12 Diseño. Organización. Futuro




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2011 BIBLIOGRAFIA COMENTADA


12. UCI

12.1. Sedación/Dolor/Delirio
12.2. Ética. Calidad. Errores.
12.3. Diseño. Organización. Futuro.

Monitorización. Prescripción.



12.4. Cuidados generales o especiales.

Criterios ingreso etc.
12.5. Intoxicaciones
12.6. Termias
12.7. Fluidoterapia en general



12.8. FMO
12.9. Anafilaxias
12.10. Otros
13. Traumatología
14. Cirugía


12. UCI. Varios


12.1. Sedación/Dolor/Delirio


2011 David. Randomized Controlled Trial of Ketamine/Propofol Versus Propofol Alone for Emergency Department Procedural Sedation. Ann Emerg Med 57,435. (link)
Comparan la frecuencia de depresión respiratoria en Urgencias con sedación con ketamina más propofol (97 pacientes adultos o niños) versus propofol solo (96 pacs).

Los pacientes fueron tratados previamente con fentanilo por vía intravenosa y luego aleatorizados a recibir por vía intravenosa ketamina 0.5 mg/kg o placebo. En ambos grupos, este procedimiento fue seguido inmediatamente por propofol iv 1 mg / kg, con dosis repetidas de 0,5 mg / kg, según fuera necesario para lograr y mantener la sedación.

Resultados: La incidencia de depresión respiratoria fue similar entre ketamina / propofol (21/97, 22%) y Propofol solo (27/96, 28%). Con Ket / propofol en comparación con propofol solo, los médicos y las enfermeras estaban más satisfechos, se administró menos propofol, y hubo una tendencia hacia la calidad de la sedación mejor.

Conclusión: En comparación con los procedimientos de sedación con propofol solo, la combinación de ketamina y propofol no redujo la incidencia de depresión respiratoria, pero resultó en una mayor satisfacción de los sanitarios, menos administración de propofol, y tal vez mejor calidad de la sedación

2011 Devlin. Pharmacology of Commonly Used Analgesics and Sedatives in the ICU: Benzodiazepines, Propofol, and Opioids. Anesthesiology Clin 29; 567. (link)

(Northeastern University School of Pharmacy, Boston)

Repaso a la farmacología y a la seguridad.

2011 Diedrich. Propofol Infusion Syndrome in the ICU. J Intensive Care Med 26: 59. (link) “PRIS”
La incidencia es variable según las series y la gravedad considerada. Por ejemplo Cremer señala que la incidencia de PRIS fue 17% en pacientes que recibían 5-6 mg/kg/h y 31% en pacientes que recibían > 6 mg/kg /h

Clínica: Fong analizando los casos publicados de PRIS elaboró ​​una lista de las manifestaciones clínicas más comunes de PRIS: alteraciones cardiacas_taquicardia/bradicardia (43,7%), hipotensión (34,0%), rabdomiolisis (27,0%), alteraciones hepáticas (24,1%), renales (23,5%), acidosis metabólica (20,1%), hipoxia (17,5%), hipertermia (11,6%) y dislipidemia (5,3%).

Factores de riesgo: menor edad , Dosis> 4-5 mg / kg por hora ,Duración> 48 horas, Enfermedad crítica, Alto consumo de grasas y dieta baja en carbohidratos, Errores innatos de la oxidación mitocondrial de ácidos grasos,

infusión de catecolaminas Concomitante, Esteroides concomitantes.

Tratamiento: Detener el propofol , Mejorar el intercambio gaseoso, estimulación cardíaca para la bradicardia, Inhibidores de la fosfodiesterasa, Glucagón, ECMO, Terapia de reemplazo renal

2011 Farooq. Neuromuscular blocking agents and reversal agents. Anaesth intens care med 12:6 266. (link)
- Despolarizantes: Suxametonio 1-1.5 mg/kg actúa en 60 segundos, recuperación en 5-10 minutos. Es metabolizado por la colinesterasa. Efectos adversos: hiperpotasemia, hipertensión ocular, aumento de la presión intracraneal, mialgias, hipertermia maligna, apnea, anafilaxia y efectos muscarínicos tales como bradicardia. Por lo tanto, suxametonio está lejos de ser un agente de bloqueo neuromuscular ideal, sin embargo, a pesar de un considerable esfuerzo, ninguna alternativa adecuada puede aún rivalizar con la rapidez de inicio.

- No despolarizantes: incluyen benzylisoquinoliniums (tubocurarina, atracurium, mivacurium, cisatracurium) o aminoesteroides (pancuronio, vecuronio, rocuronio)…. Sigue su modo e intervalos de acción, efectos secundarios, etc

Antagonistas: Anticolinesterasas ( Neostigmina, edrophonium), Cyclodextrinas antagonistas de los aminoesteroides: Sugammadex
2011 Green. Clinical Practice Guideline for Emergency Department Ketamine Dissociative Sedation: Update. Ann Emerg Med. 57:449. (link)


Definición de sedación disociativa:

● Un estado de trance cataléptico inducido por ketamina, que se caracteriza por una analgesia profunda y amnesia, preservando los reflejos de las vías respiratorias, la respiración espontánea, y la estabilidad cardiopulmonar.
Características del "estado disociativo" por ketamina:

● Después de la administración de la ketamina, el paciente pasa a un estado de fuga o trance. Los ojos pueden permanecer abiertos, pero el paciente no responde.

● Catalepsia: el tono muscular se mantiene normal o aumentado ligeramente. En ocasiones, el paciente puede moverse o ser movido a una posición que se mantiene por sí sola. Ocasionalmente se puede observar clonus

● Analgesia: analgesia suele ser sustancial o completa.

● Amnesia: amnesia total es típica.

● Mantenimiento de los reflejos de las vías respiratorias: reflejos de las vías respiratorias altas se mantienen intactos y pueden estar un poco exagerados. La Intubación es innecesaria, pero ocasionalmente puede ser necesario reposicionamiento de la cabeza para que la permeabilidad de las vías respiratorias sea óptima. La aspiración de hipersalivación en ocasiones puede ser necesario.

● Estabilidad cardiovascular: la presión arterial y el pulso no se reducen y por lo general se incrementan ligeramente.
● Nistagmo: El nistagmo es típico.

Indicaciones:
● procedimientos cortos, dolorosos, especialmente aquellos que requieren la inmovilización (por ejemplo, laceración, facial, desbridamiento de quemaduras, reducción de fracturas, incisión y drenaje de abscesos, colocación de vías centrales, tubo de toracostomía).

● Exámenes juzgados susceptibles de producir alteración emocional excesiva (por ejemplo, examen pediátrico asalto sexual).

Contraindicaciones Absolutas (Riesgos básicamente siempre mayores que los beneficios)

● Edad menor de 3 meses (mayor riesgo de complicaciones las vías respiratorias)

● Conocimiento o sospecha de la esquizofrenia, aunque actualmente estén estables o controlados con medicamentos (se puede agravar el estado)

Contraindicaciones Relativas: (riesgos pueden ser mayores beneficios)

● Los procedimientos mayores que estimulan la faringe posterior (por ejemplo, endoscopia) aumentan el riesgo de laringoespasmo, mientras que los típicos procedimientos menores orofaríngeos no lo hacen.

● Historia de inestabilidad de las vías respiratorias, cirugía traqueal, o estenosis traqueal (que suponen un mayor riesgo de complicaciones las vías respiratorias)

● La infección o enfermedad activa pulmonar, incluyendo la infección del tracto respiratorio superior o el asma (mayor riesgo de laringoespasmo)

● Conocimiento o sospecha de enfermedad cardiovascular, incluyendo angina de pecho, insuficiencia cardíaca o hipertensión (causada por la exacerbación de las propiedades simpaticomiméticas de la ketamina). Evitar la ketamina en pacientes que ya están hipertensos y en los adultos mayores con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria.

● Tumores del sistema nervioso central, alteraciones, o hidrocefalia (aumento de la presión intracraneal con ketamina)
● El glaucoma o las lesiones agudas del globo ocular (aumento de la presión intraocular con ketamina)

● La porfiria, enfermedad de la tiroides, o medicamentos para la tiroides (efecto simpaticomimético aumentado)
Personal :

● La sedación disociativa es un procedimiento de 2 personas, una (por ejemplo, una enfermera) para monitorizar al paciente y una (por ejemplo, el médico) para realizar el procedimiento. Ambos deben tener conocimiento de las características únicas de la ketamina.

Presedacion:
● Realizar una evaluación presedacion estándar.

● Educar a los acompañantes de la familia acerca de las características únicas del estado disociativo si van a estar presentes durante el procedimiento o la recuperación.

Administración: General

● La ketamina no se administra hasta que el médico esté listo para iniciar el procedimiento, ya que el inicio de la disociación se produce normalmente con rapidez.

● La ketamina inicialmente se administra como una dosis de carga de una sola inyección IV o IM. No hay ningún beneficio aparente de los intentos de ajustar la dosis al efecto.

● En los lugares en los que se puede acceder, la vía intravenosa es preferible ya que la recuperación es más rápida y hay menos emesis.

● La vía intramuscular es especialmente útil cuando el acceso IV no puede ser obtenido con malestar mínimo, y para los pacientes que no cooperan o combativos (Por ejemplo, los discapacitados mentales).

● El Acceso IV no fue necesario para los niños que recibieron ketamina IM. Dado que las reacciones desagradables de recuperación son más comunes en los adultos, el acceso intravenoso es deseable en estos para permitir el tratamiento rápido de estas reacciones, en caso de producirse.

Administración IV :

● Administrar una dosis de carga de 1,5 a 2,0 mg / kg IV en niños o 1,0 mg / kg IV en adultos, durante 30 a 60 segundos. La administración más rápida produce altos niveles en el sistema nervioso central y se ha asociado con depresión respiratoria o apnea.

● Dosis adicionales crecientes de ketamina pueden ser administradas (de 0,5 a 1,0 mg / kg) si la sedación inicial es inadecuada o si las dosis repetidas son necesarias para un procedimiento más largo.

2011 Guenther. Delirium in the postanaesthesia period. Curr Op Anesth, 24:670. (link)

(Klinik Rheinische Friedrich-Wilhelms Universitat Bonn)

Benzodiazepinas, Opiodides, Propofol, Ketamina, alfa-2 (Dexmedetomidina), haloperidol, olanzapin, ziprasidone, risperidone, inibidores de la colinesterasa, melatonina …
2011 Hebbes. Non-opioid analgesics. Anaesth intensive care med 12:2 69. (link)

Paracetamol, AINE’s, inhibidores COX-2, TRPV1, canabinoides, fármacos antiepilépticos y otras terapias…

2011 Hooper. Sedation and Weaning from Mechanical Ventilation: Linking Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials. Anesthesiology Clin 29 ; 651 (link)

(Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville)

Numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos han demostrado que las decisiones en el manejo de la sedación juegan un papel crucial en los resultados de los pacientes en VM de la UCI, y la evidencia reciente apoya el uso de protocolos de suspender la sedación y ventilación mecánica.

Independientemente de la elección del agente sedante, los protocolos de sedación se utilizan para minimizar la sedación excesiva, el uso de ensayos de despertar mejora considerablemente los resultados.
2011 Jones. Conscious Sedation for Minor Procedures in Adults. N Engl J Med 364:e54. (link)

(Presbyterian Hospital and Columbia University, New York.)


Solo mencionan : Midazolam a dosis de 0,5 mg que se pueden administrar por vía intravenosa y repetirse es necesario cada 5 minutos . El flumazenil para revertir los efectos sedantes del midazolam a dosis inicial de 0,2 mg iv en 15 segundos. Si el nivel deseado de consciencia no se obtiene después de 1 minuto, administrar una segunda dosis de 0,2 mg, y si precisa, dosis a intervalos de 1 minuto hasta una dosis total máxima de 1,0 mg. El Flumazenil se ha asociado con convulsiones y debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática grave.

Fentanyl: una dosis inicial intravenosa de 25 mg y se repite según sea necesario cada 5 minutos.

La naloxona para revertir la depresión respiratoria si se produce, de 0,1 a 0,2 mg a intervalos de 2 a 3 minutos.

Pueden requerirse dosis adicionales de naloxona. Sin embargo, dosis más grandes pueden causar dolor e HTA.

2011 Klopman. Cost-effectiveness of bispectral index monitoring.Curr Opin Anesthl 24:177–181. (link)

Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia.

Dado el costo trivial del BIS y los beneficios demostrados en los estudios prospectivos aleatorizados, se considera justificado su uso en todas las anestesias generales.
2011. Morandi Delirium in the Intensive Care Unit: A Review. Neurol Clin 29: 749. (link)

(Center for Health Services Research, Vanderbilt Medical Center, Nashville)

1. Los Pacientes con enfermedades médicas, especialmente las poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, pacientes de UCI) deben recibir una evaluación completa de factores de riesgo predisponentes y precipitantes, prestando especial atención a la exposición a los analgésicos y sedantes

2. Es obligatorio evaluar y diagnosticar el delirio en UCI con el uso de herramientas tales como el ICDSC y el CAM-ICU.

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