A. antecedentes familiares y hereditarios




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Universidad de Concepción

Facultad de Medicina

Departamento de Pediatría

SEMIOLOGIA PEDRIATRICA


Docentes participantes:
Dr. Alberto Moreno Parra

Dra. Sonia Figueroa Yasin

Dra. Vera Wilhelm Perelman

Dra. Mª Cristina Ulloa Luna

Dra. Andra Gleisner Eversmann

SEMIOLOGIA PEDIATRICA

La Semiología Pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permite buscar, identificar y analizar los síntomas y signos físicos de un niño y adolescente aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretación integral de los hallazgos para decidir cual es la condición de salud del menor.

De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnóstico.

La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente si nos enfrentamos a un recién nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias o trastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras personas, habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia estas personas participan en el acto médico con sus características propias culturales, educacionales, emocionales y afectivas.

Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía, fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnica distinta de la utilizada en el adulto.

En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente pediátrico como resultado del incremento del desarrollo tecnológico que aporta evidencias imagenológicas y laboratoriales al diagnóstico que aparecen más atractivas.

El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicas incompletas y exámenes físicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o familiares.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos. Edad. Situación provisional.
Con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende la ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.
I ANAMNESIS
Constituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas al examen físico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, además de una actitud amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar para establecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de los datos aportados.

Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes acompañan al menor.

A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no, escolaridad, salud, ocupación, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC, enfermedades de transmisión sexual (ETS), atopías, epilepsia, asma, cardiovasculares, diabetes, hereditarias o genéticas.
2. Datos de la Madre: Similares, pero además se debe preguntar por embarazos anteriores, sus controles y exámenes practicados durante su curso y patologías que hubiesen emergido en su desarrollo.
B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Renta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el hogar, lugar de residencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable, alcantarillado, gas, sistema de calefacción).
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Patologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean ellas infecciosas, metabólicas, Hipertensión Arterial, Infección del Tracto Urinario, Neurológicas, Diabetes Gestacional, etc. De particular interés es rescatar el antecedente de medicamentos, drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del embarazo. También es importante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (tétanos, anti-Influenza, otras). Dentro de la historia obstétrica es importante consignar embarazos (G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos, provocados. Partos Prematuros: causa.
1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado o no. Si se practicó VDRL; Radiografía de Tórax; eventual VIH, P.A; orina. Si el control fue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su inicio. Patología del embarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto prematuro. Diabetes gestacional. Señalar los aportes de ácido fólico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva: fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones.
2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo, ruptura de membranas, líquido amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal.

Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea cual fue su causa.
3.-Recién nacido: Peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’. Patología: alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., Membrana hialina en el pretérmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolución. Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad metabólica, convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia.

D.- ANTECEDENTES PERSONALES

1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de la introducción de la leche artificial (tipo y composición de las mamaderas), de los alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades, miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros.
2.- INMUNIZACIONES

Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el calendario de éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado de Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se han introducido, aunque restringidas al área privada.
PAI COMPLEMENTARIAS

R.N. B.C.G. Hepatitis B (H.B.V.)
-2m. -Triple + Hib -Prevenar 1a dosis

-Sabin oral polio virus (O.P.V.)

1ª dosis.

-3m. -Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)

-4m. -Triple-Hib -Prevenar 2a dosis

-Sabin oral 2a dosis

-5m. -Rotavirus - I.P.V.
-6m. -Triple-Hib -Prevenar 3a dosis

-Sabin oral 3a dosis
-12m. -Sarampión -Varicela dosis única (D.U.)

-Rubéola

-Parotiditis

-13m. -Twinrix 1a dosis (Hep. A-Hep.B)
-14m. -Twinrix 2a dosis
-15m. -Prevenar 4a dosis

-18m. -Triple

-Sabín oral

-19m. -Twinrix 3ª dosis
-24m. -Pneumo 23

-48m. -Triple

-Sabín oral
-6años -BCG

(1° Básico) -Mixta dT
-7años -MR (Sarampión, Rubéola)

(2° Básico)

-12años -Mixta dT (eventual)

-BCG (eventual)

-Vacunación estacional Anti-influenza: niños 6m. – 15 a. con problemas respiratorios.
3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.-
Actividad Edad
-Fijó la mirada ……………

-Sostuvo la cabeza …………...

-Sonrió …………...

-Se sentó con apoyo ……………

-Se sentó sin apoyo ……………

-Se paró con apoyo ……………

-Se paró sin apoyo ……………

-Caminó ……………

-Controló esfínteres ……………

-Vocabulario

Mímico ……………

Fónico ……………

Articulado:

Monosílabo ……………

Disílabo ……………

Frases cortas ……………
4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD
-Asistencia Sala Cuna ……………

-Asistencia a Jardín Infantil ……………

-Asistencia a Prekinder ……………

-Ingreso escolar (Establ.Educ.) ……………

-Rendimiento escolar ……………

-Educación diferencial ……………

-Déficit sensorial ……………


5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Consignar enfermedades anteriores en forma cronológica, evolución, tratamiento, complicaciones o secuelas. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes hogar, escolares o vía pública.
6.-ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta. Fecha de iniciación y número de días transcurridos desde el comienzo de la enfermedad. Exposición objetiva y ordenada de los síntomas y signos de la enfermedad que motiva la hospitalización o consulta ambulatoria. Descripción detallada de la evolución de los mismos. Terapéuticas y sus resultados.
II EXAMEN FISICO
1.- SOMATOMETRIA: edad …… peso……… talla…………calificación nutric……………

Perímetros: cráneo…….. tórax……… abdomen ………..

Mediciones especiales: talla sentado……..relación talla total…….envergadura…….. Envergadura menos altura………….
2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal……… Axilar…….. Oral……….

Pulso………Frecuencia respiratoria………Presión arterial…………
3.-ESTADO GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad del paciente. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente. Actitud y posición. Marcha. Reaccción frente al exámen. Facies y características de la mirada.
4.-EXAMEN SEGMENTARIO:

-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación, pigmentación, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias, equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral es fisiológico, especialmente en el menor de 6 meses.

-GANGLIOS: Localización, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signos inflamatorios periganglionares.

-CABEZA: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma. Suturas. Consistencia de los huesos del cráneo. Percusión. Auscultación.
CARA:
- Ojos: Posición. Forma y dirección de la hendidura palpebral. Distancia interocular. Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estado de la conjuntiva, presencia de secreciones.

- Oídos: Pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja en relación a la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo: ausencia, descamación, inflamación, secreciones. Puntos dolorosos: tragus, mastoides. Otoscopía.

- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopía.

- Boca: Forma, simetría, comisuras.

1.- Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.

2.- Encías: color, tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso.

3.- Mucosa: color, humedad, exudados, úlceras, hemorragias. Dientes: forma,

número, disposición, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.

4.- Lengua: color, simetría, humedad, tamaño, papilas, úlceras y fisuras,

exudados.

5.- Vestíbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.

6.- Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.

7.- Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, úvula:

simetría, forma, tamaño.

8.- Amígdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.
CUELLO:
Forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y movilidad. Laringe: características de llanto, disfonía, estridor, tiraje.

Vasos: ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos.
COLUMNA:
Posición, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.
TORAX.
Inspección: Forma y simetría. Costillas: posición, forma, espacios intercostales. Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. Esternón, unión mango/cuerpo. Apéndice xifoides; forma, tamaño. Respiración: frecuencia, tipo, amplitud, simetría, retracciones. Latido de la punta, Deformación precordial. Palpación. Expansión, elasticidad, vibraciones vocales. Región precordial: frémito, sitio e intensidad del choque de la punta.

Percusión y auscultación pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidos agregados, transmisión del ruido laringotraqueal.

Ruidos cardíacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter, intensidad, irradiación, modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio, intensidad.

ABDOMEN:
Inspección: Forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos peristálticos.

Palpación: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de líquidos y gases intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en centímetros, bajo el reborde costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.

Percusión: de masas, visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal.

Auscultación: Silencio, soplos, ruidos hidroaéreos, bazuqueo.
GENITO-ANAL:
Pene y testículos: Tamaño del pene, forma, prepucio, ubicación del orificio uretral. Hidrocele. Tamaño, forma y ubicación de los testículos. Estado del conducto inguinal: hernias, quistes.

Vulva: labios (forma, tamaño pigmentación sinequias); clítoris; secreción: aspecto, cantidad, olor, etc.

Ano: ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas.
EXTREMIDADES:
Conformación. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.

Articulaciones: tamaño, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.

III EXAMEN NEUROLOGICO:
Tonus muscular. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos coréicos y atetósicos, temblores y convulsiones. Signos meníngeos. Rigidez de nuca, Reflejos patológicos, Tono muscular asimetría, sensibilidad superficial, niveles de alteración = (nivel sensitivo).
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
La anamnesis y el Examen físico deben conducir a tres tipos de diagnóstico:

1.- Diagnóstico de crecimiento y desarrollo.

2.- Diagnóstico del estado nutricional.

3.- Diagnóstico de la patología actual y/o previa.
V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL
CABEZA Y CUELLO
Estos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y son determinantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante la adolescencia.

CABEZA
A la edad de 1 mes el niño en posición prona, generalmente sujeta la cabeza dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el médico lo sostiene en posición vertical.

El perímetro craneano del RN de término es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47 cm. y entre estas 2 edades el perímetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mes en los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4° y 6° mes y 0.5 cm. después de los 7 y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3 primeros meses; 3 cm. entre 4° y 6° mes y finalmente solo 3 cm. en los últimos 6 meses del primer año; de modo que el total del crecimiento del perímetro de cráneo del primer año de vida es de 12 cm.

En cuanto a las alteraciones del tamaño del cráneo puede haber:

1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformación primaria del cerebro en que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el cráneo no crece, o bien, hay falta de crecimiento del cráneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el perímetro del cráneo es inferior a 3 desviaciones stándar de la mediana normal para la edad y sexo del niño.

Causas frecuentes:

a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13 - 15 - 18 - s.Down (trisomía 21).

b.- Tóxicos y radiaciones.

c.- Infecciones intrauterinas: rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex.

d.- Desnutrición precoz severa.

e.- Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. La microcefalia va asociada con retardo mental.
2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, el perímetro de cráneo supera 3 desviaciones stándar sobre la mediana en la curva de crecimiento normal para la edad y sexo del niño. Frente a un niño con macrocefalia se debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional; macrocefalia fisiológica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido, etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular por acumulación de LCR, por obstrucción al sistema de drenaje (orificios de Luschka –Magendie o agujero de Monro).
Causas de macrocefalia:
a.- Familiares, constitucionales.

b.- Hidrocefalia congénita o adquirida.

c.- Hematoma subdural crónico.

d.- Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos). Acondroplasia.
La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.

En el recién nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del cráneo:

a.- Bolsa serosanquínea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se reabsorbe en un par de días.

b.- Cefalohematoma: Colección sanguínea entre periostio y hueso, producida en el parto por ruptura de vasos sanguíneos. Aparecen más tardíamente que la bolsa serosanguínea y no sobrepasa las suturas.

c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un área reblandecida, delgada, de tamaño variable y que a la palpación presenta la consistencia de una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posición anterior. Se localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros meses de vida; sí aparece en un lactante después del 4° mes de vida, puede significar presencia de raquitismo.

d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. En el recién nacido puede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos días. Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6° mes. Al 5° o 6° mes de vida las suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el adulto joven.

Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente detención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.

Separación anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragias cerebrales.

e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de las suturas; son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2, la anterior o bregmática y la posterior o lambdoidea.

La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y mide más o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangular y es más pequeña, a veces, sólo puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededor de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses.

El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal. El cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo, desnutrición, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela está cerrada por tejido fibroso y se notará menos dura que el cráneo que la rodea. El cierre fibroso debería consignarse, aunque fisiológicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierre óseo se produce generalmente de 1 a 2 meses después del cierre fibroso.

Además del tamaño, tiene importancia la tensión de las fontanelas. Así, la fontanela anterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensión intracraneana, como por ej: rehidratación excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia válvula pulmonar, supresión de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo o ácido retinóico, empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames subdurales, hipervitaminosis A y roséola infantum. La existencia de una fontanela abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo es su única manifestación clínica, ya que en esa edad, es difícil encontrar los signos meníngeos clásicos de los niños mayores. Si la fontanela está deprimida, es signo de deshidratación.

La percusión craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, en que se obtiene un sonido especial, como caja de cartón o “tiesto vacío”, y que se llama signo de MACEWEN. Mientras la fontanela esté abierta este sonido es fisiológico. Si percute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital. (hematoma subdural?)

El dolor en el cuero cabelludo puede acompañar a: hemorragia cerebral, migraña, traumatismo, hipertensión, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.


CARA.
El estudio de la cara del niño es muy importante, pues determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias características a la fisonomía. También hay perturbaciones psíquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnóstico cualitativo.

Observe la forma de la cara. Una forma fácil de determinar si existe parálisis facial es observar al niño mientras llora, silba o ríe. El lado paralizado permanecerá inmóvil y fruncirá el lado normal. La parálisis unilateral de la cara que excluye los músculos de la frente indica parálisis central y la que compromete la frente y los párpados indica parálisis facial periférica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media, enfermedad de Lyme y otras.
TIPO DE FACIES
A.- Infectocontagiosas:
1.- En la actualidad es infrecuente observar facies características en la fiebre tifoidea y en el sarampión; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestro país, después de las medidas adoptadas para controlar el brote de cólera ocurrido en Latino américa hace algunos años y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la vacunación no se ha cumplido en los niveles de cobertura esperados.
2.- Facies escarlatinosas: Patología también menos frcuente, pero conveniente es recordar el clásico aspecto de la cara enrojecida homogéneamente, pero que respeta el triángulo perinaso-bucal (signo de Filatow).
3.- Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente de observar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. Sin embargo esta patología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas y otras con exposición al agente causal (Clostridium-Tetani) de una población que ha sido vacunada solo en el período infantil, protegida a lo más por un período de 10 años. El trismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una contractura tónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con párpados semicerrados y risa sardónica.
4.- Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como “signo de la cachetada” por el color enrojecido de las mejillas.
B.- Procesos respiratorios:
1.- Neumónica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios ligeramente cianóticos, a veces presencia de herpes labial (etiología neumocócica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis labial.

2.- Adenoidea: rostro alargado y flácido, labio superior corto, incisivos superiores procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retraída. Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida (estrechez de coana).
C.- Procesos Nutricionales:
1.- Volteriana: En la actualidad de observación excepcional porque corresponde a situaciones extremas de desnutrición: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat), aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada. También es posible observarla hoy en día en cuadros de ruminación en lactantes procedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos), sicológica y emocional.
2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.
D.- Afecciones circulatorias.

1.- Niños azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente en regiones distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatías congénitas cianóticas.

2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumática, de larga evolución, hoy más frecuente de observar en cardiopatías congénitas y adquiridas de diferente etiología con insuficiencia cardíaca. En los casos típicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presenta chapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.
E.-Enfermedades endocrinas y metabólicas.

1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fría, pálida, amarillenta, gruesa e infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande, labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeños y separados, mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequeña y aplastada.

2.- Cushing: "cara de luna llena".
3.- Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli), implantación baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.
F.- Enfermedades Neurológicas.

1.- Mongólica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus (tercer párpado ángulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua grande y escrotal, pabellones auriculares grandes y malconformados con implantación baja, nariz pequeña, mejillas pálidas.
2.- Hidrocefalia: pequeñez facial en proporción al cráneo, abombamiento del mismo, exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol poniente).

3.- Microcefalia: cráneo pequeño, frente pequeña y hundida, cara grande proporcionalmente, de rasgos marcados, mandíbula inferior poco desarrollada.
BOCA Y GARGANTA.
En los niños pequeños el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final del examen físico.
Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:

1.- Inspección de labios.

2.- Inspección de boca y garganta.

3.- Palpación de boca y faringe.
1.- Inspección de labios: La parte externa se examina por inspección y la

interna,volviéndola con los dedos o bajalengua.

- Malformaciones

* Labio leporino: con o sin fisura palatina.

* Macrostomía: amplitud excesiva de la hendidura labial.

* Microstomía: hendidura labial pequeña.

- Inflamaciones o queilosis:

* Exfoliativa.

* Herpética: vesículas causadas por virus herpes simple.

* Rágades (luéticas): son fisuras de los labios que comprometen las mucosas y la piel, dejan cicatriz

-Nódulos:

* Quiste de retención (contenido seroso). Glándulas salivales accesorias.

* Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de un Síndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).

-Cambios de color:

* Palidez (anemia). Circumoral (triángulo de Filatow en escarlatina).

* Cianosis (algunas cardiopatías, metahemoglobinemia).

* Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos, intoxicación por monóxido

de carbono).

- Edema angioneurótico: Junto con los labios se examina la región peribucal y

faringe.

- Asimetría y desviaciones de la comisura en parálisis faciales ya descritas.
2.- Inspecciones de la boca y garganta: Es difícil en el niño, por lo cual se debe realizar de acuerdo a ciertas normas técnicas:

a.- Rápida y breve.

b.- Dejarla para el final del examen físico, para no dificultar otras exploraciones.

c.- Mantener al niño inmovilizado con la colaboración de sus padres, en posición

adecuada y con buena iluminación.

d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:

- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratación,

etc...).

- Limitación para abrir la boca. Limitación de la abertura en la luxación

temporomaxilar.

- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del tétano).
Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:
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