Química Clínica FaCENA- UNNE- Prof Adj Alberto D Reyes Versión 2014
HIPERGLUCEMIAS Y DIABETES MELLITUS. EJERCICIOS DE APLICACIÓN
Intentar resolver en forma individual, luego discutirlo en forma grupal
1- Elaborar un algoritmo para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2
2 - Elaborar un mapa conceptual del procedimiento para pesquisa de DMG (D.m. gestacional)
3- Porqué la actividad física aeróbica regular (mínimo de 3 a 4 veces por semana por 1 hora) es muy beneficiosa en individuos con diabetes mellitus ?
4-Porqué los Indices de Insulinoresistencia (IR) en ayunas indican el grado de insulinoresistencia hepática ?
5-Porqué los Indices de IR medidos a 2 hs de una sobrecarga con glucosa indican el grado de insulinoresistencia periférica ? ¿Qué limitaciones tiene ésta valoración ?
6-Los métodos disponibles actualmente para dosar HbA1c presentan marcadas diferencias en Especificidad, costo, y trazabilidad. ¿Cuál es la recomendación de la SAD, la ADA y la IDF ?
7- Analice la siguiente tabla que correlaciona los niveles de HbA1c y el promedio de glucemias en ayunas del mismo individuo, durante 2 meses. ¿Qué limitación tiene ésta comparación ? ( tenga en cuenta qué indica cada una de ellas)
Correlación entre Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) % y Glucemias promedio (mg/dl)
-
(HbA1c) %
|
Gluc. promedio
|
14
|
360
|
13
|
330
|
12
|
300
|
11
|
270
|
10
|
240
|
9
|
210
|
8
|
180
|
7
|
150
|
6
|
120
|
5
|
90
|
8- Analice la siguiente tabla que valora cuanto de la HbA1c se debe a la glucemia durante el período postprandial, para diferentes niveles de HbA1c. ¿Porqué a > HbA1c hay menor contribución de la glucemia posprandial ?10.2 % 30 %
-
HbA1c
|
(%) Contribución de la
Glucemia posprandial
|
< 7,3
|
70
|
7,3 a 8,4
|
50
|
8,5 a 9,2
|
45
|
9,3 a 10,2
|
40
|
>10,2
|
30
|
9- Criterios para uso de la gluc en ayunas en pesquisa de D.m.
a-¿Porqué en 1997 se modificó el valor de gluc en ayunas de 140 mg% a 126 mg% ?
b-¿Porqué no se utiliza una Gluc en ayunas < 126 mg% para pesquisa ?
10- Uso de la gluc en ayunas alterada (GAA)
a-¿Para qué propone la ADA en 1997 comenzar a usar la GAA: 110 -126 mg% ?
b- ¿Porqué la ADA propone en el 2003 bajar de 110-126 mg% a 100-126 mg% para GAA?
c- Porqué la SAD recomienda usar GAA 100 -126 mg% solo para personas con FR para D.m.?
Ejerc Nº 11 . Niño de 6 años aparentemente sano, consulta por dolor de garganta y estado febril, lleva 4 días sin ingerir sólidos. Su laboratorio resulta: leucocitos 15200/ mm3, Nt 78 %, Cay 2%, Linf 17%, Mon 3%, glucemia 1.58 g/l, uremia 0.34 g/l, glucosuria neg, cetonuria neg, densidad urin 1029. Seleccione y justifique una conducta a seguir
Realizar una PSOG una vez desaparecido el estado febril.
Repetir la glucemia en ayunas una vez desaparecido el estado febril.
No realizar ninguna investigación referida a diabetes mellitus mientras no surgan antecedentes o datos clínicos que lo justifiquen.
Ejerc. N 12: Interprete los siguientes casos de tres pacientes con D.m. tipo 2 que realizan simultáneamente dosaje de Hb A1c (IR 4,2 – 6,2 %) y FMN (VN < 285 umol/l). Considere que puede haber más de una explicación en cada caso
a) Paciente conHbA1c = 5% y FMN = 540 umol/l
b) Paciente con Hb A1c 7,8% y FMN 280 umol/l
c) Paciente con Hb 8,8 % y FMN 540 umol/l.
Ejerc. N 13 : Microalbuminuria (MAU)
Definición y aplicaciones clínicas
Cite las contraindicaciones para dosar MAU
Qué muestras pueden utilizarse?. Cite ventajas y limitaciones de cada una.
Porqué se recomienda dosar MAU en 3 muestras y obtener un promedio ?
En un paciente diabético que presenta proteinuria de 456 mg/día en una orina de 24 hs, debe dosarse MAU ? Justifique su respuesta.
Ejerc Nº 14: Gerardo, de 55 años, lleva vida sedentaria, dieta rica en grasas saturadas, pobre en frutas y vegetales, peso= 98 Kg, talla = 165 cm, P.A. 160/ 110 mmHg, se realiza PSOG : Basal= 120 mg%, glucemia a 120 min= 160 g
Interprete los resultados de esta PSOG.
Qué medidas preventivas deben realizarse y para qué? Indique tipo de prevención
Qué otros análisis bioquímicos debería realizarse y para qué?
Ejerc Nº 15:
Mirta, de 34 años cuyo primer hijo pesó 4600 g al nacer, cursa su segundo embarazo. Trabaja de lunes a viernes, de 8 a 14 hs. A la semana 29 se realiza la prueba rápida con 50 g de glucosa oral y se obtienen glucemias: Basal = 112 mg% y a los 60 min= 160 mg% . A la semana 32 se realiza PSOG con 75 g y resulta: Basal 118 mg%, y a 120 min= 170 mg%
Se siguió el procedimiento correcto? Justifique
Interprete la PSOG.
Cuando debe repetirse la PSOG en ésta paciente y para qué ?
Ejerc Nº 16: Walter, de 56 años, peso = 70 Kg, talla= 1.70 cm, Presión arterial habitualmente máx ≥ 165 y mín ≥100 mmHg, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 hace 5 años. El tratamiento/ indicaciones asignado es: dieta rica en frutas y vegetales, pobre en grasas saturadas, y tomar su hipoglucemiante oral en las dosis y horarios indicados.
Qué falta en el tratamiento/ indicaciones dadas a Walter?
Qué análisis bioquímicos deben realizarse en este paciente y para qué ?
CASO CLINICO 2 Modific.
Matías, de 19 años de edad.
Anteced. Patolog. Personales (APP): Paraplejia traumática desde el año 2008.
Incontinencia urinaria con uso de sonda vesical permanente.
Ulcera por decúbito en región sacra grado 1-2.
Hábitos dañinos: Tabaquismo ≈10 cigarrillos/día.
Marihuana y bebidas alcohólicas los fines de semana.
Anteced. Heredofamiliares (AHF): Abuela paterna diabética tipo 2.
Tía paterna diabética tipo 2.
Socioeconomicos: Bajos ingresos económicos. No mutualizado. Padres separados. Vive con sus abuelos paternos. Se encuentra cursando 2do año de la secundaria
Motivo de consulta:.
Consulta en guardia por dolor abdominal difuso continuo de 4 días de evolución, acompañado de náuseas y varios episodios de vómitos, inicialmente alimenticios luego bilioso, sin diarrea, fiebre u otros síntomas acompañantes. Sus abuelos notan que ha perdido peso en las 2 últimas semanas, y que orina mucho más, también notan aumento de la ingesta de líquidos. No pueden precisar sobre la ingesta de sólidos ya que habitualmente come en grandes cantidades.
Examen Físico: Contextura física delgada. Afebril, normotenso. Piel y mucosas secas, mal relleno capilar. Somnoliento. Dolor a la palpación abdominal profunda sin defensa ni peritonismo, ruidos hidroaéreos conservados.
ECG, RX TORAX y ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Sin particularidades.
LABORATORIO ( sangre arterial):
Hto 42%.Hb=12 g%. GB 14.600/mm3, Nt 78%, Ly 25%, Mo 7%. Plaquetas 235.000/mm3
Glucemia 920 mg% . Na= 122 meq/l . K= 3,7 meq/l
Urea 58 mg% - Creatinina 0, 89 mg%
PH 7.37- PCO2=33mmHg. HCO3= 21.5 . EB -2 meq/l
Ex de Orina. Sedim normal. Glucosuria ++++. Cetonuria (++). Resto del Ex Qco normal
Se solicitaron péptido C basal (resultado: normal), Ac Anti glutamato-decarboxilasa (AntiGAD), Ac Anti Insulina (AAI), Ac Anticélulas de los islotes (ICA) , todos ellos fueron negativos.
En los sucesivos controles de gasometría no hubo variaciones del PH ni del bicarbonato que se mantuvieron normales. Respondió al tratamiento con alta a la semana.
Calcular Osm Plasmática. Interpretar.
Interpretar el EAB, ionograma, urea,creatinina y examen de orina
Formular los diagnósticos más probables. Justificar
Analizar para qué se solicitaron Péptido C y los autoanticuerpos
CASO CLINICO 3 Modific.
Estela, de 37 años de edad, diabética tipo 1 desde el año 1992 , se administra insulina glargina 26 UI/día (antes del desayuno) desde hace 2 años + insulina aspártica según glucemias pre comidas (insulinoterapia intensificada). Soltera, 1 hijo, enfermera. IMC= 31, perímetro abdominal= 106 cm
Antecedentes personales patológicos:
Nefropatía diabética de 7 años de evolución en tratamiento.
Enfermedad renal crónica.
Retinopatía diabética proliferativa.
Neuropatía diabética autonómica. Hipoglucemias inadvertidas y gastroparesia.
Múltiples internaciones por cetoacidosis diabética.
Dislipemia en tratamiento.
Antecedentes de enfermedad actual:
Labilidad glucémica desde el diagnóstico de diabetes, con hipoglucemias frecuentes, a veces severas (con pérdida de conocimiento o que requirieron de ayuda de terceros). Hemoglobinas glicosiladas siempre entre 9 y 11 %. Diabetes tipo 1 de difícil manejo clínico. Cumple parcialmente plan alimentario. Escasos conocimientos sobre conteo de hidratos de carbono. Caminatas de media hora 2 veces/semana.
Laboratorio el 12-03-2012: ( sangre venosa, con ayuno de 8 hs, por la mañana)
Glucemia: 212 mg/dl HBA1c: 9.7%
Hematocrito: 32% Hemoglobina: 10.8 g/dl
Urea: 80mg/dl Creatinina: 1.87 mg %.
GOT: 14 GPT: 18
Sodio (Na): 137 mEq/L Potasio (K): 5.1 mEq/L
Colesterol total: 151 mg/dl HDL col: 26 mg/dl
Triglicéridos: 113 mg/dl Proteinuria: 3.8 grs/24 hs
Clearance de creatinina: 37 mL/min/ 1,73 m2
En abril del 2012 comienza su seguimiento en el Servicio de Diabetes del Hospital de Córdoba. Se deriva a Nutrición, comienza con método de conteo de hidratos de carbono. Luego de 5 meses bajo seguimiento (con controles fluctuantes, algunos episodios de hipoglucemias severas) y control nutricional (con óptimo manejo en el método de conteo de hidratos de carbono) se decide realizar MONITOREO CONTINUO GLUCÉMICO (MCG).
Luego de evaluar el MCG y ante la imposibilidad de manejo aún con análogos de insulina, se decide indicar MICROINFUSOR DE INSULINA. Se programa según requerimiento, se entrena adecuadamente a la paciente. Se instruyó sobre los distintos tipos de bolos de acuerdo a cada situación (1 UI cada 15 gramos de HC).
Luego de 4 meses de entrenamiento, con ajustes en la dosis basal y en los bolos de insulina, la paciente logra un mejor control glucémico, con disminución de los episodios de hipoglucemias nocturnas e inadvertidas. No volvió a presentar hipoglucemias severas.
Se realiza lab de control:
HbA1c 7.7%, Creat 1.79 mg/dL, Gluc 124 mg/dL, clearance creat 42 mL/min/1,73m2 y proteinuria 1.9 grs en 24 hs.
Continúa con controles y ajustes bisemanales para optimizar la dosis de insulina. Se implementa una dosis basal alternativa (basal 2) para los días no laborales y una reducción de la basal temporal (-20%) durante el ejercicio. Se intensifican los bolos para mejorar los controles postprandiales.
Además continúa bajo seguimiento nutricional, nefrológico y oftalmológico.
Conclusión:
Diabetes tipo 1 lábil y de difícil manejo inclusive con análogos de insulina. Frecuentes hipoglucemias severas e inadvertidas. Debido a esto y a que la paciente es enfermera (con conocimientos técnicos sobre el uso de insulina), y también a haber aprendido el método de conteo de hidratos y a encontrarse motivada, se propone iniciar insulinoterapia con microinfusor de insulina.
Discusión:
La labilidad glucémica y las hipoglucemias severas, constituyen situaciones que acreditan para la indicación y el uso de microinfusor de insulina.
El paciente candidato a utilizar una bomba de insulina debe reunir determinadas características, tales como motivación y conocimiento en conteo de hidratos de carbono, entre otros.
Programar una dosis óptima (tanto basal como bolos) de insulina con el microinfusor lleva su tiempo (habitualmente más de 6 meses). Es importante el seguimiento frecuente y acompañamiento del paciente tanto por parte del médico como también del servicio técnico de la bomba de insulina, para lograr así un mejor resultado metabólico.
CASO CLINICO 4 Modific. Gerardo, de 59 años, ingresa por guardia central
Motivo de Consulta: Depresión del sensorio acompañado de relajación de esfínteres.
Antecedentes Patológicos: Diabetes tipo 1 de 30 años de evolución. Pancreatitis aguda un mes previo a la internación actual acompañada de CAD con necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Antecedentes de la enfermedad actual: Familiar refiere encontrar a la paciente tendida en el suelo, vigil, confusa, y advierte que tenía restos de orina y materia fecal . Tres días previos a la consulta presentó deposiciones diarreicas, sin moco pus ni sangre y pérdida de 7 Kg en los últimos 2 meses, acompañado de hiporexia.
Laboratorio al ingreso/guardia: pH 6.9; Bic 2.6; K 3.8; PCO2 12; PO2 138.; EB -22; AG 38 ; Gluc 925 mg%; GOT 38; GPT 53; FAL 715; GGT 293; BT 0.77 BD 0.17.
Conducta: Se realiza infusión de insulina 0.1UI/Kg/h; Bic 50meq/l; reposición de líquido y potasio. A las 24 hs del ingreso presenta criterios de resolución de CAD con pH 7.31 Bic 18.4 K 3.4. Se reduce infusión de insulina para evitar hipoglucemia y se superpone con insulina corriente. Dos horas después presenta recaída en CAD con pH 7.33; Bic 14.5; K+ 3.6
Se reinstaura infusión de insulina a 0,1UI/Kg/hora. A las 72 hs del ingreso presenta criterios de resolución pH 7.4; Bic 24.8; K+ 4.4.
Se superpone con insulina corriente subcutánea, se indica dieta para diabetes e insulinoterapia intensificada (insulina NPH 3 dosis + insulina corriente según glucemia antes de desayuno, almuerzo y cena). Se calcula la dosis de insulina a 0.5UI/kg.
Permanece internada en UCI con alta variabilidad glucémica e hipoglucemias asintomáticas: gluc = 54 mg% por la mañana y gluc= 61 mg% por la tarde. Se reduce dosis de insulina hasta eliminar hipoglucemias, quedando con una dosis de 0.2UI/KG. Se reducen las hipoglucemias pero la paciente continua con marcada variabilidad.
Durante el día 12 de internación sufre caída de su propia altura con alteración del sensorio sin hipoglucemia asociada, con recuperación en minutos. Horas después presenta debilidad en hemicuerpo izquierdo, con deterioro del estado de alerta, bradipsiquia y amaurosis bilateral.
Examen neurológico: Hemihipoestesia facial izquierda, Hemiparesia braquial 3/5, crural 3/5. TAC de Cerebro: No se objetivan lesiones hipo-hiperdensas en evolución.
A las 24 hs presenta convulsión tonicoclònica generalizada. Al examen presenta: apertura ocular frente al estimulo verbal y nociceptivo, lenguaje fluente, no nomina, repite algunas palabras, comprende órdenes simples. Orientada en persona y espacio, parcialmente en tiempo, sin rigidez de nuca. Pupilas hiporreactivas mióticas. Hemiparesia braquial 3/5, crural 2/5, hipotonía ipsilateral.
Diagnósticos presuntivos: Neurológico: ACV isquémico vs encefalopatía metabólica vs Sme convulsivo con parálisis de Todd.
Metabólico: CAD vs acidosis post ictal – Variabilidad glucémica.
Se coloca infusión de insulina a 0.1UI/kg/h, con resolución de CAD en 10 hs. Se repite TAC de cerebro a las 72 hs sin cambios respecto a la anterior . La paciente recupera foco neurológico paulatinamente hasta desaparecer hemiparesia y amaurosis. Se coloca dosis previa de insulina NPH y corriente según glucemias sin presentar hipoglucemias pero con variabilidad importante. Quedan pendientes RMN Cerebral y Electroencefalograma.
VARIABILIDAD GLUCÉMICA Es la tendencia de un paciente a desarrollar repetidos episodios de hipoglucemias e hiperglucemias en un periodo relativamente corto de tiempo que excede la amplitud esperada.
Estudios in vitro demostraron que la variabilidad glucémica (VG) podría contribuir al desarrollo de complicaciones de la diabetes por aumento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, adhesión de monocitos y aumento de la apoptosis celular. Los estudios clínicos ambulatorios no han dado una firme conclusión sobre el impacto de la variabilidad glucémica a largo plazo.
En pacientes hospitalizados, estudios demostraron que la variabilidad puede ser dañina , desadaptativa o al menos puede ser un marcador de la gravedad de la enfermedad y predictivo de mayor riesgo para el paciente. Existen pequeñas fluctuaciones en la glucemia, que se producen a lo largo del día y que en condiciones de salud son contrarrestados por los mecanismos homeostáticos efectivos.
Numerosos estudios evaluaron el impacto de la variabilidad glucémica como predictor de morbi-mortalidad en pacientes hospitalizados. Mostrando una relación independiente entre la misma y el aumento de los días de internación, infecciones hospitalarias y mortalidad en niños diabéticos hospitalizados, aumento de mortalidad en pacientes internados con sepsis, quemados, pacientes con insuficiencia cardíaca o quirúrgicos internados en UCI.
A pasar de conocer el impacto de la variabilidad glucémica en el pronóstico de los pacientes hospitalizados y su posible efecto sobre las complicaciones a largo plazo todavía es incierto si la intervención destinada a disminuir los cambios en la glucemia afectaría los resultados.
CASO 8
A Ester, de 42 años, le diagnosticaron Diabetes tipo 2 hace 6 años con PSOG . Se sospechó D.m. por sus candiadiasis vulvo-vaginales reiteradas
Padre fallecido a los 55 años por IAM. Madre hipertensa y diabética, tratada con insulina. Hermana de 55 años de edad con hipotiroidismo primario.
Antecedentes Personales
Obstétricos: Un hijo a término con Peso=4,1 Kg . No sabe referir antecedentes de diabetes gestacional. Ciclos menstruales regulares con hipermenorrea desde hace 1 año.
Patológicos: No refiere antecedentes de hipertensión ni de dislipemia. Hiperglucemias ocasionales detectadas en la revisión de la empresa a los 30 años (112 mg/dl) y 33 años (115 mg/dl).
Hábitos tóxicos: Fumadora de 10-12 cigarrillos/día. Bebedora ocasional de vino en días festivos.
Desde hace 3 años toma hipoglucemiante oral. No realiza autoanálisis de glucemia capilar.
Presenta HA1c entre 7 y 8 % en los primeros 5 años. Hace 6 meses, tuvo HbA1c = 9,2%. Nunca tuvo descompensaciones agudas de su diabetes que precisaran internarla. Realiza la dieta indicada por su médico aunque la actividad física es escasa e irregular.
Motivo de consulta
Consulta por la aparición de astenia de dos meses de evolución que se acompaña de una disminución gradual que llega a los dos Kg de peso, coincidiendo con cambio de domicilio. Ester atribuye su astenia y pérdida de peso al estrés del traslado pues asegura que no ha cambiado sus hábitos de vida en los últimos meses y no tiene trastornos digestivos
Peso: 68,5 kg Talla: 165 cm IMC: 25 Kg/m2
Indice cintura/cadera: 0,69 T. Arterial: 135/90 mmHg
Bocio difuso Grado I Auscultación Cardíaca y Respiratoria: Normal. Sin organomegalias. Pulsos periféricos conservados. En el fondo de ojo se encontraron signos de retinopatía diabética de base y signos de retinopatía grado 1 de hipertensión.
Insulina en ayunas: 6 uUI / ml ( IR 5 – 25 uUI/ml)
Hemoglobina
|
12,9 g/dl
|
g/dl
|
Hematocrito
|
39
|
%
|
Glucemia basal
|
177
|
mg/dl
|
HbA1c
|
10,2
|
%
|
Urea
|
30
|
mg/dl
|
Creatinina
|
1
|
mg/dl
|
Colesterol total
|
295
|
mg/dl
|
Colesterol LDL
|
130
|
mg/dl
|
Triglicéridos
|
306
|
mg/dl
|
GOT
|
35
|
U/L
|
GPT
|
30
|
U/L
|
Sedimento de orina normal:
|
Norm GlucoGlucosuria + CetonCetonuria: Neg
|
|
Cuestionario
Analice la evolución de la D.m. de Ester. ¿Qué llama su atención?
Interprete todos los datos de laboratorio
Formule alguna/s hipótesis que expliquen su pérdida de peso y estudios para verificarla/s
Qué otros análisis deberían realizar a Ester y para qué?
|
