Situación actual, áreas críticas y lineamientos para un Plan de Desarrollo




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Medio ambiental: Una de las amenazas más serias a la salud de la población la constituye el deterioro ambiental producto del uso desmesurado e irracional de los recursos naturales. La contaminación ambiental es causa directa de daños a la salud, y el uso no planificado de recursos como la tierra ha disminuido los medios de subsistencia de los grupos sociales más pobres.



Epidemiológico: Según los ideólogos, uno de los factores influyentes en el origen del movimiento de transformación de los servicios de salud es el rápido cambio en el perfil epidemiológico de los países de América Latina. En la mayoría, las enfermedades infectocontagiosas coexisten con las crónico degenerativas como principal causa de enfermedad y muerte, además de las derivadas de la violencia que en el caso de Colombia ocupan el primer lugar en causas de mortalidad. Han resurgido viejas endemias - cólera, tuberculosis, malaria - y patologías nuevas por inmunodeficiencia. Esta complejización epidemiológica, demanda de abordajes distintos en las áreas curativas, promocionales y de formación. El problema de salud mental es dramático, un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Harvard en 1997, reportó que el 8.1% de las enfermedades en el mundo corresponde a trastornos mentales y de ellas el 34% se relacionan con problemas del comportamiento humano: violencia, alcoholismo, tabaquismo y enfermedades de transmisión sexual (Dejairlas: 1997).



1.2 La práctica, la regulación, la educación y la disciplina de enfermería
La situación de enfermería en América Latina puede abordarse de diferentes maneras. Una de ellas es mirarla desde tres dimensiones: Por un lado la posición que la enfermería ha ido construyendo en el mercado laboral, que refleja en términos del desarrollo del recurso humano, cómo ha sido la utilización del personal en los diversos escenarios de desempeño y para cada una de las categorías existentes. Por otro, es necesario caracterizar históricamente las estrategias de planificación de este personal en los distintos países de la región y, como tercera dimensión, se requiere mirar la situación de la formación de enfermería en cada uno de los países.

La práctica de la enfermería: "Enfermería representa 50 a 60% de la fuerza laboral del sistema de salud, concentra el mayor porcentaje de costos fijos en los presupuestos de salud y participa activamente en la entrega de cuidados directos e indirectos a personas, familias y a la comunidad” (Lange et al: 2000, p.3).
La práctica se refiere al ejercicio de la profesión en el mercado de trabajo. El trabajo en enfermería (Castrillón:1997, p. 85-89) está estructurado con base en niveles de formación diversos en un mismo país y por títulos variables entre países; pero carece de nitidez en los límites de las acciones desarrolladas por cada categoría ocupacional. El predominio de mujeres en su composición, en un mundo donde el poder es masculino, ha construido una cultura de trabajo remedo de la familia, donde la autoridad paterna se atribuye al médico y el rol de madre sumisa y obediente a la enfermera.
Es una práctica sometida a las condiciones del mercado de trabajo, es decir, a las relaciones entre oferta y demanda de profesionales calificados; el Estado había sido su mayor empleador hasta los recientes procesos de reforma sectorial. Al profesional de enfermería se le responsabiliza de la organización, distribución y control del trabajo del equipo de enfermería, y se espera que desarrolle relaciones de complementariedad entre su práctica y el conjunto de prácticas asistenciales en salud, para garantizar la integralidad de la atención.
La historicidad del proceso de división del trabajo en enfermería, muestra una realidad diferente de las aspiraciones de las corrientes que la idealizan, tanto en su función social de cuidar, como en la administración y gestión del cuidado. Por historicidad del proceso de trabajo se entiende las transformaciones que ocurren tanto en el objeto y finalidad del proceso, como en las actividades desempeñadas por los sujetos encargados de una labor determinada y, sobre todo, en el cuerpo de conocimientos que preside el proceso (Rocha y Almeida:1993, p.26).
El trabajo en Enfermería

Está estructurado con base en niveles de formación diversos en un mismo país y por títulos variables entre países: pero carece de nitidez en los límites de las acciones desarrolladas por cada categoría ocupacional.
En la mayoría de los países el personal de enfermería está constituido por tres o más categorías de personal; y persiste en algunos países grupos ocupacionales empíricos. Esta heterogeneidad conlleva poca claridad en la delimitación de funciones, e interfiere en el costo eficacia del cuidado de enfermería y es causa del deterioro en el posicionamiento e imagen social del grupo profesional.
Enfermería es una práctica sometida a las condiciones del mercado de trabajo, es decir, a las relaciones entre oferta y demanda de profesionales calificado; el Estado había sido su mayor empleador hasta los recientes procesos de reforma sectorial que generan movilidad hacia las instituciones privadas.
El profesional de enfermería, en los actuales servicios de salud, se ha sido distanciado de las actividades correspondientes a su preparación técnica, y ha asumido actividades dispersas en administración de personal, administración de recursos materiales, alimentación de sistemas de información, facturación y tareas que no realiza otro personal. Esta situación ha sido constatada por muchos estudios, uno de ellos, realizado por antropólogos en Buenos Aires (Argentina), refiere:
“La amplia gama de funciones que debe cumplir: distribución de trabajo al personal; disposición del personal en los distintos días, turnos y servicios; consecución de ropas, materiales, medicamentos y aparatos ; puesta al día de información y ficheros ; atención a las demandas de los familiares de los pacientes; coordinación de los servicios de diagnóstico y tratamiento; atención de los pacientes, etc. diluye el perfil de su rol y la dispersa en un sinnúmero de tareas que se apartan del objetivo mismo de la enfermería”.
Otro de estos estudios, concluye que los profesionales de enfermería, cuya formación tiene un alto costo social, así como un buen nivel de conocimientos, actitudes y aptitudes individuales, están subutilizados por las instituciones de salud, y marginados totalmente en su ejercicio profesional, con graves consecuencias, tanto en la calidad de la atención en salud, como en la satisfacción profesional. Las razones para esta situación se encuentran en la insuficiencia cuantitativa de este personal en las instituciones de salud, demostrada también por estudios diversos (Castrillón et al: 1999).
La ausencia de consenso sobre las funciones del profesional de enfermería, convierte en problemático el establecimiento de una política asistencial de enfermería en cualquier institución de salud. Además, el extenso campo de acción en el que debe desenvolverse un profesional de este tipo, afecta no sólo la coherencia interna de sus conductas, sino que divide al grupo constituido por sus pares, creando fracturas artificiales en sus relaciones profesionales y gremiales, e impidiéndoles actuar organizadamente para reconstruir y reorientar sus perfiles profesionales.
En la práctica hospitalaria, no se ha logrado la autonomía del profesional de enfermería, porque sus actuaciones y decisiones quedan entre la autoridad de una administración superior y la autoridad técnica del médico.
En el campo comunitaria y de la salud pública existen condiciones para desarrollar un modelo profesional autónomo, de mayor impacto en la gestión y acompañamiento de proyectos participativos de salud, en los campos de la promoción de la salud y de la prevención de enfermedades.
La regulación: La regulación es el proceso de elaboración e implementación de reglas y estándares técnicos, que orientan las relaciones entre actores, para racionalizar el intercambio de bienes y servicios.
Las enfermeras proveen un servicio y la regulación de éste tiene características similares a las de cualquier otro bien o servicio ofrecido a la comunidad. Se regulan los estándares de competencia técnica, la responsabilidad profesional y la eficiencia. Al estudiar la regulación se analizan tanto las reglas y sus implementaciones, como la intervención de los actores encargados de ejecutarlas.
Se regula (Moran y Wood:1993) la entrada al mercado, las prácticas competitivas, la organización del mercado de trabajo y la remuneración. En cuanto a la entrada y salida del mercado, se define quién puede ejercer la profesión y cómo adquiere este derecho. Las prácticas competitivas se refieren a que la extensión de las competencias tienen límites definidos por reglas éticas, que además, definen quién ejerce legal o ilegalmente una profesión. La organización del mercado de trabajo precisa quiénes son los proveedores de ciertos bienes y servicios, expide las reglas para controlar la especulación, ordena las formas de prestar el servicio, por ejemplo, como empresarios en ejercicio independiente o articulados institucionalmente, y su distribución geográfica. La remuneración, regula el pago de bienes y servicios, los cargos y sus escalas. La regulación del pago es importante para caracterizar las relaciones financieras que se dan entre enfermeras y usuarios de sus servicios. La regulación del pago tiene que ver también con el ámbito de las relaciones contractuales.
Existen diversos modelos de regulación con variación entre países. Para el caso de la regulación de la profesión de enfermería se está, además, ante un proceso históricamente construido y con múltiples variaciones en un mismo país. El Estado es un actor importante en la regulación de las profesiones.
En la medida en que el Estado se convirtió en financiador y prestador de servicios de salud, comenzó a intervenir fuertemente en los procesos regulatorios de las profesiones, tanto en el ámbito público como en el privado y es él quien otorga a los grupos profesionales la capacidad o no de regularse (Nigenda y Machado: 1997, p. 686).
El desarrollo de un mecanismo de regulación profesional es producto de un proceso histórico, donde las formas de interacción que existen entre la profesión y el Estado es preponderante. Por ello el estudio de la regulación tiene dos dimensiones, una económica que se orienta al control de la calidad y de los costos del servicio que presta el profesional, y otra política para identificar las tensiones y las relaciones de poder que se establecen entre los actores: Estado - profesiones.
La educación en enfermería: Durante el último decenio del siglo XIX y el primero del siglo XX, se inició la creación de escuelas de enfermería en América Latina. En 1890 en Argentina y Cuba, en 1903 en Colombia, en Chile en 1905 y en México en 1907. Durante este período, en muchos países la formación de enfermeras no estaba vinculada a las universidades, los cursos se dictaban en hospitales, residencias, conventos o escuelas de artes manuales, por iniciativa de médicos, religiosas o señoras filantrópicas. La enseñanza se impartía en momentos de coyuntura: calamidades, epidemias, conflictos militares y campañas sanitarias. Estas escuelas expidieron títulos y diplomas diversos como el de "Enfermeras Visitadoras", "Enfermeras Comadronas", "Enfermeras Parteras" y "Enfermeras Hospitalarias" (Castrillón:1997, p. 21)
El hecho de que la enfermería sea una profesión femenina y que las estadísticas muestren un desigual acceso de la mujer a la formación secundaria, incidió en los requisitos de admisión durante casi treinta años en América Latina. Es tal vez la única carrera universitaria que hasta el decenio de los sesenta no exigía la educación secundaria completa como requisito de ingreso a la educación superior.
En los últimos años del decenio de los setenta y principios de los ochenta, los currículos giraron en función de aspiraciones no cumplidas como: formar el profesional que cada país necesita, integrar el "equipo de salud", trabajar con metodologías basadas en la autoinstrucción y evaluación formativa, alcanzar la integración docente-asistencial y el desarrollo de prácticas no sólo clínicas sino también con grupos de la población.
Para los noventa y comienzos del 2000, se asiste a reformas curriculares diversas y a experiencias educativas que tratan de incorporar metodologías innovadoras, de acercarse al mundo del trabajo en salud, de flexibilizar los currícula y se cuenta con una experiencia bastante extendida en los programas UNI desarrollados en los noventa con el apoyo de la fundación W.K. Kellogg..
La disciplina de Enfermería: El reconocimiento de la función única de enfermería abre las puertas al desarrollo teórico de la disciplina. Desde la segunda mitad del siglo XX se ha venido ampliando y profundizando en un cuerpo propio de conocimientos. Este se caracteriza por ser plural y multiparadigmático. Hoy en día conviven diversos enfoques, diversas metodologías y teorías de enfermería que muestran la riqueza de la práctica y la complejidad de la actividad de cuidar. No obstante, la esencia de la práctica de Enfermería no ha cambiado. Si bien el cuidado ha estado vinculado a la enfermería, sólo en los últimos años se ha conceptualizado sobre él. Desde el punto de vista de la disciplina se concibe el cuidar, como actividad dinámica, reflexiva, deliberada y basada en la interacción humana. El cuidado constituye el objeto del saber y del quehacer principal de enfermería. Incluye la generación y aplicación de conocimiento y su validación social.
La disciplina de enfermería está conformada por el saber que enfermería utiliza con el propósito de ofrecer un servicio esencial a la gente, el de cuidar su vida y promover las potencialidades para lograr la salud. Dos profesoras de la Facultad de Enfermería de la Universidad de California definen en cuatro proposiciones el campo de la disciplina de enfermería (Meleins & Trangenstein: 1994, p255):


  1. La disciplina de enfermería se ocupa de los principios y leyes que gobiernan los procesos de la vida, del bienestar y el óptimo funcionamiento de los seres humanos sanos o enfermos.




  1. La disciplina de enfermería se ocupa de los patrones de comportamiento humano en interacción con el entorno en eventos de la vida normal y en situaciones críticas de salud.




  1. La disciplina de enfermería se ocupa de las acciones y procesos que facilitan cambios positivos en el estado de salud cuando éste es afectado.

  2. La disciplina de enfermería se ocupa de la integridad de la salud humana comenzando por reconocer que esa integridad está en continua interacción con su entorno y que es posible construir condiciones de vida saludables



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