Pruebas Diagnósticas
Todos los pacientes con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda (más de una hora de evolución) deben ser sometidos a estudio de imagen cerebral de inmediato.
Se recomienda la realización de tomografía computada (TACC) para la mayoría de los pacientes en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isquémica.
Para el diagnóstico de enfermedad vascular cerebral aguda, en pacientes que no se encuentran graves, el estudio de resonancia magnética (IRM) se recomienda cuando se tenga disponible y resulte práctico realizarla, particularmente en pacientes con déficit neurológico leve y con la probabilidad clínica de que la lesión sea pequeña (por ejemplo infartos lacunares) o se encuentre en fosa posterior, y en pacientes que se presenten tardíamente, después de una semana de iniciado el cuadro clínico.
En los pacientes con isquemia cerebral transitoria debe realizarse un estudio de imagen cerebral preferiblemente en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas.
La resonancia magnética, incluyendo DW-I, es la modalidad preferible de imagen diagnóstica; si no se tiene disponible, debe realizarse una tomografía computada.
Se recomienda la realización de estudios de imagen cerebral en todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda antes de iniciar cualquier terapia específica.
Como parte de la evaluación rutinaria de pacientes con isquemia cerebral transitoria, debe realizarse estudio de imagen no invasivo de los vasos cérvico-cefálicos (ultrasonografía doppler).
Todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda no discapacitante (escala de Rankin (mRS) igual o menor de dos), que afecte el territorio carotídeo, y que sean potencialmente candidatos para cirugía carotídea, deben someterse a angiografía carotídea, idealmente dentro de las primeras dos semanas del evento.
• Hombres con estenosis de la arteria carótida del 50 al 99% determinado mediante Doppler.
• Mujeres con una estenosis carotídea del 70 al 99%.
En los pacientes con isquemia cerebral transitoria se sugiere una serie de exámenes de laboratorio de rutina, como biometría hemática completa, química sanguínea, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y perfil de lípidos en ayuno.
En pacientes con infarto cerebral agudo, se recomiendan los siguientes exámenes de laboratorio durante la evaluación inicial:
En todos los pacientes
• Glucosa sanguínea
• Electrolitos séricos
• Pruebas de función renal
• Electrocardiograma
• Marcadores de isquemia cardiaca
• Biometría hemática completa
• Recuento plaquetario
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de tromboplastina parcial activada
• INR
• Saturación de oxígeno
Velocidad de sedimentación globular
En pacientes seleccionados
• Pruebas de función hepática
• Perfil toxicológico
• Nivel de alcohol en sangre
• Prueba de embarazo
• Gasometría arterial (si se sospecha hipoxia)
• Radiografía de tórax
(si se sospecha enfermedad pulmonar)
• Punción lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TAC de cráneo es negativa para hemorragia)
•Electroencefalograma (si se sospechan crisis convulsivas)
Después de una isquemia cerebral transitoria debe realizarse un electrocardiograma tan pronto como sea posible, para detectar alteraciones del ritmo e isquemia cardíacas.
La realización de una ecocardiografía (al menos transtorácica) resulta razonable en la evaluación de pacientes con sospecha de isquemia cerebral transitoria o infarto cerebral agudo, especialmente en pacientes en quienes no se ha identificado una causa (incluyendo aterosclerosis) mediante otros estudios.
El ecocardiograma trans-torácico tiene una sensibilidad del 90% para detectar émbolos intra-cavitarios en el ápex del ventrículo izquierdo.
El ecocardiograma trans-esofágico es superior para la evaluación del arco aórtico, del atrio izquierdo y del septum atrial así como cortocircuitos que expliquen embolismo paradójico.
Se recomienda estudio Holter de 24 horas en pacientes con sospecha de arritmias no detectadas por electrocardiograma.
Tratamiento no farmacológico
En algunos pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda debe considerarse el monitoreo con oximetría de pulso, con una meta de saturación de oxígeno de ≥ 92%. La mayoría de los pacientes no requieren oxígeno suplementario; sin embargo, si la oximetría de pulso o una gasometría arterial indican la presencia de hipoxia, debe administrarse oxígeno.
El apoyo de la vía aérea y la ventilación asistida se recomiendan en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqúemica aguda que presenten un estado de alerta disminuido o disfunción bulbar que ocasione compromiso de la vía aérea.
En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda debe monitorearse la temperatura corporal.
Las razones teóricas para reducir la presión arterial en pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda incluyen prevenir el edema cerebral, la transformación hemorrágica del infarto y el daño vascular adicional y reducir el riesgo de recurrencia del evento isquémico. Estas razones apoyarían la instauración pronta de un tratamiento con antihipertensivos en pacientes con encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo o infarto agudo del miocardio.
No existen ensayos clínicos que demuestren la utilidad del monitoreo cardiaco en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, ni del empleo profiláctico de antiarrítmicos.
Sin embargo, existe un consenso general de que éstos pacientes debieran tener monitoreo cardiaco durante al menos las primeras 24 horas, y que cualquier arritmia cardiaca seria debiera ser tratada farmacológicamente.
La presión arterial sistémica no debiera ser manejada activamente (farmacológicamente) por rutina, en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isquémica. La decisión sobre el inicio del manejo con antihipertensivos, y sobre qué fármacos utilizar, debe ser individualizada en cada caso.
No existen recomendaciones, basadas en evidencia conclusiva, que respondan de manera definitiva a las cuestiones:
• Del manejo con antihipertensivos en pacientes que recibían estos medicamentos antes del evento vascular cerebral agudo.
• De la indicación o contraindicación de ciertos antihipertensivos .
• De la posible indicación de nuevos antihipertensivos .
• De las cifras meta de presión arterial .
Parece razonable recomendar el tratamiento temprano con antihipertensivos en los casos de hipertensión con una presión sistólica > 220 mm Hg o una presión sistólica > 120 mm Hg.
Parece razonable considerar seguro el inicio de manejo con antihipertensivos, que puede ser en un esquema similar o diferente al que se recibía antes del evento vascular cerebral agudo, alrededor del primer día (24 horas) de evolución.
8. Es importante, en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica, mantener adecuados niveles de líquidos para evitar la hipotensión y la extensión del infarto cerebral.
Debe investigarse de inmediato la causa de la hipotensión arterial cuando ésta ocurra.
La hipovolemia debe corregirse con solución salina normal.
En caso de que la administración suplementaria de soluciones parenterales no corrija la hipotensión arterial, debe considerarse el uso de agentes vasopresores como la dopamina.
9. Se recomienda el uso de solución salina normal al 0.9% para reemplazar los líquidos durante las primeras 24 horas de iniciado el evento.
10. La hemodilución, con o sin venodisección y/o expansión de volumen, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica.
11. El uso de soluciones salinas es preferible al empleo de soluciones que contengan glucosa, para evitar la hiperglucemia.
12. En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda es importante considerar el riesgo de edema cerebral por lo que el uso de soluciones debe ser exento de glucosa.
13. Se recomienda la movilización temprana de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, para prevenir las complicaciones subagudas.
El inicio de la movilización debe considerarse dentro de los primeros tres días del evento.
14. Se recomiendan las siguientes medidas adicionales en el manejo general de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda:
• Colocar al paciente en posición de semifowler y la movilización temprana de extremidades y evaluación de la disfagia.
• Realizar ejercicios respiratorios y palmopercusión con el fin de evitar neumonías por estasis de secreciones.
• Vendaje de miembros inferiores como medida preventiva de tromboembolia pulmonar e insuficencia venosa profunda secundaria a la inmovilidad a la que se encuentra sujeto el paciente con EVC por el déficit motor.
15. Debe considerarse la colocación temprana de sonda nasogástrica en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda incapaces de tener una ingesta oral de alimentos adecuada.
16. En pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, es necesario el aporte nutricional por lo que se debe valorar la deglución.
En el caso de que exista dificultad para la deglución, se debe colocar sonda nasogástrica, naso-duodenal o nasoyeyunal (de silastic), o bien realizar una gastrostomía endoscópica percutánea, para mantener la hidratación y nutrición en el paciente.
La gastrostomía solo está indicada en casos específicos como infarto bulbar (síndrome de Wallenberg).
17. No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para la EVC ya que no existe evidencia que tenga sustento para su uso.
18. El personal de enfermería deberá capacitarse para el manejo adecuado del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, a fin de prevenir la formación de úlceras de decúbito y complicaciones por un mal manejo de la alineación de segmentos (posicionamiento terapéutico).
Tratamiento farmacológico
En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda que presentan fiebre, en quienes el aumento de las necesidades metabólicas, el aumento en la liberación de neurotransmisores y el aumento en la producción de radicales libres pueden mediar un mayor daño neurológico y un peor pronóstico, debe investigarse su causa; pueden aplicarse medios físicos y en caso de una respuesta no satisfactoria, administrarse medicamentos antipiréticos para apoyar la reducción de la temperatura corporal.
No se recomienda el uso profiláctico de antipiréticos.
No existen evidencias que apoyen la inducción de hipotermia como medida de neuroprotección.
No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda que cursen con hipertermia. Debe primero confirmarse que la hipertermia obedece a una infección. Tampoco deben administrarse de manera profiláctica.
La hiperglucemia persistente (más de 140 mg/dl) durante las primeras 24 hrs se asocia con un peor pronóstico.
Se debe iniciar tratamiento con insulina rápida en aquellos pacientes cuyas cifras de glucosa sean mayores de 180 mg/dl.
En aquellos pacientes con hipoglucemia severa (menos de 50 mg /dl) se debe administrar glucosa intravenosa
Se deben emplear soluciones de glucosa al 10% o al 20% en infusión.
Tratamiento trombolítico
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, atendidos dentro de las primeras tres (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008) ó cuatro horas y media (SIGN, 2008) [3 a 4.5 horas, AHA/ASA 2009b, I, B] del inicio definido de los síntomas, y que se consideren aptos, deben ser tratados con rt-PA, 0.9 mg/kg, hasta un máximo de 90 mg, vía intravenosa.
El 10% de la dosis se administra en el primer minuto; el resto, en una hora.
El tiempo para el inicio del tratamiento debe ser mínimo.
Los sistemas de atención médica deben ser optimizados para permitir la administración más temprana posible de rt-PA a los pacientes en quienes esté indicada, dentro del período de ventana establecido.
La recuperación neurológica es de en más de cuatro puntos en la escala NIHSS, llegando a la recuperación completa al año (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008).
Si se desconoce el tiempo de evolución, no debe administrarse terapia trombolítica.
Los criterios para seleccionar a los pacientes para manejo con activador de plasminógeno tisular recombinante (alteplasa, rt-PA) son:
• Pacientes de más de 18 años de edad
• Tomografía computada confirmatoria de infarto cerebral
• Menos de tres horas de evolución
• No tengan los criterios de exclusión (cuadro 5)
• Diagnóstico de enfermedad vascular cerebral isquémica, establecido mediante la constatación de déficit neurológico con signos:
o Tempranos
o Espontáneos
o No menores ni aislados
o No sugestivos de hemorragia subaracnoidea
o No asociados con traumatismo craneoencefálico
*** La administración de ancrod, tecneteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otro agente trombolítico sólo se recomienda como parte de un ensayo clínico.
La trombolisis intra-arterial es una opción de tratamiento para pacientes seleccionados con infarto cerebral grande por oclusión de la arteria cerebral media, de menos de seis horas de evolución, y que no sean candidatos a rtPA intravenosa.
La trombolisis intra-arterial debe realizarse en un centro con experiencia, con acceso inmediato a angiografía cerebral y con intervencionistas calificados.
Pacientes candidatos a manejo con trombolisis y presión arterial sistólica mayor que 185 mm Hg y presión diastólica mayor que 110 mm Hg deben ser tratados con antihipertensivos antes del inicio de la terapia.
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