Anatomofisiología ocular Anatomía estructural




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Patologías de la vía óptica

Patologías del nervio óptico



Las patologías a este nivel son muy variadas: edemas, inflamaciones y neuropatías isquémicas.
La etiología es muy diversa, pudiendo tratarse de infecciones, enfermedades desmielinizantes, metabólicas, tóxicas…

Quiasma óptico



Se producen alteraciones del campo muy severas y la etiología suele corresponderse con la presencia de tumores, especialmente de hipófisis.

Vía retroquiasmática



Estas lesiones producen alteraciones campimétricas homónimas (la mitad de cada uno de los campos visuales de cada ojo).

La etiología es vascular, inflamatoria o tumoral.
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4. La deficiencia visual
¿Qué término es el más adecuado: deficiencia visual, discapacidad visual, baja visión, hipovisión, ambliopía…? La confusión comienza ya por la designación del término más adecuado. Tradicionalmente se ha venido usando el término ambliopía, pero así se denomina también un tipo de patología, cuando no existe causa orgánica que justifique la deficiencia visual, por lo que esta denominación no es muy aceptada por los especialistas. Internacionalmente se usa principalmente baja visión (low vision, en inglés) y también en España se va extendiendo cada vez más como un ámbito de actuación dentro de la Oftalmología o la Óptica. Pero también se utiliza con frecuencia deficiencia visual o discapacidad visual, muchas veces de forma indiscriminada. Cualquiera de estos términos podría ser válido, siempre que se tenga presente la diferencia entre deficiencia, con su referencia al órgano afectado, y discapacidad, que alude a la funcionalidad.
Para entender mejor lo difícil que les resulta a las personas con baja visión explicar lo que les sucede, he aquí una historia imaginaria pero que podría ser perfectamente real.
Imaginemos que vamos un día en un transporte público (metro, autobús, tren…); a nuestro lado se encuentra sentada una persona joven, de aspecto saludable, que está leyendo el periódico con total normalidad. Al llegar a nuestro destino vemos que este joven también se va a bajar, pero ante nuestro asombro despliega un bastón blanco, «de ciego», y lo empieza a usar como si no viera. Si además le seguimos un poco y observamos que entra en un quiosco o se sitúa en una esquina y comienza a vender el cupón, probablemente ya habremos llegado a una conclusión, y quizás, guiados por el viejo refrán «piensa mal y acertarás», creamos que estamos ante un farsante. Pues no, como más adelante se comprenderá mejor, muchas personas que tienen retinosis pigmentaria pueden leer cualquier tipo de letra pero necesitan usar bastón en sus desplazamientos, si no quieren correr graves riesgos y/o chocarse con todo tipo de obstáculos o personas; además pueden estar afiliadas a la ONCE, y es precisamente esta enfermedad ocular la que más se asocia con discapacidad auditiva en el síndrome de Usher.
Definición de deficiencia visual
En 1972, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró una clasificación de las discapacidades visuales. En ella, la denominación baja visión comprende una agudeza máxima inferior a 0,3 y mínima superior a 0,05; mientras que el término ceguera abarca desde 0,05 hasta la no percepción de la luz o una restricción del campo visual inferior a 10º alrededor del punto de fijación. En la mayoría de los países se establecen también límites para lo que se considera «ceguera legal». En España estos se situarían en los que se requiere para poder ser afiliado a la ONCE:
…se compruebe que cumplen en ambos ojos y con un pronóstico fehaciente de no mejoría visual, al menos una de las siguientes condiciones:


  1. Agudeza visual igual o inferior a 0,1 (1/10 de la escala de Wecker) obtenida con la mejor corrección óptica posible.

  2. Campo visual disminuido a 10 grados o menos.


No obstante, este tipo de definiciones que atienden únicamente a aspectos cuantitativos relativos a la agudeza y al campo visual no deberían considerarse nunca como límites fijos o excluyentes, especialmente a la hora de la prestación de servicios. Si pudieran existir dos personas, cuestión realmente improbable, que obtuvieran exactamente los mismos resultados en ambos parámetros, no funcionarían visualmente de la misma forma, ya que el uso efectivo de la visión depende de otros muchos factores: perceptivos, cognitivos, ambientales, etc. De esta forma, personas con resto visual reducido, desde el punto de vista cuantitativo, usan su visión con mayor eficiencia que otras con menor deficiencia objetiva.
También es importante reseñar que la deficiencia visual afecta a muchas más personas de las que se encuadrarían dentro de los límites de la «ceguera legal», encontrándose este colectivo en una especie de «tierra de nadie»: no pueden realizar una vida normalizada, pero tampoco pueden acceder a buena parte de los beneficios legales y/o de los servicios reservados para las personas con mayor afectación visual.
Una definición más funcional sería la que se elaboró en la reunión de expertos en baja visión celebrada en Uppsala en 1978:
Personas que, aún teniendo disminución visual significativa, tienen suficiente visión como para ver la luz, orientándose por ella y emplearla con propósitos funcionales.
Para entender esta definición se debe delimitar qué se entiende por disminución visual significativa. Se podría decir que sería aquella persona a la que su pérdida de visión le imposibilita o dificulta de manera importante su acceso a la información y/o presenta deficiencias por esta causa en alguna de las habilidades adaptativas necesarias para su plena integración en la sociedad. De ahí la importancia de hablar más de discapacidad que de deficiencia, porque la problemática estará más relacionada con la posibilidad del acceso a una plena integración escolar, laboral, social, etc., que permitan alcanzar un nivel adecuado de calidad de vida.
Por otro lado, también resalta en esta definición el hecho de que la existencia de un resto visual, aunque solo sea la mera percepción de luz, hace que la persona presente unas características y posibilidades muy distintas a la ceguera total. Por lo tanto, sería recomendable solo denominar ciegos a las personas que no perciben ningún tipo de estímulo luminoso.

Evidentemente, todas estas consideraciones no solo son válidas sino que cobran aún más sentido para las personas sordociegas con resto visual. La capacidad de una persona para percibir el entorno depende de la información ambiental que alcanza su cerebro. Los receptores de los sentidos son los canales mediante los cuales los seres humanos reciben los diferentes tipos de energía que contienen esta información. En este proceso, los estímulos visuales, auditivos, táctiles, olfativos… que se han ido seleccionando mediante los procesos mentales de la atención, se integran en el cerebro. Evidentemente, toda esta información en muchas ocasiones se complementa, permitiendo detectar, reconocer, identificar mejor los estímulos. Valga un sencillo ejemplo: se puede ver una figura muy difusa por la distancia, parece un animal, pero si en ese momento ladra, ya se sabrá que se trata de un perro, y esta información auditiva permitirá reconocer mejor visualmente sus características. Por lo tanto, las personas con baja visión y discapacidad auditiva deben optimizar al máximo la información que puedan obtener del entorno a través de su visión; en estos casos la pérdida de visión siempre será más discapacitante, al presentar también afectado el otro canal principal de acceso a la información, y también será, lógicamente, más importante obtener el máximo rendimiento de su resto visual, aunque este sea muy reducido.
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5. Repercusiones funcionales de las diferentes patologías
La gran diversidad de patologías que provocan déficit visual y su diferente incidencia en un proceso tan complejo como es el de la visión traen como consecuencia que el comportamiento visual sea muy heterogéneo. Para una mejor comprensión es preciso realizar una clasificación funcional de las deficiencias visuales, atendiendo principalmente a las repercusiones más significativas. Evidentemente, las diferencias individuales harán que cada persona se adapte de forma totalmente diferente según su nivel cognitivo, la edad de aparición de la pérdida, su entorno social y familiar, su personalidad, etc. Para ello, partiremos del esquema básico de K. Inde y O. Backman (1998), añadiendo al mismo un grupo que va teniendo cada día una mayor prevalencia y que presenta unas características totalmente diferenciadas de todos los demás: las personas con pérdida visual de origen cerebral. Es preciso resaltar que no se trata de grupos cerrados, en muchos casos se da la confluencia de diferentes patologías en la misma persona; así, por ejemplo, el nistagmus aparece asociado a un buen número de patologías congénitas.

5.1. Personas con escotoma central
Escotoma es una zona del campo visual afectada por una disminución o pérdida total de la visión; en este caso se trata de la visión central, conservando la visión periférica. Es importante reseñar que estas zonas dañadas no las percibe la persona afectada como un obstáculo en su visión, como una mancha negra, como ocurriría, por ejemplo, en el caso de una opacidad de alguno de los medios transparentes (por ejemplo, hemorragia en vítreo), sino que los estímulos situados en las zonas del campo visual afectadas por un escotoma absoluto desaparecerían. Pero el cerebro tiene que rellenar ese espacio de alguna forma, no pueden existir «agujeros negros», y lo hace con el tono más general del entorno: por ejemplo, si estamos mirando una pared blanca y el escotoma ocupa la zona en la que está situado un cuadro, esa persona rellenará ese hueco con el blanco que rodea el cuadro.
En este grupo se incluirían principalmente los diferentes tipos de degeneraciones maculares y las distrofias de conos. Su agudeza visual variará según el grado de afectación de la mácula, zona central de la retina: si los 5º centrales no tienen visión (donde se encuentra la mayor concentración de conos), la agudeza visual será siempre inferior a 0,1.
En estos casos se tendrán las repercusiones derivadas de la afectación de la función de los conos. Al presentar una visión del detalle muy disminuida tendrán muchas dificultades en todas las tareas que requieran una discriminación muy fina, como la lectura, la visión a distancia, el reconocimiento de caras, etc. Precisarán emplear ayudas ópticas con un número elevado de aumentos y/o reducir mucho las distancias necesarias para el acceso a la información. También pueden tener afectada la visión de los colores en distintos grados, que pueden ir desde pequeñas deficiencias en su discriminación (discromatopsias), hasta la pérdida total de la visión del color (acromatopsia). Presentan, normalmente, un deslumbramiento muy fuerte a la luz solar y a algunos tipos de iluminación artificial; por lo tanto, el nivel de iluminación idóneo será muy bajo, y deberán usar filtros de fuerte absorción en exteriores e incluso en interiores muy iluminados.

5.2. Personas con visión tubular
Tienen una disminución del campo visual periférico, conservando la visión central. En este grupo se incluirían la retinosis pigmentaria, las degeneraciones tapetorretinianas y el glaucoma avanzado. Si no tienen afectada la mácula, es decir, si conservan la visión en los 5º centrales, presentarán una buena agudeza visual, pudiendo por lo tanto discriminar detalles muy pequeños (v. apartado 2.2 de este capítulo).
Dado que el síndrome de Usher, que asocia retinosis pigmentaria con problemas de audición, afecta aproximadamente a la mitad de las personas con sordoceguera, se van a presentar un poco más en profundidad las repercusiones funcionales de esta patología (v. apartado 3.3 de este capítulo).
Los primeros síntomas que suelen referir las personas afectadas están relacionados con sus dificultades de visión nocturna —hemeralopia—; comienzan a notar que su funcionalidad visual disminuye bruscamente cuando llega la noche o cuando se encuentran en interiores poco iluminados. Poco después, se dan cuenta de que también el sol les deslumbra enormemente, pero si se ponen unas gafas de sol normales pierden demasiado contraste. Este deslumbramiento se produce debido a la entrada en el ojo de una luz indirecta excesiva, que estimula las células de la periferia que han dejado de funcionar como consecuencia de la enfermedad, y crea una especie de neblina de fondo. Al mismo tiempo comienzan a notar que, cuando pasan de una zona interior a un exterior iluminado o viceversa (por ejemplo, cuando salen de su casa a la calle en un día soleado), el tiempo necesario para adaptarse a las diferentes intensidades de luz se incrementa enormemente. Poco a poco comienzan a aparecer las dificultades en los desplazamientos, especialmente nocturnos, y los primeros síntomas de fatiga visual.
Cuando ya existe una disminución significativa del campo visual periférico se habla de forma muy gráfica de «visión tubular» o «de cañón de escopeta». Las consecuencias funcionales de la reducción del espacio de visión a unos pocos grados centrales son fácilmente deducibles con un poco de sentido común. Lógicamente, afectará a la detección de obstáculos en la movilidad, a la localización de estímulos visuales, a la percepción global de imágenes visuales… Se pueden hacer una pequeña idea de estas dificultades mediante un sencillísimo ejercicio, simulando con las manos que se mira a través de unos prismáticos y cerrando los dedos para reducir el campo de visión. A continuación, intenten hacer un pequeño recorrido, no demasiado conocido, localizar algún objetivo visual o ver un paisaje.
Como hemos dicho anteriormente, pueden conservar buena agudeza central, por lo que pueden seguir leyendo letra muy pequeña, pero su funcionalidad en la lectura se verá reducida, ya que solo podrán abarcar un pequeño número de letras en cada fijación y tendrán dificultades para realizar los cambios de renglón. En muchas ocasiones, comienzan a tener problemas para mantener la visión binocular en tareas de cerca; esto puede provocar astenopía, imágenes fantasmas, diplopia e incluso la aparición de visión borrosa como consecuencia de la fatiga (Jose, 1997). En estos casos la prescripción de una gafa prismática de cerca puede ser aconsejable, aunque en muchas ocasiones no se consigue binocularidad con suficiente comodidad y es necesario recomendar que se comience a trabajar de cerca con visión monocular, ocluyendo el ojo que no se utiliza.
Posteriormente, cuando se vea afectada la mácula, perderán su buena agudeza visual, por lo que su funcionalidad disminuye bruscamente. Aunque como ya hemos señalado anteriormente, mientras conserven un resto visual, por pequeño que sea, hay que seguir buscando fórmulas que permitan optimizarlo.
Foto 7



Visión normal Visión con escotoma central


Visión tubular Visión con cataratas
En muchos casos, este proceso relacionado con la pérdida progresiva de campo visual dura varias décadas, y su visión puede permanecer estacionaria durante largos períodos, por lo que es necesario trabajar con estas personas para que se vayan adaptando a las características de su resto visual en cada momento. Es muy importante que tengan ayuda especializada lo más pronto posible, ya que, frecuentemente, antes de solicitar ningún tipo de asesoramiento, comienzan a perder autonomía, dejando de realizar gran número de actividades. Así, por ejemplo, en vez de solicitar ayuda para sus desplazamientos nocturnos deciden no salir por la noche o hacerlo siempre acompañados.
La primera ayuda óptica que suelen precisar es la prescripción del filtro adecuado que les proteja del deslumbramiento del sol y que les ayude a reducir el tiempo de adaptación a los cambios de intensidad de iluminación. Tan importante como el filtro es elegir la montura que no le deje pasar la luz indirecta, que es la que provoca el deslumbramiento. Son recomendables las monturas con protectores laterales o, en su defecto, la montura que deje pasar el mínimo de luz al ojo. También es recomendable el uso de una gorra o visera que le proteja, especialmente cuando el sol está bajo. Los filtros suelen rechazarlos al principio por cuestiones estéticas debido a su coloración (los más normales de un naranja bastante fuerte) pero, salvo excepciones, acaban rindiéndose ante la evidencia de su necesidad, al comprobar cómo su uso les mejora el contraste y les proporciona una renovada comodidad a su visión en exteriores o zonas muy iluminadas.

5.3. Personas con nistagmus
El término nistagmus define un trastorno de la motilidad ocular que se caracteriza por movimientos oscilatorios, rítmicos e involuntarios de los ojos, en una dirección de la mirada o en todas ellas. El nistagmus suele estar asociado a buen número de las patologías congénitas o tener un origen neurológico.
Funcionalmente, afecta a la capacidad de fijación, por lo que estas personas necesitan realizar mecanismos de adaptación (movimientos compensatorios de cabeza, posición de tortícolis, etc.), que minimicen el trastorno de la motilidad ocular. El nistagmus suele atenuarse con el desarrollo, ya que el niño va aprendiendo a bloquearlo, y se pueden realizar ejercicios que ayuden en esta función, como los basados en técnicas de biorretroalimentación, que ayudan a la persona a superar la escasa propiocepción que tiene sobre sus movimientos oculares (Roa et al., 1997).
Tradicionalmente se ha venido reseñando que el nistagmus afectaba a la lectura, dando como resultado menor comprensión y la aparición de fatiga visual, pero ya se demostró que no hay evidencias para realizar este tipo de afirmaciones (Santos et al., 1997). Así, las personas con nistagmus tienen una velocidad y comprensión lectoras equiparables a las de los sujetos con sus mismas capacidades visuales y cognitivas que no sufren este trastorno de la motilidad ocular.

5.4. Personas con hemianopsia
Las hemianopsias y cuadrantanopsias, pérdidas de la mitad o de la cuarta parte del campo visual, afectan a un buen número de personas que han sufrido algún tipo de afección en las vías ópticas que transmiten la información al cerebro. Funcionalmente suelen presentar una buena agudeza visual, por lo que no tienen problemas para acceder a la información, pero sí que muestran dificultades relacionadas con su pérdida de campo visual en, por ejemplo, sus desplazamientos. También en algunos tipos de hemianopsias verticales no pueden seguir el renglón de lectura al precisar un campo visual horizontal, por lo que, aunque resulte extraño, se les recomienda que lean situando el libro de forma que lean de arriba abajo, obteniendo, después de la consiguiente práctica, buenos resultados.

5.5. Personas con baja agudeza visual sin reducción de campo
Dentro de este grupo se incluiría a las personas con miopía magna, cataratas congénitas, aniridia, albinismo, etc., es decir, aquellas patologías que no conllevan implícitamente una pérdida de campo visual. En el caso de que la pérdida visual sea congénita suelen llevar asociado nistagmus.
Se trata de un grupo muy heterogéneo con necesidades muy diferenciadas. Por ejemplo, el nivel de iluminación con el que se obtiene mejor funcionalidad visual puede ser alto, como en la mayoría de las miopías magnas o cataratas congénitas, con la necesidad del empleo de flexos adicionales para tareas que requieran precisión como la lectoescritura. En otros casos, como ocurre en el albinismo o la aniridia, precisan usar filtros para protección del deslumbramiento y precisan niveles lumínicos muy bajos e iluminación indirecta.

5.6. Personas con pérdida visual de origen cerebral
En estos casos los ojos pueden ser perfectamente normales, pero según el área del cerebro afectada tendrán características muy diferenciadas. Dentro de este grupo se incluirían las parálisis cerebrales, lesiones cerebrales como consecuencia de traumatismos o tumoraciones, etc.
En líneas generales suelen presentar grandes dificultades para el control de su motilidad ocular, para realizar fijaciones continuadas, pueden no presentar ninguna capacidad de acomodación (enfoque a diferentes distancias), etc. Todo ello sin entrar en el campo de la interpretación de la información, que estará evidentemente relacionada con la situación a nivel neurológico.
Las personas con trastorno visual cortical forman una población que cada vez presenta una mayor incidencia dentro del ámbito de la deficiencia visual. Uno de los principales problemas es que en muchos casos no suelen venir diagnosticados como tales. Por lo tanto, es conveniente especificar cuándo se puede sospechar que existe un déficit visual de origen cortical:


  • Visión reducida sin alteraciones oculares o con alteraciones mínimas.

  • Lesiones que afectan a la corteza cerebral.

  • Trastornos neurológicos ampliamente extendidos.

  • Frecuentes alteraciones del campo visual.

  • Frecuentes alteraciones de la percepción visual.


Las causas fundamentales (etiología) por orden de incidencia suelen ser: hipoxia, anomalías congénitas del cerebro, infecciones (meningitis, encefalitis y Síndrome de Reye), traumatismos, prematuridad y hemorragia cerebral.
Estas personas presentan unas características de conducta comunes que las definen: siguiendo a Langley (1990), se observa, principalmente, una cara inexpresiva, realizan movimientos oculares suaves pero sin finalidad, parecen visualmente como distraídos, no utilizan habitualmente la comunicación visual, se acercan los objetos a los ojos aunque puedan verlos a distancia, etc.
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6. La deficiencia visual en la infancia. Estimulación visual
6.1. Valoración funcional de la visión
Para poder iniciar el trabajo con una persona deficiente visual es necesario realizar una valoración de su funcionamiento visual a la edad más temprana posible. Para ello, es necesario abordar esta tarea desde una doble perspectiva: es conveniente saber cuánto ve y cómo aprovecha e interpreta su resto visual. Además, es conveniente que se valore la iluminación, se determine la necesidad del empleo de ayudas ergonómicas e incluso si conviene introducir algún tipo de ayuda óptica. Para poder realizar este tipo de valoraciones es conveniente la participación de un equipo multiprofesional que aborde la evaluación oftalmológica, óptico-optométrica y funcional de la visión.
Se pretende valorar la visión en una dimensión lo más amplia posible: su agudeza visual de lejos y cerca, su campo visual, su sensibilidad al contraste y su nivel de percepción visual. Todos estos datos son fundamentales para orientar a padres, profesores y otros profesionales sobre las características de la deficiencia visual del niño. Hay que tener en cuenta que, en muchos casos, la información que se le ha proporcionado anteriormente es muy escasa y muchas veces contradictoria.
La evaluación oftalmológica comprende, básicamente, la misma exploración que la realizada en adultos (v. apartado 2 de este capítulo), pero evidentemente se realizan algunos ajustes para intentar obtener el máximo de resultados significativos. Las pruebas subjetivas se realizan utilizando los tests adecuados al nivel de respuesta de cada niño. El campo visual, debido a la complejidad de la prueba con campímetro para su comprensión y ejecución psicomotora, se efectúa casi siempre por confrontación. Una vez realizada la evaluación oftalmológica se decide la necesidad de hacer una evaluación óptico-optométrica. Esta se realiza cuando se considera conveniente comprobar posibles defectos de refracción o se puede incorporar alguna ayuda óptica.
Las valoraciones deben determinar la influencia de los problemas visuales en el desarrollo escolar del estudiante, ya que es bastante habitual sobrevalorar la deficiencia. En muchas ocasiones, se cree que es la visión la principal causa de fracasos escolares que, con cierta frecuencia, nada o poco tienen que ver con el déficit visual, a veces ligero o inexistente. Las ayudas ópticas en los estudiantes se incorporan atendiendo a las necesidades y a las circunstancias psicomadurativas de cada niño. Se proporcionan las «herramientas» (ayudas ópticas) cuando les son necesarias y son capaces de manejarlas con cierta soltura.

6.2. Valoración cuantitativa del resto visual
La valoración propiamente funcional debe ayudar a determinar, de la forma más exacta posible, los datos cuantitativos que se refieren especialmente a agudeza visual (lejos y cerca), campo visual y sensibilidad al contraste. Toda esta información normalmente le corresponde obtenerla al oftalmólogo, pero cuando este no puede conseguir resultados significativos en la consulta, la colaboración de otros especialistas con un perfil más psicopedagógico y en distintas condiciones ambientales más cercanas al niño, suele ser de gran ayuda.

Con este objetivo se deben emplear todas las herramientas disponibles. Algunas de ellas están perfectamente baremadas y, en otros casos, solo darán una aproximación de las capacidades visuales, pero siempre se debe tener en cuenta que cualquier información es fundamental cuando no se dispone de ningún tipo de dato. Como ejemplo se van a presentar algunas de las pruebas que se vienen utilizando con este fin actualmente. Es conveniente antes señalar que muchas veces es necesaria la presencia de varias personas, tanto para acceder al niño (madre, profesor, etc.), como para interpretar la respuesta (oftalmólogo, técnico de rehabilitación, etc.).
El primer parámetro más significativo es la medida de la agudeza visual, tanto de lejos como de cerca. La prueba que se utiliza cuando existe el menor nivel de respuesta es el test de mirada preferencial. Esta prueba consiste en la presentación de dos tarjetas o raquetas, una con franjas alternantes blancas y negras, y otra de color gris, reflejando ambas la misma cantidad de luz. Las raquetas van disminuyendo la anchura de franja, siendo estas cada vez más finas y próximas entre sí. El niño tiende a fijar su atención en la banda «rayada» más que en la «lisa», siempre que pueda llegar a percibir la diferencia entre ambas; en caso contrario le parecerán idénticas y recibirán la misma atención. La anchura de franja menor en la que se aprecie preferencia en la mirada nos indicará el grado de visión del niño. Esta prueba dará unos resultados referidos a la visión de detección y no de reconocimiento, como corresponden a los tests de agudeza visual tradicional. No obstante, diferentes estudios han investigado los patrones de normalidad a diferentes edades y han buscado equivalencias entre ambas medidas, entre ellos el más conocido es el de Teller (1977) (v. apartado 2.1 de este capítulo).
Para tener una aproximación de la sensibilidad al contraste a muy tempranas edades o con un nivel de respuesta muy bajo, se puede emplear el test Hiding Heidi de la Dra. Lea Hyvärinen. Este test consiste en seis tarjetas cuadradas con el dibujo esquemático de una cara con niveles descendientes de contraste y una tarjeta totalmente blanca. La prueba se pasa igual que el test de mirada preferencial.

Foto 8



Cuando se dispone de un nivel mayor de respuesta se pueden intentar emplear los tests L.H., creados también por la Dra. Lea Hyvärinen. Se trata de una batería de tests que utilizan como optotipo cuatro figuras muy sencillas (círculo, cuadrado, manzana/corazón y casa). Existen tests de agudeza visual de lejos, agudeza visual de cerca y sensibilidad al contraste. Se tratan ya de tests baremados de reconocimiento, así que se obtienen medidas de la agudeza visual en cualquiera de las notaciones tradicionales (Snellen, fracción o logarítmica). Estos tests se pueden emplear, aproximadamente, a partir de los tres años de edad mental. Los símbolos son muy sencillos y fáciles de aprender. Si tiene capacidad le pediremos que identifique la figura; servirá lo que el niño decida que representa cada ilustración (círculo/pelota/redondo, cuadrado/ventana, corazón/manzana/ pera, casa). Si no, se intentará que equipare, que diga cuál es igual a una plantilla con los mismos símbolos en un tamaño grande. Este test presenta, además, una ventaja para su uso con niños: la estructura de los símbolos está preparada de forma que, llegando al límite de agudeza visual, todas las figuras se convierten en círculos. De esta forma se evita al niño la sensación de fracaso.

6.3. Desarrollo perceptivo de la visión. Valoración cualitativa del funcionamiento visual
La percepción visual y todos los mecanismos que la componen se desarrollan durante los primeros siete años de vida. En un niño con buena visión, los estímulos externos que le rodean son normalmente suficientes para asegurar un correcto desarrollo, aunque siempre mejorable. En los niños con baja visión congénita o cuando su aparición se produce a muy temprana edad, estos estímulos no son suficientes, por lo cual, en muchas ocasiones se necesita un programa de estimulación visual secuenciado para potenciar al máximo dichas habilidades. Siguiendo el esquema de la Dra. Barraga las categorías básicas del desarrollo visual serían:

  1. Reacciona ante el estímulo visual y da alguna indicación de que recibe información visual.

  2. Desarrolla y fortalece el control voluntario de ojos. Comienza a seleccionar y a discriminar objetos concretos en colores y de distintas formas.

  3. Mediante la exploración y la manipulación, discrimina, reconoce y usa objetos concretos intencionalmente.

  4. Discrimina e identifica forma y detalle en objetos, dibujos de objetos, personas y acciones.

  5. Recuerda detalles en dibujos complejos y esquemas. Relaciona partes con el todo. Discrimina figura de fondo en perspectiva cercana-lejana.

  6. Discrimina, identifica y reproduce figuras abstractas y símbolos.

  7. Discrimina, identifica y percibe la relación en dibujos, figuras abstractas y símbolos.

  8. Identifica, percibe y reproduce símbolos simples y combinados.

Para poder desarrollar un programa de estimulación visual es necesario medir el nivel de percepción visual, por ello casi todos los métodos incluyen sus propios instrumentos de evaluación. En España se han venido utilizando principalmente el Procedimiento de Valoración Diagnóstica (P.V.D.) de la Dra. Barraga y la Lista de Control del método «Mira y Piensa» (Chapman, Tobin).
La Dra. Barraga fue pionera en este campo, su Programa para Desarrollar Eficiencia en el Funcionamiento Visual (PDEFV) no solo fue el primer método de estimulación visual específicamente diseñado para personas con baja visión, sino que ha servido de base para casi todos los métodos que han aparecido posteriormente. El programa consta de los siguientes componentes:


  • Planilla de Observación de Conductas Visuales (OCV): Es una guía de observación y registro de conductas y actitudes.

  • Procedimiento de Valoración Diagnóstico (PVD): Es un instrumento clínico para obtener información específica del nivel de funcionamiento visual. Está formado por 40 ítems o tareas visuales. El P.V.D. mide la habilidad del sujeto para utilizar la visión en estas tareas, incluidas en las ocho categorías de desarrollo visual. La información obtenida permitirá planificar el programa de estimulación visual individualizado.

  • Programa de instrucción: Consta de 150 lecciones estructuradas. Se debe planificar con la información recogida en la Planilla de Observación y el P.V.D.


La lista de control de «Mira y Piensa» no constituye un test en el sentido convencional del término. No origina, por ejemplo, un resultado «normalizado», un «cociente» de percepción, ni la edad de percepción visual. Se trata de una herramienta para la observación de un inventario de técnicas concretas específicas que deberían dominar los niños de 5 a 11 años. Básicamente, coincide con la etapa educativa de Primaria. Consta de 18 unidades que abarcan aspectos de las áreas tradicionales de la percepción de objetos, de la forma y esquemas, del movimiento y del color.
Estas pruebas, aun siendo de gran utilidad, se han demostrado insuficientes para poder valorar adecuadamente a toda la población. Por ello, en los últimos tiempos se han ido introduciendo nuevas herramientas. Así, se puede destacar el procedimiento de valoración del método VAP-CAP, indicado especialmente para niños de 0 a 5 años y plurideficientes, o la Evaluación de la Visión Funcional del proyecto IVEY, también especialmente útil con deficiencias asociadas.
Pero para poder diseñar la intervención no solo basta conocer las características individuales de la deficiencia visual, sino que es necesario acercarse a las posibilidades reales de progreso que el alumno presenta. La evaluación dinámica se refiere a un método de evaluación en el que, al mismo tiempo que se valora si el niño tiene adquirida una capacidad o destreza (por ejemplo, realizar un barrido ordenado), se pretende obtener información sobre la posibilidad de realización de las mismas con las ayudas que le proporciona el profesional que realiza la valoración. De esta forma, se obtiene información sobre la posibilidad de progreso y el tipo de intervención que es necesario llevar a cabo para que el niño sea capaz de realizar por sí mismo la tarea. Para ello, hay que utilizar nuevas herramientas que permitan interactuar más con los niños. El programa de Entrenamiento Visual por Ordenador (EVO), diseñado específicamente para el trabajo con alumnos con baja visión, resulta especialmente adecuado. Se trata de un programa que cubre buena parte de las tareas visuales básicas (localización, cambio de mirada, exploraciones, barridos, seguimientos, percepción espacial, etc.) y que puede ser empleado para comprobar las ayudas que el alumno precisa para realizar las diversas tareas y las posibilidades reales de progreso.
Foto 9


6.4. Programas de estimulación visual
Un programa de estimulación visual no debe estar limitado a la actuación sistemática en el aula; si esto es así, el programa no conseguirá cumplir plenamente los objetivos propuestos. Esta directriz siempre es fundamental, pero mucho más en los alumnos con necesidades educativas especiales o en aquellos casos en los que el resto visual es muy bajo.
Por lo tanto, las actuaciones se han de llevar a cabo tanto en el ámbito educativo como en el entorno familiar. Dentro de la escuela es necesario que se utilicen todos los espacios y todas las oportunidades de interacción con el niño para implementar aquellas tareas visuales que se están intentando potenciar. De esta forma, se deben aprovechar al máximo el recreo, el estudio, las actividades deportivas, lúdicas, excursiones, salidas culturales, etc. Para que todo esto sea posible es imprescindible la implicación de todos los profesionales que rodean al niño y la coordinación guiada por parte del profesor o del profesional que dirija el proceso. Pero aunque esto fuera así, si realmente se pretende alcanzar el máximo desarrollo de las capacidades visuales del niño, es indispensable que se transfieran estos programas a la vida cotidiana, por lo que se requiere la colaboración de la familia y/o de los educadores si se encuentra interno en un centro específico.
Para poder abordar este tema de forma más clarificadora se ha visto oportuno hacer una clasificación atendiendo a la capacidad visual, y a la existencia o no de retrasos madurativos que lógicamente incidirán en el buen funcionamiento visual del niño. De la combinación de estos dos parámetros saldrían los siguientes grupos:



  1. Niños sin retraso madurativo con restos visuales moderados o ligeros


En estos casos, el desarrollo visual se produce generalmente de forma natural. Los estímulos que el entorno proporciona y la propia estimulación visual que se incluye en los primeros cursos suelen ser suficientes, siempre que se proporcionen las ayudas ópticas necesarias y que el niño pueda acceder a la información de forma adecuada. Suelen alcanzar un buen nivel perceptivo general, aunque pueden alcanzar déficit en algunas áreas específicas en las que es necesario incidir. Es imprescindible, para que no se produzcan desfases, que el niño tenga las mejores condiciones ergonómicas posibles (lumínicas, posturales, etc.).



  1. Niños sin retraso madurativo con muy bajo resto visual


En estos casos es especialmente significativa la edad de aparición del déficit visual. Si el niño ha disfrutado de buena visión en las etapas de desarrollo de la percepción visual, es decir, hasta los 6-7 años, va a tener plenamente adquiridas las destrezas y habilidades visuales, por lo que únicamente habrá que ayudarle para que use su bajo resto visual en las distintas tareas con el máximo aprovechamiento. Muy distinta es la situación cuando la pérdida visual es congénita o se ha producido a muy temprana edad: la baja capacidad visual supone que el niño no alcance autónomamente el máximo desarrollo de su visión, con lo cual es necesario realizar desde la más temprana edad posible programas de estimulación visual enfocados a implementar los estímulos que el niño no recibe como consecuencia de su baja visión.
Siempre que exista un resto visual, por muy mínimo que sea, aunque solo exista percepción lumínica, se debe potenciar su uso para alcanzar el máximo desarrollo posible. En muchas ocasiones, estos restos no serán útiles para su vida académica, necesitando emplear otros sistemas de acceso a la información. Pero el máximo aprovechamiento de la información visual siempre será útil para la vida cotidiana, para la orientación y movilidad, para las tareas diarias, para el propio autoconcepto, etc. Cuando existe un buen nivel cognitivo, aun cuando se apliquen los programas en edades tardías, se puede llegar a conseguir un desarrollo óptimo de la percepción visual.



  1. Niños con retraso madurativo


En estos casos el retraso madurativo visual obedecerá tanto a causas cognitivas como a la propia deficiencia visual. El peso de ambos factores dependerá de la gravedad de afección en ambos ámbitos. Cuanto mayor sea la deficiencia visual, más importante será la realización de un programa de estimulación visual. Siempre que no estén plenamente desarrolladas se pueden trabajar las funciones ópticas, ya que en ellas no entran factores de tipo cognitivo. Las funciones óptico-perceptivas o propiamente perceptivas se deben trabajar hasta el nivel que permita su desarrollo cognitivo. Barraga dice que la edad visual no puede superar la edad mental.



  1. Niños con déficit visuales de origen cortical


En esta población la aplicación de un programa de estimulación visual convencional, basado en el desarrollo evolutivo de la percepción visual que sigue un niño sin problemas visuales, no está aconsejada. Se pueden y deben utilizar materiales, tareas, etc., de estos métodos, pero siempre teniendo en cuenta las características de su deficiencia y que su organización perceptivo-visual siempre tendrá unas características particulares.
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7. La deficiencia visual en los adultos. Optimización del resto visual
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