • Malformaciones del cordon umbilical

    • Arteria umbilical única: en 0.85% de embarazos únicos y 5% de embarazos gemelares

    • 30% con MFC asociada (aplasia renal, alteraciones cromosómicas)

    • Asociada a 34% RCIU

    • Cordon con 4 vasos poco frecuente por remanente venoso

  • Malformaciones del cordon umbilical

    • Inserción anormal del cordon

      • Marginal: inserción en el borde de la placenta (llamada “en raqueta”, 7%

      • Velamentosa: los vasos se separan por un pliegue de amnios en el 1.1% de embarazos. Susceptible a rasgaduras, lesiones, hemorragias, etc… muerte fetal placentaria instantanea y muerte materna en unos minutos

  • Vasa previa

    • Vasos fetales que pasan a través de las membranas sobre cérvix y por debajo de la presentación fetal sin la protección del CU o la placenta

    • Importante detectarla antes de que nazca el bebé

  • Un examen cuidadoso y sistematizado de la placenta en la sala de partos puede detectar lesiones que se vinculan de manera directa con el resultado perinatal

Fisiología del embarazo

Dr. X

  • Cambios fisiológicos:

  • Por razón

    • Hormonal

      • Progesterona

        • Relaja musculo liso en general

    • Mecánica

  • Por sistemas

    • Cardiovasculares

      • Aumenta volumen plasmático (40%)

      • Aumenta volumen eritrocitario (20%)

      • Hipotensión (más marcada en 1ero y 2ndo trimestres)

        • Molestias: mareos, cefalea, astenia, adinamia, fatiga

      • Sube un poco la frecuencia cardiaca (sin llegar a taquicardia)

        • Pero si sienten palpitaciones

      • Edema de miembros inferiores

      • Aumenta el gasto cardiaco

        • Soplo funcional

    • Respiratorio

      • Disminuye capacidad pulmonar total

        • Disnea

      • Aumenta irrigación en vías aéreas

        • Epistaxis, aumenta sensibilidad a olores, congestión o rinitis

    • Genitales

      • Aumenta útero de tamaño

        • 12 semanas llega a sínfisis

        • A partir de la 12 sale de la cavidad pélvica

        • 16 semanas entre sínifisis y ombligo

        • De la semana 20-28 es un centímetro por semana

      • Hiperpigmentación y crecimiento en labios mayores, edema, varices

      • Vagina cambia de color a violáceo, aumenta la irrigación (Signo de Chadwick)

      • Cérvix hay reblandecimiento, no está tan duro, también cambia de color, y también en el istmo, por lo que al moverlo el cérvix es independiente del movimiento del útero (Signo de Hegar)

      • Contracciones aumentan desde semana 20 (de Brackstone-Hicks**?), son irregulares, no son constantes, no son intensas

      • Flujo blanco, amarillento, inoloro, no da molestias

    • Urinarios

      • Estasis urinaria

      • Reflujo vesicoureteral por relajación de músculo liso

        • Infecciones urinarias altas (pielonefritis), más frecuente en lado derecho

      • Hidronefrosis (más bien aumento en el espacio pielocaliceal)

      • Aumento de filtración glomerular

      • Disminuye peristalsis de uretero

      • Disminuye el tono muscular de vejiga

      • Aumenta el volumen residual

        • Cistitis, bacteriuria asintomática

      • Relajación del esfínter uretral

        • Incontinencia urinaria

      • Poliaquiuria, urgencia urinaria, etc… por la compresiónmecánica

    • Digestivo

      • Gingivitis

        • Gingivorragia

      • Saliva más ácida

        • Sialorrea

      • Relajación de esfínter esofágico inferior y compresión: reflujo gastroesofágico

        • Pirosis, regurgitación

      • Aumenta tiempo de vaciamiento gástrico, disminuye motilidad gástrica, y acidez gástrica

      • Disminuye peristalsis intestinal, se absorbe más líquido, bolo más seco

        • Estreñimiento, hemorroides

      • Náuseas y vómitos son ocasionados por la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana

        • Muy intensa de semana 5 a la 12 y luego se normaliza

        • Hay pacientes en que la náusea dura todo el embarazo

    • Piel

      • Hiperpigmentación

        • Cara, línea alba, areolas, pezones, ingles, axilas

        • Disminuye después de nacimiento del bebé, aunque en algunos casos no se revierte por completo

      • Caída del cabello durante embarazo y lactancia

        • Por metabolismo acelerado, así como se cae está creciendo

      • Estrías gravídicas

        • Por rompimiento de células de la piel

        • Son cicatrices, no se quitan

        • Rojas-moradas cuando salen, hay hipersensibilidad al tacto, ya luego emblanquecen

        • Depende de la piel de la paciente

    • Mamas

      • Aumentan de tamaño

      • Aumenta turgencia

      • Aumenta sensibilidad
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