Estudio evaluacion farmacoeconómica del uso de cerebrolysin (Renacenz®) para el manejo del evento vascular cerebral en méxico




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Escala Neurológica Canadiense


ESTADO
MENTAL

Nivel de conciencia

Alerta

3

Obnubilado

1,5

Orientación

Orientado

1

Desorientado o no aplicable

0

Lenguaje

Normal

1

Déficit de expresión

0,5

Déficit de comprensión

0

FUNCIONES
MOTORAS      
(Sin defecto de comprensión)


Cara

Ninguna

0,5

Presente

0

Brazo
proximal


Ninguna

1,5

Leve

1

Significativa

0,5

Total o máxima

0

>Brazo
distal


Ninguna

1,5

Leve

1

Significativa

0,5

Total o máxima

0

Pierna




Ninguna

1,5

Leve

1

Significativa

0,5

Total o máxima

0

B.2)RESPUESTA
MOTORA      
(Defecto de comprensión)


Cara

Simétrica

0,5

Asimétrica (0)

0

>Brazos

Igual (1,5)

1,5

Desigual (0)

0

Piernas

Igual (1,5)

1,5

Desigual (0)

0

Nota: Si existe afectación
del hemisferio derecho valorar extremidades izquierdas y viceversa

 

Puntuación total:




ESCALA DE CINCINNATI


  • Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).

-Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.

-Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

  • Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos).

-Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensión de las manos).

-Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

  • Lenguaje.

-Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.

-Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar.

La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.



Escala de Rankin modificada



Escala de Rankin (Modificada)

0.

Sin síntomas.

1.

Sin incapacidad importante

Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.

2.

Incapacidad leve

Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

3.

Incapacidad moderada

Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).

4.

Incapacidad moderadamente severa

Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).

5.

Incapacidad severa

Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.

6.

Muerte


ANEXOS
ANEXO 1. Guías nacionales de manejo del accidente vascular cerebral
I.Guía de práctica clínica “Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica. IMSS 2006-2012.
1. ¿Cuál es el manejo pre-hospitalario de un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

2. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en el interrogatorio clínico de un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

3. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en la exploración de un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

4. ¿Qué escalas neurológicas deben obtenerse cuando se maneja un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

5. ¿En qué momento debe ser referido el paciente al siguiente nivel de atención?

6. ¿Cuáles estudios de laboratorio deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

7. ¿Cuáles estudios de gabinete deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

8. ¿Cuál es el manejo de soporte inicial en un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

9. ¿Cuál debe ser el tratamiento de reperfusión en un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

10. ¿Cuál es el papel de la anticoagulación en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

11. ¿Cuál es el papel de los antiplaquetarios en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

12. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

13. ¿Cuál es el papel de la neuro-protección en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

14. ¿Cuáles son otros manejos preventivos en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

15. ¿Cuáles son complicaciones comunes en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda y cuál es el manejo de éstas?

16. ¿Qué pacientes deben ser evaluados y referidos a endarterectomía temprana después de la enfermedad vascular cerebral isquémica?

17. ¿Cuáles son las medidas de prevención secundaria que deben instituirse en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica?

18. ¿Cuál es el momento adecuado para iniciar la rehabilitación integral del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica?

19. ¿Cuáles son las complicaciones secundarias a las secuelas en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica?

20. ¿Cuáles son las medidas de manejo rehabilitatorio en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica crónica?

21. ¿Cuál debe ser el seguimiento y vigilancia del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica crónica?

II. Guía de manejo de la enfermedad vascular cerebral en el anciano . Hospital General de México-SSA.

La enfermedad vascular cerebral (EVC), es una lesión del cerebro debida al cese brusco del flujo sanguíneo ya sea oclusivo o por rotura arterial con déficit neurológico focal, que se presenta en forma súbita con rápida progresión, es la primera causa de invalidez en el ámbito mundial. Se debe diferenciar del síncope causado por reducción generalizada del flujo sanguíneo cerebral debido a hipotensión. La isquemia focal, el infarto cerebral o la hemorragia son causados por enfermedad de los vasos cerebrales, embolia arterial o del corazón, o ruptura de las arterias del cerebro es la tercera causa de muerte en los países industrializados superadas por la cardiopatía isquémica y el cáncer, siendo el principal factor de riesgo la edad, en nuestro medio, ocurren cerca de 30,000 eventos anuales, de los cuales cerca de 300 casos pueden desarrollar demencia vascular y enfermedad de Alzheimer teniendo el EVC una incidencia del 17.4%.

Los principales factores de riesgo son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2 (DM), los antecedentes familiares de EVC, con mayor riesgo si las cifras de presión arterial son superiores a 160/90 mm de Hg, al reducir las cifras de la presión arterial, disminuye la incidencia del EVC. DM es otro factor de riesgo para la EVC, ya que aumenta de 2 a 4 veces la incidencia del EVC, incrementando la gravedad y mortalidad del mismo. En nuestro medio, la incidencia de DM entre los adultos mayores es del 40%, con gran riesgo de EVC. Existen otros factores de riesgo de EVC, pero entre la población de ancianos tienen poca importancia, como tabaquismo, obesidad, alcoholismo, dislipidemias, etc., la fibrilación auricular (FA), tiene relevancia especial, pero en nuestro medio, se desconoce la relación con el EVC. Se puede clasificar(3) el EVC en 3 tipos: embolia, infarto y hemorragia intracerebral o subaracnoidea.

El más frecuente es el infarto cerebral secundario a lesión vascular por ateroesclerosis; la embolia obedece a un trombo generalmente originado en el corazón o en las arterias carótidas y la hemorragia se presenta en sujetos viejos con cifras de presión diastólica superiores a 120 mm de Hg. En ancianos se presentan los infartos lacunares ocasionados por hipertensión, hialinosis o arterioloesclerosis de los vasos perforantes y por microembolias de punto de partida cardíacas. Puede ocurrir EVC sin presencia de factores de riesgo. El EVC isquémico puede subclasificarce en ataque isquémico transitorio (TIAS), con recuperación total de la función en menos de 24 horas, EVC reversible que después de 24 a 72 horas se recupera, con duración máxima de 1 semana y EVC completo que deja lesión permanente. Existe un termino que se emplea cuando hay deterioro progresivo de hora en hora, es el denominado EVC progresivo el evento isquémico se puede acompañar de edema citotóxico y vasogénico con pico máximo entre los 2 a 4 días y duración hasta de 2 semanas; los síntomas y signos dependen del sitio afectado, generalmente hay hemiparesia o hemiplejía, o signos focalizados en el caso de infartos lacunares, con progresión de los síntomas en horas o días.

Los signos clásicos de lesión de neurona motora superior se presentan de inmediato en un evento hemorrágico, en el isquémico tardan aproximadamente 24 hrs. en que sean evidentes. Generalmente en el evento hemorrágico existen pródromos como cefalea intensa de unos días de duración acompañada de elevación de las cifras de presión arterial y la presentación abrupta del evento con cese inmediato de las funciones de acuerdo al área afectada, generalmente acompañado de estado de coma o de deterioro funcional severo; en el evento isquémico hay antecedentes de TIAS, hipertensión, diabetes, cardiopatías etc., y en el viejo el gatillo puede ser la deshidratación por cualquier causa; generalmente y dependiendo del área afectada, se conserva la conciencia y el cuadro clínico no es tan severo como en el caso de la hemorragia, el diagnóstico se efectúa con la historia clínica y la exploración neurológica completa, sin olvidar la auscultación de las arterias carótidas, investigar la sensibilidad, sin olvidar los pares craneales.

El laboratorio debe comprender exámenes básicos, los estudios de gabinete deben incluir, electrocardiograma, radiografía de tórax, tomografía axial computada de cráneo y en casos especiales resonancia magnética nuclear de cerebro. En forma excepcional ecocardiograma, angiografía digital Doppler de carótidas, etc. Para el diagnóstico se deben excluir otras posibilidades que pueden simular un EVC, como el estatus postepiléptico, el de estado de coma por si solo no es indicativo de EVC, los cuadros de migraña en ocasiones presentan síntomas sugestivos de EVC, así como la hipoglicemia que puede presentar datos de focalización, por eso los criterios diagnósticos del EVC deben ser: Historia familiar o antecedentes de TIAS, hipertensión, diabetes, presentación súbita con rápido deterioro del paciente en horas, y presencia de signos de focalización. Las complicaciones del EVC son la progresión de la lesión y la presencia de hemorragia intracerebral concomitante, descontrol metabólico en especial de la glucosa, complicaciones con la presión arterial, infecciones de predominio pulmonares y urinarias, así como deshidratación, insuficiencia cardíaca, inmovilidad, ulceras por presión, riesgo alto de abandono (maltrato), y dependencia física y psicológica, depresión reactiva.

La terapéutica consiste en aplicar medidas de sostén, tratamiento de las infecciones, mantener la hidratación adecuada; control de la presión arterial, si las cifras tensionales son superiores a 120 de diastólica, si las cifras tensionales diastólicas son inferiores a 120 mm de Hg y no hay compromiso cardiovascular, se deben observar cada 2 hrs; es frecuente que existan problemas para la deglusión es recomendable la instalación de sonda nasogastrica para alimentación, evitar la sedación, en caso de delirium el uso juicioso de clonazepam o haloperidol en gotas (0.2 a 0.3 mg cada 8 hrs). Confort, cambio de posición cada 2 horas y el apoyo constante de un familiar. Valorar el uso de catéter vesical para control de líquidos y evitar “humedeces” que puedan predisponer a ulceras por presión. Si el estado del paciente lo permite, sentar a las 24-48 hrs, realizar estimulación sensoperceptiva, iniciar maniobras de rehabilitación, si el paciente esta consciente iniciar atención de psicología. El tratamiento incluye medidas “anti edema”, “neuroprotección”, y “prevención.” La prevención consistirá en adecuado control de los factores de riesgo y en los pacientes con FA el uso de coumarinicos, el uso de pentoxifilina, o antioxidantes no han demostrado beneficio en forma profiláctica.
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