Anatomofisiología ocular Anatomía estructural




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Capítulo 1

La deficiencia visual
Elvira Martín Hernández

Carlos Manuel Santos Plaza


Introducción
¿Qué es la deficiencia visual? ¿Qué personas se pueden considerar deficientes visuales? Estas preguntas y muchas otras que se podrían hacer expresan la situación de un colectivo al que le resulta muy difícil explicar lo que le pasa, con la consiguiente incomprensión social ante su problemática: no son ciegos, pero tampoco son videntes normales. El primer problema que se les presenta es simplemente explicar lo que les ocurre. Generalmente, se piensa que los problemas de visión se solucionan con gafas o con cirugía, y constantemente se les aconseja mirar a ver si encuentran alguna gafa o alguna operación que solucione su problema.
En el caso de las personas con sordoceguera, hay que reseñar que la mayoría conserva un resto visual útil, y que todas las anteriores consideraciones no solo son aplicables, sino que adquieren aún mayor significación como consecuencia de las dificultades para la comunicación características de la deficiencia auditiva.
Para poder entender la complejidad del mundo de la deficiencia visual, se comenzará describiendo la anatomía y el funcionamiento del ojo, las técnicas de exploración oftalmológica y las patologías oftalmológicas más frecuentes. A continuación, se expondrán las repercusiones funcionales de las diferentes enfermedades oftalmológicas y se hará una breve aproximación al camino de la rehabilitación, de la habilitación, de la estimulación visual…, imprescindibles para conseguir el máximo desarrollo de sus capacidades y para que la deficiencia genere el mínimo grado de discapacidad.

  1. Anatomofisiología ocular

1.1. Anatomía estructural



El globo ocular está alojado en una cavidad ósea llamada órbita. Está formado por tres capas:


  • Córnea-esclera

  • Úvea (iris, cuerpo ciliar y coroides)

  • Retina




  • La capa más externa consta de dos porciones: una más anterior, que constituye la córnea, y la más posterior, que forma la esclerótica. Esta última no interviene directamente en la visión, ya que su función es protectora del resto, aportando además la rigidez necesaria para mantener la forma del globo ocular.


La córnea es la porción más anterior del ojo, situada en el mismo centro, que actúa como la primera lente que debe atravesar la luz. Su principal característica es la transparencia, indispensable para sus funciones. Esta transparencia está determinada por la ausencia total de vasos sanguíneos y por una serie de mecanismos activos que regulan el contenido exacto de agua de los diferentes tejidos que la constituyen. Su hidratación y nutrición dependen sobre todo del film lagrimal precorneal, encargado de aportarles nutrientes y oxígeno para metabolizarlos en sus capas más externas, así como del humor acuoso, que los aporta a las capas más profundas. En la periferia, donde se une a la esclerótica (limbo esclero-corneal), los capilares limbares pericorneales también contribuyen a la nutrición de esta zona (fig. 1).
Figura 1



  • La capa intermedia, llamada úvea, está formada, a su vez, por tres porciones: iris, cuerpo ciliar y coroides. El iris, situado detrás de la córnea y separado de ella por el humor acuoso, actúa como diafragma, regulando la cantidad de luz que entra dentro del ojo. El orificio central por donde pasa la luz se llama pupila.


El cuerpo ciliar está situado por detrás de la unión córneo-escleral, teniendo por función segregar el humor acuoso y proporcionar un mecanismo de sujeción y ajuste del cristalino mediante el músculo ciliar.
El espacio comprendido entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris-cristalino es lo que se conoce como cámara anterior. Está rellena por un líquido transparente llamado humor acuoso que también participa en las funciones de enfoque. Además de proporcionar nutrientes a la córnea, el humor acuoso contribuye a mantener el tono ocular regulando la presión interna del globo. Su producción corre a cargo de los procesos ciliares, desde donde se dirige hacia adelante entrando en la cámara anterior a través de la pupila. Su drenaje se efectúa a través de la malla trabecular, situada en el ángulo iridocorneal, que, a su vez, lo drena hacia el canal de Schlemm, el cual es un conducto circular situado alrededor de la córnea.
La coroides es la porción uveal comprendida entre el cuerpo ciliar y las márgenes del nervio óptico. Está formada por una red muy densa de capilares, siendo su única función la de aportar nutrientes a las capas de retina contiguas.
Inmediatamente detrás del iris se encuentra el cristalino, lente transparente encargada de enfocar según las diferentes distancias. Está sujeto por una serie de ligamentos circulares que parten del músculo ciliar, cuya tensión o distensión provoca el aplanamiento o abombamiento, según la distancia a la que se encuentre la imagen; es la función llamada acomodación (fig. 2).
Figura 2

Por detrás del cristalino-zónula se encuentra la cavidad vítrea, rellena de un líquido viscoso con estructura de gel llamado humor vítreo. A su vez, este se encuentra envuelto en una fina membrana transparente llamada hialoides, que está en contacto íntimo con las capas más profundas de la retina.


  • La capa más interna la constituye la retina. Es la capa más importante del ojo y la verdaderamente encargada de la visión. El resto de las estructuras oculares está al exclusivo servicio de ella.


Está formada por células nerviosas altamente especializadas que, debido a ello, han perdido su capacidad de regeneración. Las diferentes células nerviosas retinianas están distribuidas en 10 capas, constituyendo la más externa, en contacto con la coroides, el epitelio pigmentario, muy importante en la fisiología ocular, del que dependen los fotorreceptores (conos y bastones) que descansan directamente en el mismo.
Una vez que la luz llega a la retina, estimula a los fotorreceptores, de los que existen dos tipos:


  • Conos

  • Bastones


Los conos (llamados así por su forma) son capaces de una discriminación más fina y distinguen los colores. Funcionan con niveles altos de luz, de forma que cuando la luminosidad disminuye estos dejan de funcionar, actuando entonces los otros fotorreceptores, los bastones, situados más en la periferia de la retina y encargados de la visión con baja luminosidad. Estos últimos son, por tanto, mucho más sensibles, pero no pueden discriminar colores y, cuando se alteran (retinosis pigmentaria, p.ej.), disminuyen la visión nocturna y la periférica.
La mácula, situada temporalmente respecto a la papila, es la región donde mayor concentración de conos existe, encargada, por tanto, de la visión diurna y de la percepción de los colores. En su centro existe una pequeña depresión de color amarillento llamada fóvea central, carente de capilares y con desaparición de alguna de las 10 capas celulares de la retina. Es en ella donde tenemos la máxima agudeza visual, por lo que cualquier lesión que la afecte producirá un gran deterioro de la misma.
El impulso luminoso desencadena en los fotorreceptores una reacción química que se convierte en impulsos eléctricos codificados (como en los ordenadores). Estos impulsos son recogidos por los millones de prolongaciones nerviosas que parten de los fotorreceptores estimulados, para comunicar a su vez con otras células retinianas (células bipolares y ganglionares), estableciéndose así una red nerviosa encargada de modular los impulsos antes de que estos abandonen el ojo.
Las últimas células que recogen los impulsos en la retina son las ganglionares, cuyas prolongaciones son las que forman la capa más interna de la retina (que está en contacto con el humor vítreo) llamada capa de fibras del nervio óptico, porque al reunirse en la papila óptica forman el inicio del mismo. La papila, como no posee fotorreceptores, constituye una zona sin visión conocida en campimetría como mancha ciega.
A continuación, atravesando a la coroides y la esclerótica, las fibras nerviosas abandonan el globo ocular en dirección al cerebro.
A través del nervio óptico penetran en el ojo la arteria y la vena central de la retina.
El nervio óptico, al cruzar hacia atrás la órbita para dirigirse al cerebro, se cruza e intercambia parte de sus fibras con el nervio contralateral. Este cruce forma una estructura particularmente interesante llamada quiasma óptico.
Una vez abandonado el quiasma siguen su camino hacia atrás llegando a los cuerpos geniculados. En el trayecto desde el quiasma hasta los cuerpos geniculados reciben el nombre de cintillas ópticas.
Desde los cuerpos geniculados, vuelven a partir las fibras hacia la parte posterior del cerebro, formando un haz más amplio llamado radiaciones ópticas. Estas buscan en la zona occipital del cerebro las áreas corticales de la visión, donde los impulsos eléctricos son descodificados e interpretados (fig. 3).
Figura 3


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