Definiciones
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| Enfermedades del Oído Dr. Vicente Carrillo A. Capítulo 1: Sordera o hipoacusia DefinicionesSignos y síntomas de las enfermedades del oído: Otalgia: dolor de oído. Puede ser originada en el oído o referida de algún órgano vecino. Otorrea: salida de secreción desde el conducto auditivo externo (CAE). Puede ser provocada por una otitis media aguda (tímpano perforado) o por una otitis externa. Otorragia: es la salida de sangre por el CAE por heridas, fracturas, infección o cáncer. Otorraquia: es la salida de liquido claro y transparente desde el CAE. Corresponde a líquido céfalo-raquídeo por fístula por fractura de cráneo. Sordera: disminución de la sensación auditiva. Se utiliza también el término hipoacusia. Tinnitus: o también llamado acúfeno, es la sensación de sonido o ruido percibido en el oído. Vértigo: Es la sensación de desplazamiento o giro de los objetos o del propio cuerpo. Es la manifestación de lesión del sistema vestibular. Hipoacusia o sordera Corresponde a la disminución de la audición. Se utiliza también el término sordera, aunque éste último es percibido por la población como falta de audición. Anacusia o cofosis: ausencia de audición uni o bilateral. En presencia de anacusia congénita bilateral no se desarrolla lenguaje. Normoacusia: audición normal. Se mide por audiometría. Se consideran intensidad y frecuencia, estando el límite en 20 dB. Una persona que conversa a voz cuchicheada lo hace a 30 dB, voz normal entre 50 y 60 dB, voz alzada 70 dB, de esta manera podemos cuantificar en forma aproximada la audición. Hiperacusia: desarrollo exagerado de la función auditiva relacionado con enfermedades psiquiátricas. Clasificación de la hipoacusia
- según ubicación anatómica 1.- transmisión o conducción: se comprometen oído externo y/o medio. La diferencia entre la curva ósea y aérea en el audiograma se denomina gap. 2.- percepción o sensorioneural: es la hipoacusia por lesiones que ocurren desde la ventana oval hasta la corteza temporal. En audiometría la curva aérea y ósea se superponen. La sordera puede ser coclear (en el oído) y retrococlear (en la vía auditiva) 3.- mixta: combinación de ambos tipos. 4.- central: lesiones en la corteza auditiva.
tonos graves zona conversacional media (500 a 2000 Hz) tonos agudos Estudio de la audición Subjetivos 1.- Acumetría: se utilizan diapasones de distintas frecuencias. Son aparatos metálicos que al vibrar producen un tono puro. Cada diapasón produce un determinado tono, que va a depender de su grosor ya que de acuerdo a éste vibrará más rápido o más lento, determinando una cierta frecuencia de sonido. Estas frecuencias van desde los 128 hasta los 2048 ciclos por segundo, siendo los más usados los de 256 y 512 Hz. Se utilizan el test de Weber y Rinne
2.- Audiometría: examen subjetivo que se realiza con instrumento en cámara sonoamortiguada. Se utilizan tonos puros que pueden variar entre 128 y 16000 Hz. Se utiliza un gráfico, el audiograma, que mide intensidad en decibeles (de –10 a 110 dB) y frecuencias en Hertz (de 125 a 8000 Hz). Se evalúan audiometría tonal (umbral), discriminación (inteligibilidad del lenguaje), acúfenometría y audiometría del lenguaje o medida de la palabra hablada (logoaudiometría). En los niños existen técnicas especiales de condicionamiento para obtener respuestas reales. Objetivos 1.- Impedanciometría: es el estudio de la impedancia acústica, que es la resistencia que el oído medio opone a la propagación del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos da información del estado de la vía auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnósticos diferenciales, básicamente en hipoacusias de conducción ya que estudia en mayor parte la función del oído medio. La impedancia depende de la masa, la rigidez y el roce. El examen se realiza con un aparato electrónico llamado impedanciómetro, que tiene como principio el envío de una onda sonora de 220 Hz al CAE, analizando la facilidad o dificultad que tiene el oído medio en aceptar ese sonido. El impedanciómetro posee una cánula que se introduce en el CAE y lo sella, luego se varía la presión de aire dentro del canal hacia positivo y negativo mientras se entrega un tono de prueba, y se mide la cantidad de energía acústica que es reflejada desde el tímpano, lo que nos da información de la transmisión del sonido en el oído medio; así, mientras menos complaciente sea el sistema, se reflejará una mayor cantidad de energía acústica (ej. en fijación de cadena osicular) y viceversa. En un oído normal, la admitancia acústica (o aceptación de sonido) es máxima cuando la presión del CAE es cercana a la presión ambiental, y disminuye a medida que la presión aumenta o disminuye, de esta forma obtenemos la curva de timpanograma, que tiene una forma de colina. Específicamente, con este examen se obtiene información acerca de la presión del oído medio, función de la trompa de Eustaquio, integridad y movilidad de la membrana timpánica, y continuidad de la cadena osicular. La admitancia acústica es máxima cuando tenemos la misma presión a ambos lados del tímpano, de esta forma el peak de la curva nos indicará la presión del oído medio. Definiciones: Admitancia: capacidad de aceptar un sonido, siendo lo opuesto a la impedancia. Es función de la conductancia, que es lo contrario de la resistencia, y de la susceptancia, que es a su vez lo inverso de la masa e inverso de la rigidez o elasticidad. Compliance: es sinónimo de elasticidad Inmitancia acústica: el término se utiliza para describir la transferencia de energía acústica. Se la puede medir como impedancia acústica que es la oposición al flujo o como admitancia que es la facilidad al flujo de energía. Impedancia acústica: la impedancia se define como la capacidad que posee un sistema dado (eléctrico o mecánico) para oponer una resistencia a una estimulación, en este caso acústica. El aparato tímpano-osicular tiene la capacidad de oponerse al paso de la vibración sonora. La impedancia acústica es función de la resistencia (es decir las fuerzas de frotamiento) y de la reactancia (es decir el doble factor de mas y rigidez del sistema). La admitancia es lo inverso de la impedancia. Cuando medimos la impedancia en suma, medimos el factor de rigidez del sistema timpano-osicular. Impedanciómetro: equipo que permite medir la impedancia acústica. Utiliza un puente electro-acústico, que mide la energía residual reflejada por el tímpano. Timpanometría: estudio de las variaciones de compliance o movilidad del tímpano en función de las modificaciones de presión ejercidas artificialmente en el conducto auditivo externo. Se grafica en presión de +200 a –400 mm de H2O (abcisas) y unidades arbitrarias de 0 a 10 (ordenadas). La presión del pic corresponde a la presión de la caja timpánica (normalmente es 0 pero se considera normal de +50 a –50 mm de H2O). La amplitud de la curva es de 7 unidades relativas (normal entre 4 y 7). Curvas de timpanograma: Tipo A: el peak de la curva se encuentra en el cero, lo que indica que la presión en el oído medio es igual a la del exterior. Ad: el peak permanece en 0 pero la curva es muy alta, lo que indica que hay una baja impedancia o resistencia al paso de la energía acústica. Esto se ve por ej. en membranas timpánicas atróficas o en discontinuidad de la cadena osicular. As: el peak permanece en 0, pero existe una gran resistencia al paso del sonido, se da por ej. en fijación de la cadena osicular. Tipo B: la curva es plana, lo que indica que no existe un punto de máxima compliance. Se observa en otitis media con efusión, masa dentro del oído medio, y también en perforación timpánica. Tipo C: el peak se encuentra desplazado hacia presiones negativas, lo que indica presión negativa en el oído medio. Se ve en los casos de disfunción de la Trompa de Eustaquio. La impedanciometría además nos da información del reflejo acústico. La estimulación de un oído por un sonido intenso (70 a 90 dB por sobre el umbral) provoca la contracción del reflejo del músculo del estribo de ambos lados. El arco reflejo está constituída de una vía acústica estimulada y de una vía facial efectora. Cuando se envía un sonido a un oído, la estimulación da lugar a un impluso nervioso que recorre el nervio auditivo y llega al núcleo coclear ventral. De Cuando estimulamos el oído con un sonido fuerte se produce contracción del músculo del estribo, lo que se traducirá en una tracción de la cadena osicular y se observa en el examen como un aumento en la impedancia. La principal utilidad del estudio del reflejo acústico está en el estudio de las hipoacusias sensorio neurales. : test basado en la medición de la impedancia de los reflejos sonoros en la membrana timpánica. 2.- Potenciales evocados auditivos: se trata de un examen objetivo, que no requiere de la colaboración del paciente. Sin embargo es largo y complejo, requiriendo sedación en muchos casos. Está indicado básicamente en el estudio de hipoacusia en lactantes o niños pequeños, en pacientes con enfermedades mentales que no colaboran, y como parte del estudio diferencial de hipoacusias sensorioneurales. Consiste en el registro mediante electrodos del potencial generado por un estímulo auditivo a nivel de tronco cerebral, durante los 10 mseg siguientes al estímulo. Para esto se requiere de un complejo sistema de medición que computacionalmente "borre" el registro eléctrico del cerebro y sólo muestre el correspondiente al estímulo auditivo. Luego de la aplicación del estímulo auditivo se grafican las ondas generadas en las diferentes porciones de la vía auditiva. Estas ondas son específicas, siendo las 5 primeras las más constantes (I a V).Cada una tiene una latencia e intensidad propias; de su análisis se puede inferir el estado del oído y sus conexiones centrales. Onda I y II reflejan la activación del segmento distal y proximal del nervio auditivo, respectivamente. Onda III y IV: reflejan la activación del complejo de núcleos cocleares y el complejo olivar superior. OndaV: es la onda más clara y la más constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnósticos. La latencia entre el estímulo y peak de la onda I refleja el tiempo de conducción periférica y es normalmente entre 1.6 y1.8 mseg. Se prolonga en hipoacusia de conducción. El tiempo de conducción central es entre el peak de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 mseg. Se alarga cuando hay un obstáculo en el nervio (ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas, ej. Esclerosis en placas. Este examen nos indica además el umbral auditivo, que corresponde al mínimo estímulo auditivo con que aparece la onda V. La correlación con la audiometría no es absoluta, y en general el umbral determinado por BERA es hasta 20 dB mayor que el determinado por audiometría. Un examen de BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audición, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves. 3.- Otoemisiones acústicas: Las emisiones otoacústicas son sonidos generados por la cóclea, específicamente por las células ciliadas externas. Se clasifican en espontáneas, que son inconstantes; y provocadas en respuesta a un estímulo auditivo y que son las que se usan en clínica. Es un examen que permite verificar la integridad de la cóclea, y se hace negativa cuando existe una hipoacusia mayor a 30 dB. Dado que el origen de las hipoacusias en la gran mayoría de los casos se encuentra en una alteración de la cóclea, y que las células ciliadas externas son las primeras en dañarse frente a una noxa, cuando las emisiones otoacústicas están presentes descartan una hipoacusia importante. Este examen además es simple de hacer, es objetivo, no requiere de la colaboración del paciente y es muy rápido, por lo que utiliza como método de “screening” auditivo neonatal y en monitoreo de la audición cuando se usan medicamentos ototóxicos. 4.- Reflectometría acústica: método que permite detectar la presencia de líquido en el oído medio por análisis de la reflectividad de la membrana timpánica. Es un método sencillo y puede ser realizado por el médico general o pediatra. Estudio auditivo en Recién Nacido: La hipoacusia en el período de recién nacido es una de las patologías congénitas más frecuentes, y su incidencia es de 1 a 3 por mil. El diagnóstico e implementación precoz resultará en un buen pronóstico tanto a nivel de audición, lenguaje, y del desarrollo social e intelectual del niño. Diferentes estudios muestran que si un niño sordo es diagnosticado e implementado antes de los 6 meses de vida, su desarrollo global, incluyendo lenguaje, será como el de un niño normoyente cuando tenga 3 años. Esto se debe a que existe un período crucial de estimulación de las vías auditivas para lograr su completo desarrollo. Sin embargo, el promedio de detección de la sordera incluso en países desarrollados era hasta hace poco a los 2 y medio años, con pérdida de gran parte del período crucial para el desarrollo del lenguaje. Sin embargo el uso masivo de otoemisiones acústicas en el recien nacido ha cambiado brusca y dramáticamente el diagnóstico. Existen factores de riesgo para el desarrollo o presencia de hipoacusia. Los niños que los presentan deben ser estudiados. La presencia de hipoacusia en estos niños aumenta entre 5 y 10 veces sobre lo normal. Los factores de riesgo para hipoacusia en recién nacidos son:
Sin embargo, si tomamos el total de los niños hipoacúsicos, se observa que sólo el 50 % de ellos corresponde al grupo de alto riesgo, y el resto proviene de los niños “sanos". Por esto el screening auditivo neonatal debe ser universal. Oído Externo Malformaciones o distrofias congénitas. Estas pueden ser unilaterales o bilaterales. Pueden ser menores o mayores. Las menores son la fístula preauricular, las orejas en asa, los mamelones y las alteraciones de la implantación del pabellón. Las distrofias mayores lo constituyen las microtias. El grado más extremo es la atresia aural que se acompaña además de desarrollo anormal del oído medio y ocasionalmente de compromiso del oído interno. Es preferentemente unilateral y más frecuente en el hombre. Su frecuencia es de 1 por 10000 o 20000 nacimientos. El daño se origina en los arcos branquiales 1 y 2 y puede ser originado por el trastorno de un gen, anormalidades cromosómicas o teratógenos ambientales. Existen trastornos hereditarios que se acompañan de microtia como los síndromes de Goldenhar (o Síndrome del 1er. y 2° arcos branquiales o displasia oculo-aurículo-vertebral), Treacher Collins (disostosis mandíbulo-facial), Crouzon (disostosis cráneo-facial), Apert (acrocéfalo sindactilia), Pierre Robin (hipoplasia mandibular), Seckel, Down (trisomía 21) y trisomía 13-18 Otohematoma Se producen generalmente en la cara anterior del pabellón auricular cuando se acumula suero y sangre entre el pericondrio y el cartílago. Ocurre en práctica deportiva, riñas y ciertos tipos de trabajo. Su tratamiento inadecuado puede dejar deformaciones. Infecciones Podemos mencionar la pericondritis del pabellón auricular, que puede ser de origen traumático (otohematoma infectado, mordeduras, aros o cuerpos extraños). La otitis externa, es la infección más frecuente. La forma del CAE y el cerumen protegen contra la infección. El grataje, aseo exagerado del cerumen, erosiones y enfermedades crónicas de la piel (eccema, dermatitis seborreica, psoriasis) y la humedad puede favorecer la instalación de infecciones. El CAE normalmente no es estéril pudiendo encontrar estafilococo albo y dorado en un 50% de los casos. La otitis externa puede presentarse como:
El impétigo y la erisipela son lesiones iguales a las conocidas. Responden muy bien a medidas locales de aseo y al uso de antibióticos sistémicos. La otitis externa bacteriana localizada es la infección generalmente por estafilococo dorado (aureus) localizado en un folículo piloso. Puede terminar en un forúnculo o absceso. Es una lesión muy dolorosa con aumento de volumen y que responde bien al tratamiento con antibióticos. Sólo en ocasiones debe plantearse el drenaje quirúrgico. La otitis externa bacteriana difusa es la infección de la piel del CAE por flora mixta de estafilococo dorado, pseudomona aeruginosa, proteus vulgaris y escherichia coli. Es frecuente el aumento de volumen de la piel y en ocasiones la obstrucción total. El dolor es intenso y la movilización del pabellón auricular lo aumenta. La otitis externa micótica es frecuentemente producida por Aspergillus Niger y Candida Albicans. Normalmente no existe dolor o es de baja cuantía. Puede haber otorrea. El prurito es una constante. La imagen otoscópica es típica. La otitis externa maligna es una severa infección producida por Pseudomona Aeruginosa con capacidad de destrucción de tejidos por enzimas y toxinas. Se presenta en pacientes inmunodeprimidos o diabéticos no controlados o seniles. La radiografía revela destrucción de hueso y compromiso óseo. Al examen se presenta como una otitis difusa con granulaciones en el CAE. Al extenderse a la base del cráneo pueden comprometer los pares craneanos VII, X y XI. Tumores benignos Queratitis obliterante: es una masa de epitelio pavimentoso descamante y relacionado con una migración defectuosa de las células epiteliales pavimentosas de la membrana timpánica. Exostosis: Son nódulos lisos y redondeados que pueden ocluir el CAE. Están cubiertos por piel normal. Solo esta indicada su extracción cuando comprometen la audición o retienen cerumen. Otros tumores benignos son el osteoma (tumor de tejido óseo esponjoso y de carácter progresivo), adenomas (tumor de glándulas sebáceas), ceruminoma (tumor originado en glándulas sudoríparas) y condromas (tumor de tejido cartilaginoso). Tumores malignos Localizados preferentemente a nivel del pabellón auricular. Los del CAE son muy raros. En etapas avanzadas es imposible conocer el lugar de origen. De todos lo cánceres de piel de cabeza y cuello los de oído no superan el 5%. El epitelioma espino-celular es el más común de la oreja seguido del carcinoma baso celular. Otros más infrecuentes son adenocarcinoma, cilindroma y melanoma maligno. Cuerpos extraños Se observan principalmente en niños. Pueden ser de todos tipos. Lo más importante en un cuerpo extraño es no intentar extraerlo si no se tiene el conocimiento e instrumental adecuado. Los más molestos son los insectos vivos que producen daño por sus alas y patas. En este caso lo mejor es utilizar un liquido viscoso dentro del CAE. Con esto se ahoga el insecto y cesa la angustia del paciente. Los cuerpos extraños esféricos deben ser extraídos sólo por especialistas dados que con frecuencia se impactan en el CAE favoreciendo una infección. Tapón de cerumen En ocasiones existe una producción aumentada de cerumen producto de las glándulas sebáceas, ceruminosas, restos de descamación epitelial y pelo. Esta secreción que es fisiológica y que posee función protectora por lisozimas e inmunoglobulinas puede ser de tal magnitud que llega a bloquear el CAE. Su producción se estima en 2,81 mg/semana y se elimina gracias al movimiento migratorio de la piel del CAE estimado en 0,07 mm/día. Solo cuando existe un bloqueo es prudente eliminarlo. La forma más simple es realizando un lavado de oídos con jeringa especial y agua a 37 grados celsius de temperatura . El médico especialista emplea curetas especiales o aspiración bajo visión microscópica. Son contraindicaciones para el lavado una perforación de la membrana timpánica, infección del oído medio y cualquier patología concomitante importante. |
