Terapia con ácido acetilsalicílico
En caso de TC negativa a hemorragia y ante sospecha de un evento vascular cerebral isquémico, se iniciará ácido acetilsalicílico a dosis de 300 mg por vía oral o por sonda nasogástrica, en aquellos pacientes en los cuales no se instaura manejo trombolitico, la cual se mantendrá a dicha dosis durante al menos 2 semanas y se reducirá la dosis a juicio del médico posterior a ese tiempo.
Terapia anticoagulante
1.No está recomendado el uso de anticoagulantes de rutina durante el cuadro agudo.
2.Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda que presentan fibrilación auricular deben recibir warfarina, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 (dos semanas después del inicio del evento agudo en quienes presentaron un infarto extenso).
3.La anticoagulación oral es recomendable después de una enfermedad vascular cerebral isquémica asociada con fibrilación auricular, con una meta de INR de 2.0 a 3.0
4.La anticoagulación oral no es recomendable en pacientes con condiciones de comorbilidad, tales como epilepsia no controlada, poca adherencia al tratamiento, caídas o hemorragia gastrointestinal.
5.El uso de anticoagulantes en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isquémica puede aumentar el riesgo de hemorragia y no se recomienda en estos pacientes, excepto en algunas situaciones específicas como la presencia de ateroma aórtico, aneurismas fusiformes de la arteria basilar, disección arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o enfermedad vascular cerebral cardio-embólica. La edad avanzada no es una contraindicación del uso de anticoagulantes orales.
6.Los anticoagulantes orales indicados son: la acenocumarina a dosis de 4 mg ó warfarina a dosis de 5 mg. Es importante considerar que debe ajustarse la dosis de anticoagulantes de acuerdo con la evaluación del INR.
7.La enoxaheparina de bajo peso molecular en el paciente con EVC isquémica no es recomendable en la fase aguda, solo se recomienda en pacientes con cardioembolismo o trombosis venosa.
8.Los anticoagulantes están contraindicados en el tratamiento de infartos cerebrales de más del 50% del territorio de la arteria cerebral media.
9.En los pacientes con fibrilación auricular y contraindicación para el uso de anticoagulantes se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 150 mg al día.
Tratamiento con neuroprotectores
No hay evidencia suficiente en relación con el efecto de los neuro-protectores (nimodipina, citicolina, sulfato de magnesio, naloxona, glicerol, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres) en la reducción del impacto de la enfermedad vascular cerebral isquémica.
Tratamiento contra la depresión post EVC
1.Los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden ayudar a la mejoría de la depresión en los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica:
• Sertralina, 50 mg al día
• Flouxetina, 20 mg al día
• Paroxetina, 20 mg al día
• Venlafaxina, 75mg de inicio, diario, con aumento progresivo de acuerdo con la respuesta, hasta 150 mg al día
• Imipramina, 25 mg al día
• Duloxetina, 30 a 60 mg al día
• Amitriptilina, 25 mg al día
Se recomienda que los pacientes se monitoreen para detectar depresión durante su estancia hospitalaria, a través de su seguimiento.
Tratamiento con antineuríticos
El uso de antineuríticos mejora el dolor en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica que refieren dolor neuropático secundario a espasticidad.
Se recomienda el uso de lamotrigina a dosis de 25 a 100 mg al día en pacientes con dolor neuropático.
La gabapentina en dosis de 300 mg hasta 1900 mg puede ser indicada en forma progresiva.
Manejo quirúrgico
En pacientes hasta de 60 años de edad que presentan una enfermedad vascular cerebral isquémica aguda en el territorio de la arteria cerebral media, complicada con edema cerebral masivo, puede ofrecerse la descompresión quirúrgica mediante hemicraniectomía, en las primeras 48 horas del inicio del evento.
La endarterectomía carotídea ha demostrado tener un efecto benéfico en los pacientes que tienen una estenosis carotídea mayor del 70%. Reduce el riesgo de muerte y de recurrencia de la EVC.
Se recomienda que la endarterectomía sea realizada en centros de alta especialidad cuyo porcentaje de mortalidad secundaria a la endarerectomía sea menor del 6%.
La endarterectomía se recomienda se realice después del último evento vascular, idealmente en las siguientes dos semanas.
No se recomienda la endarterectomía en pacientes con estenosis menor del 50%.
Los pacientes sometidos a la endarterectomía deben recibir terapia antiplaquetaria antes y después del procedimiento.
En los pacientes que exista contraindicación de la endarterectomía como la estenosis carotidea por radiación o estenosis carotidea severa o en los casos de re-estenosis después de endarterectomía se recomienda la angioplastía.
El uso de clopidogrel y ácido acetilsalicílico está indicado en los pacientes con angioplastía.
Rehabilitación temprana
1. No existe evidencia clara sobre el tiempo y la intensidad de la aplicación de la rehabilitación temprana.
2. Los pacientes que ingresan a un hospital por enfermedad vascular cerebral isquémica en etapa aguda deben ser tratados por un equipo multidisciplinario especializado, que incluya rehabilitación.
3. Se recomienda el inicio de la rehabilitación temprana cuando se logre la estabilidad del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda.
4. La rehabilitación temprana minimiza la discapacidad, disminuye las complicaciones inmediatas de la enfermedad vascular cerebral isquémica como úlceras de decúbito, neumonías hipostáticas, contracturas musculares, trombosis, estreñimiento relacionadas con la inmovilidad.
5. La movilización del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda es el principal componente de la rehabilitación temprana.
6. Es importante valorar el déficit cognitivo residual después de un evento cerebrovascular agudo. No obstante no hay información suficiente para recomendar un tratamiento específico.
7. La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitación en las primeras 48 horas después del inicio de la enfermedad vascular cerebral isquémica ayuda a mantener en óptimas condiciones la capacidad física, intelectual, psicológica y social del paciente.
Se asocia con la disminución en la morbilidad y mortalidad; ayuda a reducir complicaciones secundarias de la inmovilidad como infecciones, tromboembolismo venoso e hipotensión ortostática.
Se recomienda el uso de la escala de Barthel para evaluar la discapacidad física en estos pacientes.
La terapia del lenguaje debe iniciarse desde el establecimiento de la enfermedad vascular cerebral isquémica por un terapista especializado en el manejo de alteraciones de la comunicación humana y de disfagia.
Se ha recomendado el uso de toxina botulínica para el tratamiento de espasticidad posterior a la enfermedad vascular cerebral isquémica, con algunos beneficios funcionales.
No hay evidencia sobre una intervención específica para el manejo del hombro doloroso; sin embargo, se recomienda que se incluya en el tratamiento rehabilitatorio la estimulación eléctrica funcional, el ultrasonido, el masaje y los soportes para reducir la subluxación de hombro.
Problemas en el manejo de la enfermedad vascular cerebral
Dion en 2004 (15) recopiló algunos de los problemas más frecuentes en el manejo de este padecimiento, concluyendo la presencia de 2 aspectos a considerar:
Problemas en la población general
No se reconocen los síntomas iniciales del EVC.
No se reconoce que un EVC es una Emergencia médica.
Aún en países desarrollados, puede existir un retardo de hasta 22 horas antes de la llegada al hospital, lo cual retrasa el manejo médico.
42% de los pacientes no reconocen los signos de paresia como parte de un evento vascular cerebral.
17% de la población general no pueden o no saben reconocer un signo de EVC.
Problemas con los hospitales
62% de los hospitales a nivel mundial no tienen protocolos definidos para el manejo de EVC.
82% de los hospitales a nivel mundial no cuentan con los medios (imagen) para identificar un EVC agudo.
No se cuenta con unidades de EVC (stroke) en la mayor parte de los hospitales.
Por lo tanto, aunque la trombolisis es un medio eficaz para el manejo de éstos pacientes, solo entre el 2-3% de todos los casos la recibe.
Algoritmos de manejo en EVC
Fármacos utilizados en enfermedad vascular cerebral
Las estrategias terapéuticas se han enfocado en disminuir o eliminar la causa, sea embólica o la falta de riego, a través de intervenciones farmacológicas o quirúrgicas. Con respecto a los tratamientos farmacológicos existentes, se ha progresado muy poco en la sobrevida y tasa de rehabilitación de la discapacidad una vez que se ha producido el EVC (1). Esto aún cuando el Ácido Acetilsalicílico (ASA), tiene un efecto benéfico moderado cuando se usa en el transcurso de las primeras 48 hrs (12). Por ello, se han probado numerosas alternativas dirigidas a mejorar el flujo sanguíneo cerebral y disminuir el factor causal dentro de las que se incluyen el uso de agentes antiplaquetarios (además del ASA), antileucocitos, trombolíticos y vasodilatadores. Todas ellas, si bien tienen un beneficio teórico o real presentan un balance riesgo/beneficio no del todo favorable; por ejemplo, el tratamiento trombolítico es eficaz, particularmente en la fase precoz, pero se asocia con un riesgo inicial bien definido, principalmente debido al aumento de la hemorragia intracraneal (13).
Las características farmacológicas del activador de plasminógeno tisular se señalan a continuación:
Alteplasa (Actilyse)
La alteplasa es un activador tisular del plasminógeno obtenido por ingenieria genética. Consiste en una glicoproteína estéril de 527 aminoácidos que es producida por una línea celular del hamster modificada con cDNA obtenido de un melanoma humano modificada por recombinación para producir activador tisular del plasminógeno. El cultivo se lleva a cabo en un medio nutriente que contiene gentamicina (100 mg/ml), si bien el antibiótico es indetectable en el producto final. La alteplasa se presenta como un producto liofilizado que hay que disolver en agua estéril para su inyección. La actibidad biológica de la alteplasa se expresa en unidades internacionales en un ensayo de lisis de un coágulo. La actividad específica de la alteplasa es de 580,000 IU/mg.
La alteplasa es una enzima (una serina proteasa) que transforma el plasminógeno en plasmina. Cuando se inyecta, la alteplasa se fija a la fibrina del trombo y convierte el plasminógeno atrapado en plasmina, lo que ocasiona una fibrinolisis local con una proteolisis sistémica muy limitada. Después de la administración de una dosis de 100 mg de alteplasa, se produce un descenso del fibrinógeno circulante de un 16 a un 35%. La alteplasa es rápidamente aclarada del plasma con una semi-vida inicial de menos de 5 minutos. El aclaramiento de la alteplasa es de 380 a 570 ml/min y tiene lugar predominantemente en el hígado y el volumen de distribución inicial es similar al volumen plasmático.
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
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El frasco ámpula con liofilizado contiene:
Alteplasa 50 mg
(activador tisular del plasminógeno humano)
Excipiente, c.s.
El frasco ámpula con diluyente contiene:
Agua inyectable estéril 50 ml
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INDICACIONES TERAPÉUTICA EN EVC
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Para el tratamiento trombolítico de la enfermedad vascular cerebral aguda (ECV) de origen isquémico (“Stroke”). El tratamiento debe comenzar dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas y después de excluir la coexistencia de hemorragia intracraneal mediante tomografía axial computarizada (TAC). El resto de las características de este fármaco se encuentran en la sección de anexos.
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En todos los casos estos tratamientos evitan la progresión del daño; sin embargo ninguno corrige el daño o participa en la regeneración del mismo. Hace unos años se teorizó (16-18) que los vasodilatadores derivados de la metilxantina (el prototipo de ellos es la pentoxifilina) al aumentar el flujo vascular, inhibir la agregación plaquetaria, disminuir la liberación de radicales libres y de glutamato, tendrían un papel neuroprotector. A pesar de ello, la revisión de Bath determina que no existen elementos suficientes para sustentar este supuesto (2) y aún en el caso de que sí lo tuvieran, nuevamente, el beneficio del producto es evitar un mayor daño. Así pues, hasta hace unos años, los intentos por obtener un medicamento que funcione como neuroprotector han sido fallidos. El mecanismo de los neuroprotectores se ha enfocado a la inhibición del efecto nocivo del glutamato, al bloqueo de los canales de calcio de la membrana neuronal, a la interrupción de la actividad enzimática proteolítica y a la restauración de los esfingolípidos componentes de la membrana neuronal.
Cerebrolysin (Renacenz®)
Recientemente, se han incorporado verdaderos tratamientos de neuroprotección enfocados en detener los mecanismos que conducen a la muerte neuronal como son: formación excesiva de ácido nítrico y aumento del estres oxidativo, activación de las citocinas de la microglia, inflamación local, trastornos de la microcirculación y alteraciones de la barrera hematoencefálica; así como disfunción trófica y apoptosis (16-19).
Uno de los neuroprotectores más estudiados es cerebrolysin (Renacenz®) (20): una preparación péptida obtenida a partir de proteínas purificadas por descomposición enzimática controlada estandarizada de cerebro de cerdo. Se compone de oligopéptidos de bajo peso molecular en un 80% y en un 20% de aminoácidos (lisina, arginina, treonina, valina, leucina,etc) (20). Es un agente que ha demostrado ser neuroprotector pero, al mismo tiempo, neurotrófico en distintas subpoblaciones de neuronas (21). Diferentes estudios in vitro e in vivo reportan que cerebrolysin contrarresta los efectos neurodegenerativos de los radicales libres y de la peroxidación lipídica modulando el efecto del metabolismo energético durante la fase aguda del EVC (22-24). De esta manera reduce la demanda de oxígeno, intensifica el metabolismo aeróbico, reduce las concentraciones de lactato, optimiza el proceso mitocondrial y modula los factores de crecimiento endógenos (25,26). El principal evento adverso reportado es el mareo o vértigo que suele ser transitorio (20).
Las principales características del Cerebrolysin se mencionan a continuación y el resto de sus características, farmacocinética y precauciones generales se adjuntan en los anexos.
Nombre comercial : Renacenz
Presentación: solución inyectable
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
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Cada ml de solución INYECTABLE contiene:
Cerebrolysin 215.2 mg
Vehículo, c.b.p. 1 ml.
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INDICACIONES TERAPÉUTICAS
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Las indicaciones de RENACENZ® son las siguientes:
Alteraciones orgánicas, metabólicas y neurodegenerativas del cerebro, especialmente en demencias seniles del tipo Alzheimer.
Complicaciones postapopléjicas (postinfarto cerebral).
Traumatismos craneocerebrales; trauma postoperatorio, contusión cerebral.
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Diferentes ensayos clínicos realizados contra placebo han sido favorables para cerebrolysin en cuanto a velocidad para mejorar el déficit neurológico a los 30 días post EVC -medidos a través de la escala de impresión clínica global y la NIHSS- mayor reducción del tamaño del área isquémica a los 3 días post-EVC, medido a través de resonancia magnética (IMR), y una reducción mayor al 72% en las ondas delta y theta (20,21). Sin embargo, aún cuando son ensayos clínicos bien realizados que han mostrado beneficios en otras indicaciones como en pacientes con traumatismo cráneo encefálico (22,28) o en enfermedades degenerativas como el Alzheimer (25), el número de participantes es reducido (20,25-34). Aspecto que debe considerarse al momento de extrapolar los datos a nivel poblacional. Además, debe considerarse que estos estudios tienen una metodología y escalas de medición de efectividades diferentes, lo que dificulta la comparación de los resultados para mensurar su validez externa. Una revisión del 2007, realizada por Ziganshina y cols (35) para la biblioteca Cochrane, de todos los ensayos publicados en las principales bases de datos del mundo hasta febrero del 2009, reportó que solo existía un estudio que cumplía sus criterios de inclusión: de acuerdo con su análisis, no existía evidencia suficiente para sustentar que el fármaco aumentara la supervivencia o independencia de los pacientes con EVC isquémico (35). En contraste, los resultados de un estudio presentados en Mayo del 2009, durante la XVIII Conferencia europea sobre el EVC (36), fecha posterior a la revisión de Ziganshina y cols, demuestran que el uso de cerebrolysin a dosis de 50 ml en los 10 días posteriores a un primer EVC disminuye el tamaño de la lesión isquémica (medido por IMR) en comparación al grupo placebo (p<0.05) (37). Ello explica que si bien el tratamiento aun no cuenta con información contundente sobre su aportación en la sobrevida del pacientes -ya que ello depende de otras variables no solo la regeneración neuronal- y la independencia funcional, si juega un papel importante en la regeneración neuronal en los pacientes que sobreviven a un EVC. Es así que este medicamento muestra un beneficio en las funciones cognitivas del cerebro durante el tratamiento de la demencia vascular asociada al EVC; es decir pacientes que han sobrevivido a más de un EVC. El estudio de Ladurner y cols (38) del 2005 muestra que, el tratamiento con ASA, pentoxifilina y cerebrolysin a dosis de 50mL por 21 días a las 24 hrs del EVC mejora el puntaje del “Syndrome Short Test” comparado contra el tratamiento con ASA y pentoxifilina, sobre todo en los pacientes que presentaron EVC derecho (p<0.001); sin embargo, no logra mejoras significativas a los 30 días en las pruebas como el Minimental, el examen de impresión clínica global, el Índice Bartehl y la escala neurológica canadiense. Sin embargo, sí se aprecia una mejoría estadísticamente significativa (p<0.001) en el examen Minimental, en aquellos pacientes que sufrieron EVC derecho y una mejoría en los incisos de incontinencias fecal (p<0.01) y de alimentación(p<0.05) que forman parte del Indice Barthel. Estas conclusiones han sido corroboradas tanto por el análisis independientes (39-43) como, por las revisiones de la National Institute of Clinical Evidence (NICE) de Inglaterra y la revisión de Plosker realizada para la revista Drugs Aging del 2009 (20,46). En esta publicación se señala que cerebrolysin es superior al placebo en la recuperación de la cognición en las escalas Clinician Interview-Based Impression of Change plus Caregiver Input (CIBIC-plus). Todo ello en ensayos clínicos de más de 24 semanas y bien diseñados (20).
Existen otros medicamentos no neuroprotectores o neurotróficos pertenecientes al grupo de los inhibidores de la colinesterasa, como el donecepilo y la galantamina, que se ha sugerido que también mejorarían el estado cognitivo en la demencia secundaria a EVC, sin embargo, solo el primero de ellos, muestra evidencia de ser eficaz (45-47). En México, ambos productos se encuentran dentro del Catálogo y Cuadro Básico de Medicamentos intersectorial 2010 pero, están aprobados para la demencia en Alzheimer no en la secundaria por EVC.
Una revisión posterior de Plosker y Gauthier (46), realizada para la revista CNS Drugs en marzo del 2010, en donde analizan exclusivamente el tratamiento de las demencias, confirma que cerebrolysin es un tratamiento eficaz en la demencia por EVC si se utiliza de manera adicional a los tratamientos ya aceptados para las demencias vasculares por EVC: en este caso, donepecilo (44). En este punto merece la pena destacar que si bien donepecilo mejora el estado cognitivo de los pacientes y ambos productos miden su eficacia por pruebas de cognición similares, los mecanismos de acción son diferentes ya que el primero mejora la función de las neuronas existentes mientras el segundo, limita el daño neuroprotegiendo el tejido en riesgo en la zona de penumbra y favorece el crecimiento neuronal. Es por ello que ambos pueden ser parte de un tratamiento integral del paciente y la mayor parte de la investigación debería trascurrir en este sentido. Desafortunadamente, este no ha sido el caso y se ha tratado de encontrar la superioridad de uno u otro producto en el instrumento a través de comparaciones indirectas, ya que a la fecha no existen estudios publicados de comparaciones directas, pero sin considerar la peculiaridad de las diferencia de los mecanismo de acción que en el mediano y largo plazo favorecen a cerebrolysin por estimular nuevo tejido y no solo eficientar el existente.
De acuerdo con información de la Organización Mundial de la Salud los costos por EVC de tipo isquémico por paciente al año son del orden de los 55,000 a 73,000 dólares americanos (47). Durante el año 2004 el costo por atención directa e indirecta de los 4.8 millones de pacientes existentes en los Estados Unidos de Norteamérica fue de 53,600 millones de dólares (48). En México, el EVC es una causa importante de costos directos e indirectos (7). El Estudio de Cabrera y cols estimó a través de un análisis de los expedientes de pacientes hospitalizados en México que, tras el EVC agudo, los pacientes tuvieron en promedio 9.87 días de atención hospitalaria: cifra superior al promedio institucional (7). De tal manera que atender de manera efectiva, integral y eficiente a los pacientes con EVC representa todo un reto institucional. En este sentido, los estudios farmacoeconómicos pueden identificar las mejores alternativas de tratamiento para eficientar el gasto institucional.
Hasta la fecha solo existe un estudio de este tipo realizado por Gusev y cols. en el 2007 (50) en donde comparó la costo-efectividad de utilizar cerebrolysin a dosis de 10 y 20 ml contra utilizar tratamiento antiplaquetario e hipertensivo en pacientes que se encontraban en un servicio de rehabilitación. Los autores reportan que el uso de cerebrolysin mejoraba en menor tiempo las funciones motoras y del habla; en particular con la dosis de 20 ml. Un hallazgo adicional fue que los pacientes que utilizaban cerebrolysin mostraron beneficios adicionales a las 11 semanas aún cuando habían suspendido el tratamiento. Si bien, en el costo el uso de este último resultó mayor, en el análisis de costo-efectividad el tratamiento con cerebrolysisn lograba menores costos por unidad de cambio, es decir, en la mejoría reportada en las escalas de Lindmark y la de Berthel en comparación al tratamiento farmacológico habitual del EVC.
Impacto en la calidad de vida por el uso de trombolíticos
De acuerdo a un trabajo publicado en la revista Stroke del 2010 (51), el activador de plasminógeno tisular a su precio actual ahorra $6074 dólares por paciente tratado y añade 0.75 años ajustados a calidad de vida(QALY) por uso.
Escalas para determinar el grado de incapacidad posterior a Enfermedad Vascular Cerebral (52-56)
I.Medidas de Discapacidad Global
a) Escala Barthel : Publicada en 1965, es una escala utilizada mundialmente para medir las actividades de la vida diaria y se considera una la mejor escala para medir el descenlace y evolución a largo plazo de un paciente que presentó EVC, después de revisar 20 escalas que miden las actividades de la vida diaria (52). La escala consiste de 10 puntos (evacuación, diuresis, arreglo personal, uso de baño, alimentación, moverse a silla o cama, movilidad, vestirse, subir escaleras, bañarse), realizando una puntuación desde 0 = totalmente dependiente hasta 100 = totalmente independiente. Un puntaje al menos de 60 puntos se traduce como una independencia funcional relativa y > 75 puntos se puede considerar independencia funcional. El índice es muy útil en pacientes con discapacidades moderadas o graves, pero en casos de incapacidad leve, el índice puede infraestimar el resultado en un tercio de los pacientes. La concordancia de la escala aplicada por familiares, clínicos y terapistas es elevada. Su mayor desventaja es el no tener en cuenta aspectos cognitivos, actividades sociales o en el hogar.
b) Medición de la independencia funcional (FIM): esta escala permite medir la discapacidad y el descenlace de la rehabilitación. Su valor principal es el medir pequeños cambios en la función del individuo. Mide 18 puntos: 13 miden actividades motoras y 5 miden funciones mentales e interacciones sociales. El puntaje total se califica de 16 a 126 puntos. Un puntaje < 50 predice una posibilidad de 25-30% de que el paciente pueda ser enviado a casa; un puntaje entre 50-80 predice un retorno a casa entre 40-80% y un puntaje > 100 predice un retorno a casa entre80-90%. Tiene una mayor sensibilidad que la escala de Barthel ya que permite predecir el pronóstico, la estancia hospitalaria y la necesidad de cuidados antes del egreso hospitalario.
c) Indice Katz : Mide la independencia de las actividades diarias. Asume que la recuperación de las actividades se realiza en un orden predecible. Se gradúa con letras : A = independiente hasta G = totalmente dependiente.
d) PULSES: Desarrollado en 1957, con un puntaje desde 0 a 24. P = mide condición física (Physical condition), U= función de extremidades superiores (Upper), L= función de extremidades inferiores (Lower), S= componentes sensoriales (Sensory), E= funciones excretoras (Excretory), S= estado mental y emocional (Status).Es una escala diseñada para evaluar las consecuencias de la enfermedad y utilizada para la rehabilitación en la comunidad.
e) Indice de actividades Frenchay : Desarrollado en 1983 para medir el estilo de vida premórbido de los pacientes con EVC y medir la modificación en las actividades diarias de los pacientes posterior a EVC. Tiene una escala de 0 (paciente totalmente inactivo a 45 puntos (altamente activo).
f) Escala extendida de Nottingham para las actividades diarias : desarrollada en 1987,está dividida en 4 secciones: movilidad, actividades en la cocina, actividades domésticas y placer. Es apropiada en estudios de rehabilitación y es usada para estimar la habilidad funcional posterior a un evento de EVC.
g)Escala Rivermead: desarrollada para evaluar la rehabilitación de los pacientes >64 años post EVC y mide 2 aspectos de las actividades diarias: autocuidado y actividades en el hogar.
II. Escalas de desenlace global
a)Escala Rankin: evalúa el descenlace de pacientes post EVC en una escala de 0 a 5, mezclando alteraciones y discapacidades.
b) Escala de desenlace de Glasgow: consta de 5 grados : 1= muerte; 2=estado vegetativo persistente; 3=discapacidad severa (conciente pero dependiente); 4=discapacidad moderada (independiente pero con discapacidad) y 5= buena recuperación. Es sensible para detectar diferencias entre grupos post EVC.
III. Medidas de discapacidad focal
a)Indice de movilidad de Rivermead: consta de 15 reactivos y valora la capacidad para subir o bajar escaleras, levantarse sin ayuda, correr o darse vuelta en la cama. Es fácil de usarla en hospital o casa.
b)Tiempo de caminata: cuantifica la capacidad funcional de un paciente para desplazarse durante, 2,3,6 y 12 minutos.
c)Pruebas que evalúan la función de extremidades superiores:
-Prueba Purdue Pegboard: mide discapacidad de miembros superiores.
-Prueba de investigación de la acción manual (ARAT)
-Prueba Frenchay de la mano : valora la actividad proximal de las extremidades superiores.
-Prueba de Jebsen para la función de las manos.
Costos de atención Médica en el IMSS (24/03/2010)
Costos de atención médica al 24 de marzo del 2010 para pacientes atendidos en el IMSS en relación al Acuerdo SA3HCT, emitido por el Consejo Técnico Consultivo del IMSS y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 18/05/2010.
Tipo de atención Costo en pesos mexicanos
Atención en Urgencias $1144.00
Día-paciente-hospital $4939.00
Día-paciente-UTI $29080.00
Análisis clínicos $84.00 (por cada estudio)
Electrocardiograma $254.00
Radiografía de tórax $278.00
Tomografía computarizada $8793.00
CASO TIPO PARA MANEJO DE ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL DE TIPO ISQUEMICO DE ACUERDO A LA GUIA DE PRACTICAS MEDICAS ELABORADA POR EL IMSS (2008), DENTRO DEL MARCO DE ATENCION MEDICA 2006-2012.
Escenario 1. Masculino 63 años de edad quien presenta datos clínicos de isquemia cerebral aguda. No tiene hipertensión arterial ni ningún factor de riesgo. Peso 70 kgs. Se manejó con trombolisis r-TPA, sin requerir ningún medicamento adicional y sin presentar complicaciones.
Estudio
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Costo
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Atención urgencias
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1144.00
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Día paciente hospital
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4939.00
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De acuerdo a datos de México, la estancia en promedio es de 9 días
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44451.00
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TC cerebral
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8793.00
|
Citología hemática completa
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84.00
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Urea
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84.00
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Creatinina
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84.00
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Glucosa
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84.00
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Electrolitos (Na, K, Cl)
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84.00
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Tiempo de protrombina
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84.00
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Tiempo parcial de tromboplastina
|
84.00
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Gasometría arterial
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84.00
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Electrocardiograma
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254.00
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Rx de tórax
|
278.00
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US Doppler de arterias carótidas (Hospital privado)
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3117.00
|
Ecocardiograma(Hospital privado)
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3478.00
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US transcraneal
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4121.00
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r-TPA (0.9mg/kg) calculado para peso corporal = 63 mg
Costo de ampolleta de 50 mg = $11656.00
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1 mg = $233.12
2 ampolletas = $23312.00
63 mg = $14686.56
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Costo total
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$80,994.56
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Supuesto de costo del mismo paciente sin tratamiento trombolítico y manejado con Cerebrolysin
Estudio
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Costo
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Atención urgencias
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1144.00
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Día paciente hospital
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4939.00
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De acuerdo a datos de México, la estancia en promedio es de 9 días
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44451.00
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TC cerebral
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8793.00
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Citología hemática completa
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84.00
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Urea
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84.00
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Creatinina
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84.00
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Glucosa
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84.00
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Electrolitos (Na, K, Cl)
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84.00
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Tiempo de protrombina
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84.00
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Tiempo parcial de tromboplastina
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84.00
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Gasometría arterial
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84.00
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Electrocardiograma
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254.00
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Rx de tórax
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278.00
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US Doppler de arterias carótidas (Hospital privado)
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3117.00
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Ecocardiograma(Hospital privado)
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3478.00
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US transcraneal
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4121.00
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Cerebrolisyn
Costo de caja con 5 ampolletas de 1 ml cada una = $1150.00
Costo por ampolleta : $230.00
De acuerdo al manejo de Ladurner y cols ( J Neural Transm. 2005) : 50 ml x día x 21 días
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50 ampolletas = $11500.00
Costo por 21 días : $241,500.00
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Costo total
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$312,747.00
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MEDIDAS EN EVC AGUDO CONSIDERADAS ADECUADAS PARA MEDIR COSTO BENEFICIO
Se han encontrado diferentes intervenciones para las cuales existe razonable evidencia de su efectividad. A continuación se mencionan las más importantes a considerar:
Unidades especializadas de EVC (“Stroke Units”)
Comparadas con el cuidado habitual en una sala de urgencias, se ha encontrado una reducción de muerte y dependencia a un año del 62% al 56.4% en aquellos sujetos atendidos en este tipo de unidades (57-62). Hay una reducción del riesgo relativo (RRR) del 9% (IC 95% 4-14%) y una reducción del riesgo absoluto (ARR) de 5.6%. El ARR de 5.6% significa que tratar 1000 pacientes con EVC agudo en una unidad de EVC previene 56 pacientes de morir o de ser dependientes comparado a tratar 1000 pacientes de la forma habitual en una sala de urgencias. El número necesario a tratar (NNT) en una unidad de EVC para prevenir una muerte o dependencia es 18.
Aspirina
El uso de aspirina, a dosis de 160-300 mg, reduce la mortalidad y dependencia de 47% a 45.8%, con un RRR de 3% (IC 95%1-5%), y un ARR de 1.2%. El NNT es 83 (63-64).
Trombolisis
El uso de trombolisis dentro de las 6 hrs de manejo de un evento isquémico cerebral agudo reduce la muerte y dependencia a un año de 62.7% a 56.4%, con un RRR de 10% (IC 95% 5-15%), un ARR de 10% y un NNT de 16 (65).
Si la trombolisis se realiza dentro de las primeras 3 horas del EVC agudo, la muerte y dependencia se reduce de 71.6% a 57.7%, con un RRR de 19.4%, un ARR de 13.9% y un NNT de 7 (65).
D.Heparina y heparinoides.
El tratamiento rutinario no reduce el riesgo de morir o la dependencia : RRR 1% (IC 95% -5-6%) (66).
E. Otros manejos
La hemodilución, esteroides, neuroprotectores, glicerol no han mostrado beneficio (67,68). La cirugía en casos de hemorragia intracerebral primaria ha mostrado beneficio no estadísticamente significativo a 6 meses (69).
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