Abdomen agudo. Signos y síntomas de dolor y sensibilidad abdominales, es un cuadro clínico que obliga a menudo el tx qx de urgencias




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ABDOMEN AGUDO

Definición

Abdomen agudo-. Signos y síntomas de dolor y sensibilidad abdominales, es un cuadro clínico que obliga a menudo el tx qx de urgencias

El dx varía dependiendo de la edad y el sexo

  • Apendicitis = jóvenes

  • Trastornos biliares, obstruccion intestinal, isquemia y el infarto intestinal además de la diverticulitis = edad avanzada

La mayoría de los dx se deben a

  • Infección

  • Isquemia

  • Obstruccion

  • Perforación

Causas medicas de abdomen agudo

  • Endocrinas y metabolicas

  • Hematológicas

  • Toxinas y fármacos

Anatomía y fisiología

Dolor abdominal se clasifica en:

  • Visceral

    • Suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, región periumbilical o el hipogastrio.

    • Se debe a la distensión de una víscera hueca.

  • Parietal

    • Dolor que corresponde a las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo

    • Es marcado y localizado.

Dolor referido-. Es aquel que se percibe en una zona alejada de la fuente del estimulo.

Peritonitis

  • Inflamación del peritoneo ya sea por la entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes en la cavidad peritoneal

  • Respuesta del peritoneo:

    • Aumento de flujo sanguíneo

    • Aumento de la permeabilidad

    • Formación de exudado fibrinoso

  • El intestino se paraliza local o general

    • Causando adherencias del intestino con el epiplón

  • Puede ser localizada o solo parte del peritoneo visceral o parietal

  • Puede ser:

    • Primaria

      • Es más frecuente en niños

      • Infección por neumococos o estreptococos

      • Adultos

        • Nefropatía terminal = cocos gran +

        • Ascitis = E. coli y Klebsiella

    • Secundaria

      • Infección, isquemia, perforación de una víscera hueca

      • Tx Qx

Anamnesis

Investigar la intensidad y gravedad del dolor; su localización y su irradiación, actividades que exacerban o mitigan el dolor

Síntomas asociados-. Nausea, vómitos, estreñimiento, diarrea, prurito, melena, hematoquecia o hematuria

Dolor referido

Hombro derecho

  • Hígado

  • Vesícula biliar

  • Hemidiafragma derecho

Hombro izquierdo

  • Corazón

  • Cola del páncreas

  • Bazo

  • Hemidiafragma izquierdo

Escroto y testículos

  • Uréter

Exploración física

Comienza con la inspección general del paciente y continua con la inspección del propio abdomen

Cuando el dolor:

  • Irritación peritoneal = se acentúa con cualquier actividad que movilice o distienda el peritoneo (quitecillos)

  • No irritación peritoneal = hace que los pacientes cambien de posición y se muevan constantemente (se mueven mucho).

Auscultación

  • Aporta información sobre el tubo digestivo y el sistema vascular

  • Se evalúa la cantidad y calidad de los ruidos intestinales

    • Tranquilo = íleo

    • Hiperactivo = enteritis y la isquemia intestinal

  • Los ruidos que se escuchan en el interior del abdomen reflejan el flujo sanguíneo turbulento a través del sistema vascular

    • Más frecuencia en caso de estenosis arterial y en menos casos fistulas arteriovenosas

Percusión

  • Para valorar la distensión gaseosa del intestino, aire libre en el abdomen, ascitis o la presencia de inflamación peritoneal

  • Hiperrresonancia = aire libre

  • Matidez fuera del cuadrante superior derecho = masa abdominal

  • Perdida de matidez hepática = aire libre intaabdominal

Palpación

  • Intensidad y localización del dolor abdominal, permite confirmar la presencia de peritonitis y detectar la posible organomegalia y masas

  • Se puede sospechar y confirmar la presencia de hernias aponeuróticas

  • Defensa muscular = signo de peritonitis

Todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que realizar tacto rectal (explorar masa, dolor pélvico o sangre intraabdominal) y exploración pélvica en mujeres con dolor infraumbilical

Pruebas de laboratorio

  • Hemoglobina

  • Recuento de leucocitos

  • Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina

  • Análisis de orina

  • Gonadotropina corionica humana en orina

  • Amilasa y lipasa

  • Bilirrubina total y directa

  • Fosfatasa alcalina

  • Aminotransferasa sérica

  • Concentración sérica de lactato

  • Búsqueda de huevos y parásitos en heces

  • Cultivo y análisis de toxinas de Clostridium difficile

Signos de exploración abdominal

Signo

Descripción

Dx/anomalia

Signo de Aaron

Dolor en epigastrio o en el torax anterior al aplicar presión persistente en el punto de McBurney

Apendicitis aguda

Signo de Bassler

Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta iliaca

Apendicitis cronica

Signo de Blumberg

Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal

Inflamación peritoneal

Signo de Carnett

Perdida de la sensibilidad abdominal al contraer los musculos de la pared abdominal

Foco intraabdominal de dolor

Signo de Chandelier

Dolor intenso en abdomen inferior y pelvis al mover el cuello uterino

EPI

Signo de Charcot

Dolor intermitente en el CSD del abdomen, ictericia y fiebre

coledecolitiasis

Signo de Claybrook

Acentuación de los ruidos respiratorios y cardiacos en toda la pared abdominal

Rotura de víscera abdominal

Signo de Courvoisier

Vesícula palpable y ictericia indolora

Tumor periampular

Signo de Cruveilhier

Cabeza de medusa

Hipertensión portal

Signo de Cullen

Color azulado periumbilical

Hemoperitoneo

Signo de Danforth

Dolor en hombro al inspirar

hemoperitoneo

Signo de Fothergill

Masa en pared abdominal que no atraviesa la línea media y sigue palpable cuando se contrae el musculo recto

Hematoma del musculo recto

Signo de Grey Turner

Cambio de color del ombligo y en los costados

Pancreatitis hemorrágica aguda

Signo de Kehr

Dolor en hombro izquierdo al comprimir el CSI del abdomen

Hemoperitoneo(de origen esplénico)

Signo de Mannkopf

Acelera el pulso al palpar el abdomen doloroso

Ausente si el px finge

Signo de Murphy

Dolor por la inspiración al comprimir el CSD del abdomen

Colecistitis aguda

Signo del obturador

Flexión y rotación externa del muslo derecho da dolor en hipogastrio

Absceso en pelvis o masa inflamatoria en pelvis

Signo del psoas iliaco

Dolor al levantar y extender la pierna contra resistencia

Apendicitis con absceso retrocecal

Signo de Ransohoff

Pigmentación amarillenta en la región umbilical

Rotura del conducto colédoco

Signo de Rovsing

Dolor en el punto de Mcburney al comprimir el CII del abdomen

Apendicitis aguda

Signo de Ten-Horn

Dolor al traccionar el testículo derecho

Apendicitis aguda

Pruebas de imagen

Radiografía simple abdominal

  • Debe ser en:

    • En bipedestación

    • Decúbito lateral

  • Calcificación anormales 90% son cálculos renales

  • Calcificaciones pancreáticas

  • Calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, arterias viscerales y aterosclerosis de vasos viscerales

  • Oclusiones intestinales y vólvulos cecales (forma de coma)

Ecografía

  • Patología de vesícula biliar (cálculos grosor de su pared y los conductos biliares intra y extrahepaticos

  • Transvaginal y abdominal para ovario, anexos y útero

  • También sirve para evaluar la presencia de liquido intraperitoneal

Laparoscopia diagnostica

  • Pacientes muy graves ingresados a UCI

Hallazgos asociados a trastorno Qx en caso de dolor abdominal

Exploración física y datos de laboratorio

Presión en compartimiento abdominal > 30mmHg

Reacción de defensa involuntaria o signo de rebote

Hemorragia digestiva que necesita > de 4 unidades de sangre

Sepsis sistémica

Signos de hipoperfusion

Signos radiológicos

Dilatación masiva intestinal

Dilatación progresiva de un asa intestinal estacionaria (asa centinela)

Neumoperitoneo

Extravasación de contraste de la luz intestinal

Oclusión vascular en la angiografía

Estrías grasa o aumento de grosor de la pared intestinal con sepsis sistémica

Lavado peritoneal Dx

>250 leucos/ml

> 300,000 eritrocitos/ml

Fuga de bilis = bilirrubina superior a la concentración plasmática

Partículas de material (heces)

Concentración de creatinina superior a la concentración plasmática (fuga de orina)

Pacientes atípicos

Gestantes

  • La apendicitis es el trastorno obstétrico que con mas frecuencia necesita tx qx

    • Dolor abdominal lateral derecho, anorexia y nauseas

    • Leucos 21000celulas/ml

    • Ecografía primera línea

    • TC segunda linea

  • El segundo y tercer trastorno en frecuencia son trastornos de las vías biliares y las obstrucciones intestinales

  • Trastorno biliar

    • Ecografía

    • Mismos síntomas que una no gestante

    • Tx conservador = 1er y 3er trimestre

    • Colecistectomía laparoscopia = 2º trimestre

  • Obstrucción intestinal

    • 1era causa son adherencias y luego un vólvulo como 2ª

    • 3 periodos de riesgo de obstrucción

      1. 16ª a la 20ª semana (útero crece y sobresale de la pelvis)

      2. 32ª a la 36ª semana (descenso de la cabeza fetal)

      3. Periodo postparto inmediato

HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

Es más frecuente en varones

Complicación habitual en pacientes hospitalizados por otros trastornos (px quirúrgicos)

La mayoría de los pacientes con hemorragias digestivas agudas dejan de sangrar de forma espontanea

  • El 15% de los pacientes siguen sangrando (necesitan reanimación, evaluación y tx de urgencias)

Hemorragias

  • Se clasifican según su relación con el ligamento de Treitz

    • Hemorragias digestivas altas-. Proximales al ligamento de Treitz

      • 80% de las hemorragias agudas

      • Ulceras pépticas y varices esofágicas son la etiología mas frecuentes

    • Hemorragias digestivas bajas

      • La mayoría se origina de colon

      • La mayoría se deben a divertículos y angiodisplasias

Hemorragias oscuras son aquellas que persisten o recidivan tras endoscopia negativa

Hemorragia oculta los pacientes comienzan a presentar síntomas de anemia

Aproximación al paciente con una hemorragia digestiva aguda

La reanimación comienza con la estabilización hemodinámica del paciente y establecimiento de una monitorización de las perdidas sanguíneas.

Vía respiratoria despejada y respira normalmente  estado hemodinamico (magnitud de la hemorragia, monitorización y pruebas de laboratorio) anamnesis y exploración (factores de riesgo, cx previa y farmacoterapia) localizar la hemorragia (aspiración con SNG, endoscopia)  Tx (farmacológico, endoscópico, angiografico, Qx).

Evaluación inicial

Vía respiratoria despejada y respira normalmente  estado hemodinamico (magnitud de la hemorragia, monitorización y pruebas de laboratorio)

Signos de shock hemorrágico

Pérdida del 40% de volemia

  • Obnubilación

  • Agitación

  • Hipotensión(sistólica <90mmHg)

  • Extremidades frías y húmedas

Perdida de el 20-40% de la volemia

  • FC > 100 latido/minuto

  • Disminución de la presión del pulso

Perdida como mínimo 20 % se puede inducir el edo. de shock pidiéndole al paciente que deje colgando sus piernas 5 min

  • Si la presión disminuye + de 10 mmHg o el pulso aumenta + de 20 latidos/minuto

Estatificación del riesgo

  • >60 años

  • Trastornos comorbidos

    • Insuficiencias orgánicas o enfermedades orgánicas asociadas

  • Magnitud de la hemorragia

    • TA sistémica < 100mmHg

    • Transfusiones

  • Hemorragia persistente o recurrente

  • Comienzo de la hemorragia

  • Necesidad de cirugía

Sistema clasificación de BLEED

Toma 5 criterios

  • Hemorragia persistente

  • TA sistólica < 100mmHg

  • Tiempo de protrombina > 1.2 veces el valor control

  • Alteraciones mentales

  • Proceso comorbido inestable

Reanimación

La principal causa de morbimortalidad en estos pacientes es el fallo multiorganico

Compromiso respiratorio = intubación y ventilación

Inestabilidad hemodinámica = dos líneas intravenosas de gran calibre (fosa antecubital)

Inestables = 2L de solución cristaloide (Lactato de Ringer)

Muestra de sangre (BH)

Sonda Foley

Hematocrito aunque tarda en estabilizarse (12-24 hrs) es el parámetro indicador de la necesidad de reposición sanguínea

  • Se intenta mantener en > 30% en ancianos y > 20% en pacientes jóvenes y sanos

Anamnesis y exploración física

La anamnesis nos ayuda a saber el lugar y la causa de la hemorragia y condiciones medicas significativas

Manifestaciones más frecuentes de hemorragia aguda son:

  • Hematemesis (vomito sanguinolento)

    • Sangrados de tubo digestivo altos

  • Melena (heces negras, bituminosas y malolientes)

    • Generalmente se debe a sangrado de tubo digestivo alto

    • Pueden presentarse en sangrado de tubo digestivo bajo cuando el tránsito intestinal esta disminuido

    • Para distinguir esta de los pacientes con suplemento de hierro se realiza la prueba del Guayaco (- si hay suplementos de hierro)

  • Hematoquecia (sangre roja y brillante procedente del recto que puede o no estar mezclada con las heces)

    • Por lo general se debe a sangrado del colon

    • Puede provenir del tubo digestivo alto si el sangrado es importante

Los pacientes mayores sangran por:

  • Angiodisplasias

  • Divertículos

  • Colitis isquémica

Los pacientes mas jóvenes sangran por

  • Ulceras pépticas

  • Varices

  • Divertículos de Meckel

Localización y Tx
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