Tratamiento de los desórdenes degenerativos del sistema nervioso central




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títuloTratamiento de los desórdenes degenerativos del sistema nervioso central
fecha de publicación30.01.2016
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Viridiana García Ficha 5 Subtema 1

TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES DEGENERATIVOS

DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.



SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Organización del cerebro: El Cerebro o Encéfalo, es un conjunto de sistemas neuronales, que regulan su actividad de una manera dinámica y compleja.

Estructuras principales: Corteza, Sistema límbico, Tálamo, Hipotálamo, Tallo, Cerebelo, Médula.

Funciones específicas de Neurotransmisores: El principal neurotransmisor del SNC y SNPco es la ACETILCOLINA, excepto en la TN. Los principales Neurotransmisores del SNC tienen 2 funciones: 1. Excitación. 2. Inhibición.

Inhibidores: El más potente es el GABA.

Excitadores: Los más potentes e importantes son el Glutamato y Aspartato. Existen en grandes [ ] en Encéfalo, La exposición de las neuronas a altas [ ] de *Glutamato en el Cerebro, ocasionan Muerte neuronal, Neurotoxicosis o Exotoxicosis irreversible.

*Receptores de Glutamato: Ácido Amino Metil Propiónico (AMPA). N-Metil DiAspartato (NMDA).
DESÓRDENES DEGENERATIVOS:

GENERALIDADES: Pérdida progresiva e irreversible de neuronas Espinales y del Encéfalo, 1% después de los 50 años, es relativamente frecuente. Son problemas médicos y sociales, trastornos de la parte final de la vida, se desarrollan en individuos neurológicamente normales. Difieren en sus características clínicas y neurológicas, pero tienen en común un patrón específico de degeneración neuronal en el Encéfalo anatómico y funcional.

Incidencia:

Enfermedad de Parkinson (EP): 1% en personas mayores de 50 - 60 años.

Enfermedad de Alzheimer (EA): 10% en personas mayores de 50 - 60 años.

Enfermedad de Huntington (EH): Menos frecuente, enfermedad por factores genéticos.

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA): Relativamente infrecuente pero en muchos casos termina rápidamente en Muerte. El Tx farmacológico se limita a medidas sintomáticas que no alteran la evolución de la enfermedad de base.
ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP): Fue descrita en el año 1817 por el Dr. James Parkinson. Esta enfermedad ocupa el 4º lugar de los Desórdenes neurológicos, en un 93% en personas de 65 años. Conocida como “Parálisis Agitante”.

Fisiopatología: Deficiencia o actividad de DOPAMINA y ACETILCOLINA, por eso el uso de Anticolinérgicos que contrarrestan sus efectos como la Sialorrea.

Causas: Toxinas ambientales, Metabolismo neuronal, Radicales libres, Exitoxicosis o Neurotoxicosis, Envejecimiento, Peroxidación de lípidos.

Características: Destrucción extensa de neuronas Dopaminérgicas de la Sustancia Negra. Con aparición de inclusiones intracelulares llamados “Cuerpos de Lewy”.

4 signos fundamentales:

1. Temblor: Mayor durante el reposo.

2. Rigidez muscular.

3. Bradicinesia: Lentitud para iniciar o ejecutar un movimiento.

4. Anormalidades en la postura y marcha.

Otros signos clínicos:

 Incapacidad para caminar (marcha propulsiva).

 Fascie inexpresiva o de máscara.

 Incapacidad para realizar actividades finas (comer, escribir, etc).

 Disartria.

 Hipotensión.

 Depresión.

 Demencia senil.

Estadios del Parkinson: Estadios I-V.


I. Temblor y Rigidez unilateral.

II. Signos y síntomas bilaterales.

III. Inestabilidad en la marcha (Uso de bastón, andador u otra persona).

IV. Ayuda para la deambulación.

V. Requiere silla de ruedas o cama.
Otras Formas:
1. Parkinson vascular.
2. Demencia tipo Alzheimer.
3. Parkinson inducido por fármacos (causa + común). Lo más común es por fármacos tipo FENOTIAZINAS, BUTIROFENONAS que son Neurolépticos, MetilFenilTetrahidroPiridina (MPTP. derivado de la MEPIRIDINA usado en drogadictos, produce Parkinson al destruir y acabar con las neuronas Dopaminérgicas).
4. Parálisis Suprarrenal Progresiva.

Sin Tx: La etapa terminal es un estado Acinético, Rigidez, Incapacidad para el auto cuidado. La Muerte sobreviene por Embolia pulmonar o Neumonía hipostática.

Con Tx: Es el Tx es más satisfactorio por estar bien definido el déficit bioquímico. Baja la morbilidad.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA):

Fisiopatología: Pérdida de las neuronas del Hipocampo y Corticales que dan como resultado pérdida de la memoria y la capacidad cognoscitiva.


Etiología: Deficiencia impresionante y desproporcionada de ACETILCOLINA (Sd de Deficiencia Colinérgica y  de DOPAMINA).

Características: Atrofia notable de la corteza cerebral y pérdida de las neuronas Corticales y Subcorticales, los datos patológicos claves son la presencia de:  Placas seniles.  Marañas neurofibrilares.  Acumulación de proteína Beta amiloide.

Cuadro Clínico: Trastorno de la Capacidad Cognoscitiva de inicio gradual e irreversible. La 1ª manifestación es la Pérdida de la Memoria para los acontecimientos recientes, pero se conservan los recuerdos antiguos durante la evolución de la enfermedad. Hay incapacidad para efectuar cálculo.

Evolución: La Muerte se debe a complicaciones causadas por la inmovilidad como Neumonía o Embolia pulmonar que aparece 6 - 12 años de iniciada la enfermedad.

Tratamiento: El objetivo es  la Función Colinérgica en Cerebro. Uso de TACRINA, FISOSTIGMINA.

AMPAKINAS:  la Actividad AMPA que es un receptor del Glutamato, se piensa que mejora la Memoria reciente.

COGNEX: Inhibidor de la Colinesterasa que se piensa compensa la pérdida de neuronas Colinérgicas.

Vitamina E: Como Anti-Oxidante, cuyo efecto es proteger de los Radicales libres.

PREDNISONA e IBUPROFENO: Anti-Inflamatorios que se piensa pueden prevenir el daño inflamatorio de las neuronas.

PREMARIN: Estrógeno que promueve la supervivencia de las Neuronas.

FCN: Factor de Crecimiento Neuronal. Estimula la supervivencia de las neuronas.

Inhibidores de la Proteasa: Bloquean la producción de proteína Beta amiloide.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (EH):

Fisiopatología: Pérdida de neuronas de los Núcleos Básales del Núcleo Caudado y Putamen, que da como resultado alteraciones en el control de movimientos. Trastorno Autosómico dominante determinado de manera genética (alteración del Cromosoma 4).


Cuadro clínico: Aspecto clínico importante la Corea. Inicia entre los 35-45 años, más del 80% inicia con síntomas antes de 20 años. Afecta la memoria (recuerdos antiguos) en los recientes no hay problema. Alteración intelectual progresiva, Demencia, Irritabilidad, Depresión, Estado paranóico, Alteración de la marcha, 15 - 30 años después puede haber Invalidez total e Incapacidad total para comunicarse. La Muerte sobreviene por Complicaciones de inmovilidad.

Tratamiento: Benzodiacepinas, Anti-Psicóticos, Anti-Depresivos, ninguno retrasa el avance de la enfermedad. Hay que tratar la Depresión, Irritabilidad, Estados paranoicos, Excitación, Ansiedad y Delirio.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA):

Fisiopatología: Pérdida considerable de neuronas motoras Raquídeas y del Tallo Encefálico y gran pérdida de neuronas Piramidales, que da como resultado Debilidad muscular. Es la menos frecuente de todas y más grave ya que mata muy rápido.


Etiología: Desconocida, sin embargo existen algunas teorías:

 Autoinmunidad.

 Recaptación anormal del Glutamato lo cual produce su acumulación y lesión Excitotóxica.

 Intoxicación por Radicales libres.

 Infecciones vírales.

Cuadro Clínico: Es una enfermedad Progresiva y Mortal debido a complicaciones Respiratorias y Neumonías. Debilidad progresiva y muy rápida. La *Espasticidad es muy dolorosa lo que produce miedo al Px a moverse y éste tiende a acostarse lo que lo lleva a una Embolia y le ocasiona la Muerte. Atrofia, Fasciculaciones musculares, Disartria y Disfagia, Alteraciones respiratorias (por debilidad de músculos intercostales). Se conservan las actividades cognoscitivas y sensoriales. La evolución es de 2 - 3 años.

*Espasticidad: no es un trastorno único, incluye alteración del tono muscular esquelético por lesión de las vías motoras descendentes en diferentes niveles del SNC. Sus componentes son Hiperexcitabilidad de los reflejos de estiramiento, Sacudidas tendinosas exageradas y Espasmos dolorosos a la flexión y frecuentemente se acompaña de Paresia.

Tratamiento: Sintomático y se centra en la Espasticidad. BACLOFÉN (agonista del GABA) y DANTROLENE.

CLASIFICACIÓN:


I. Medicamentos Tx Parkinson: LEVODOPA/CARBIDOPA, AMANTADINA, SELEGILINA.

Ergolinas: BROMOCRIPTINA, PERGOLIDA, LISURIDA.

II. Agentes Anticolinérgicos: TRIHEXIFENIDILO, BENZTROPINA, BIPIRIDENO, ETOPROPAZINA, DIFENHIDRAMINA,

PROCICLIDINA.



III. Precursores de Acetilcolina: FISOSTIGMINA, TACRINA, DONEZEPIL.
IV. Anti-Espásticos: BACLOFEN, DANTROLENE.




I. MEDICAMENTOS TX PARKINSON



Farmacocinética:

Absorción: Oral.

Eliminación: Renal.

Actividad:  niveles de DOPAMINA en los Ganglios Basales.

Efectos Colaterales: Mareos, Confusión, Pesadillas.

LEVODOPA (L-DOPA): Es el medicamento (junto con CARBIDOPA = LD/CD) más eficaz y más utilizado.Es el precursor inmediato de la DOPAMINA. Es inactiva pero atraviesa la BHE. Ver pg 24, Ficha 2 Sub 6.


Fc: Absorción: Oral, rápida. Rápida absorción en Intestino delgado. CPmáx: 30 min - 2 hrs. La administración con alimentos Retrasa su absorción y  la [ ].

Distribución: Menos del 1% de LEVODOPA pasa la BHE (cuando no está junto con la CARBIDOPA).

Metabolismo: 95% se descarboxila, se metaboliza a DOPAC (Ác Metoxihidroxifenilacético) y HVA (Ác Homovainilínico). Vida ½: 3 hrs.

MA: Se combina con CARBIDOPA y ésto  la Vida de la LEVODOPA. Ya dentro del cerebro la LEVODOPA se transforma en DOPAMINA (ésta es activa pero que por si sola no atraviesa la BHE).

Usos: Estadios III y IV que no responden a fármacos menos potentes y están funcionalmente incapacitados. Un 75% de los Px responden al Tx y en un 50%  los síntomas. No mejora ni la Inestabilidad postural ni la Demencia. Herpes Zoster (llamada también Shingles = cinturón).

EC: N y V, Anorexia (80%), Hipotensión ortostática, Arrítmias cardiacas, Movimientos involuntarios anormales (50%), Insomnio y Depresión. Sus EC y Tp son resultado de la descarboxilación a DOPAMINA.

CI: Enfermedad Cardiovascular, Arritmias. Los inhibidores de la MAO deben ser suspendidos 15 días antes de iniciar con LEVODOPA ya que pueden provocar una Crisis HT e Hiperpirexia. Glaucoma de ángulo cerrado, Historia de Melanoma.

Presentación/NC: Vía/dosis:

1) L-DOPA, LARODOPA, Oral. Inicialmente: 0.5-1 gr/día en 2-4 dosis divididas. Aumentar dosificación gradualmente. Aprox: 0.75 gr/día cada 3-7 días a

DOPAR. como sea tolerada. Máx: 8 gr/día.

2) CARBIDOPA. Oral. 1:10 a L-DOPA (10 mg CARBIDOPA / 100 mg LEVODOPA) Tid o Qid. Al iniciar Tx dar CARBIDOPA hasta aprox. 8 hrs.

después de la última dosis con L-DOPA, después disminuir la L-DOPA de 20-25% de la dosis previa.

CARBIDOPA: Es el único disponible en EUA y México. Se administra junto con LEVODOPA y da las siguientes ventajas:

 Es mayor él % de Px que mejoran.  Evita el antagonismo de la eficacia Tp de la PIRIDOXINA.

  la dosis Óptima efectiva hasta en un 75% de la LEVODOPA.  Se eliminan o reducen las N y V.

La dosificación efectiva se alcanza rápidamente. Reduce los efectos GI de la DOPAMINA.


Fc: Absorción: La administración con alimentos retrasa su absorción y  la [ ].

MA: Inhibe la Descarboxilasa de la L-AA (L-Ácidos Aromáticos), también llamada Descarboxilasa periférica.

Actividad: Prolonga la vida de la LEVODOPA.

EC: Un problema frecuente es la aparición del fenómeno de “Desgaste” y de “Prendido y Apagado”. Movimientos anormales y trastorno mental.

Interacciones: FENOTIAZINAS, BUTIROFENONAS, Inhibidores no específicos de la MAO y SELEGINILA (único Inhibidor Tipo B aprobado para el Tx de Parkinson).

Presentación/NC: LOVOSIN, SINEMET 10/100, 25/100 ó 25/250, NEMET CR, APO-LEVORCAB, ENDO LEVODOPA/CARBIDOPA.

AMANTADINA: Se descubrio en 1968 y se introduce como Anti-Viral. En 1969 se introduce como Anti-Parkinsoniano. Ver pg 264, Ficha 11 Sub 1.


Fc: Distribución: Todo el organismo. Pasa Barreras.

Metabolismo: Hepático por el SMH.

Actividad:  la cantidad de DOPAMINA disponible en la TN. Su eficacia  después de 6-8 meses.

Usos: Estadios tempranos I y II de la EP.

EC: Edema maleolar, N y V, Dolor abdominal, Cefalea, Letargo e Insomnio, Somnolencia.

CI: Px Epilépticos (baja umbral conductivo) e IRA.

Interacciones: Cuando la EP progresa hay que dar LEVODOPA/CARBIDOPA (acción sinérgica) y Anti-Colinérgicos.

Presentación/NC: Vía/dosis:

1) SYMMETREL, ENDOTADINE, Oral. 100 mg Bid cuando es agente único. DI: 100 mg/día, si el Px está debilitado o

OMS-AMNATADINE. Recibiendo otros medicamentos Anti-Parkinsonianos. Si es necesario, dar Máx: 400 mg/día.

SELEGILINA: ELDEPRYL, CARBEX.

Fc: Absorción: completa.

Distribución: Todo el organismo. Pasa Barreras.

Metabolismo: Hepático.

MA: *Inhibidor selectivo de la MAO tipo B (*MOCLEBEMIDA: Inhibidor de la MAO tipo A. ver pg 97, Ficha 5 Sub 3). Retrasa la degradación de la DOPAMINA en el cuerpo estriado.

Actividad:  la eficacia Tp de la LEVODOPA.

Usos: EP temprano, es bien tolerado.

EC: Hipotensión ortostática.

Vía/dosis: Oral. 10 mg/día en 2 dosis de 5 mg (desayuno y almuerzo). NO más de 10 mg/día. Después de 2-3 días,  LD/CD en 10 - 30%.

ERGOLINAS



Farmacocinética:

Absorción: Oral rápida, se absorbe un 30%. Vida ½: 3 - 7 hrs.

Distribución: Todo el organismo.

Metabolismo: Hepático, F1P.

Eliminación: Renal y Bilis.

Actividad:  síntomas de la EP, Inhibe a la PROLACTINA.

Efectos Colaterales: Hipotensión ortostática. Alucinaciones visuales o auditivas, Discinesias (dificultad para moverse).

BROMOCRIPTINA: Deriva de los ACC. Es más efectiva cuando sé combina con LEVODOPA/CARBIDOPA (LD/CD).

Fc: Metabolismo: El Hígado capta y degrada la mayor parte y excreta solo una fracción y ésta es la que tiene el efecto.

MA: Agonista selectivo potente de los receptores D2 y Antagonista parcial D1.

Usos: Parkinson y estados de Hiperprolactinemia. Auxiliar de la LEVODOPA y  las Discinesias.

EC: N y V, Colapso Cardio-Vascular intenso.

CI: Px que toman Anti-Hipertensivos.

Presentación/NC: Vía/dosis:

1) PARLODEL, ALT-BROMOCRIPTINE, APO-BROMOCRIPTINE. Oral. 1.25 mg Bid. Individualizar rango 10-40 mg/día. Máx: 10 mg/día.

PERGOLIDA:

MA: Agonista potente D1 y débil Agonista D2 en el Sistema Nigrostriado.

Actividad: Favorece la producción de DOPAMINA. Efectos similares a la BROMOCRIPTINA.

Usos: EP avanzada con fluctuaciones motoras.

EC: Confusión, Trastornos GI.

CI: Sensibilidad a los ACC.

Presentación/NC: Vía/dosis:

1) PERMAX. Oral. Dosis divididas Tid de 0.05 mg los 1º 2 días.  gradualmente de 0.1-0.15 mg/día c/3 días en los próx 12 días. Se puede  0.25 mg/día

c/3 días hasta lograr la DT óptima. Máx: 5 mg/día. Con cautela,  CD/LD. (Dosis promedio de LEVODOPA: 650 mg/días).


II. AGENTES ANTI-COLINÉRGICOS



Generalidades: Ver BENZTROPINA en pg 40, Ficha 3 Sub 3.

Farmacocinética:

Absorción: Oral. Parenteral.

Distribución: Pasan Barreras.

Metabolismo: Hepático.

Eliminación: Renal.

MA: Acción Anticolinérgica moderada. Antagonistas muscarínicos. Más efectivos si se combinan con LEVODOPA.

Actividad: Mejoran la Sialorrea y el Temblor.

Usos: Px con síntomas mínimos Temblor y Rigidez del Parkinson. Más efectivos en EP por fármacos (Ejem: METOCLOPRAMIDA) y EP temprano.

EC: Confusión, Alucinaciones, Alteración de la memoria, Sequedad de la boca, Constipación, Retención urinaria, Cicloplejía.


BENZTROPINA: Ver en pg 41, Ficha 3 Sub 3. DIFENHIDRAMINA: Ver en pg 47, Ficha 3 Sub 5.


III. PRECURSORES DE ACETILCOLINA

FISOSTIGMINA: Ver pg 39, Ficha 3 Sub 2.


MA: Inhibidor reversible y natural de la Acetilcolinesterasa. Liposoluble.

Actividad: Efectos en SNC. Mejoría transitoria y leve de la memoria. Uso limitado por su Vida ½ corta. Resultados pobres.

EC: Tendencia a producir síntomas Colinérgicos a DT.
TACRINA: Sintetizado hace 50 años para el Tx de la Demencia. Derivado de la ACRIDINA.

MA: Inhibidor potente de la Acetilcolinesterasa.

Actividad: Resultados mejores pero aún pobres.

Usos: Útil en el Tx de la Demencia, mejoran hasta un 10% el estado mental. Utilidad limitada por EC.

EC: N y V en un 33%, Hepatotoxicidad en un 20%, Utilidad clínica limitada por sus efectos adversos. La Muerte se debe a complicaciones causadas por inmovilidad como son las Neumonías o Embolia pulmonar que aparece en un plazo de 6 - 12 años de haber iniciado la enfermedad.
DONEZEPIL: Útil en el Tx de la Demencia, mejoran hasta un 10% el estado mental.

IV. ANTIESPÁSTICOS




BACLOFEN: LIORESAL. Derivado del GABA.


Fc: Absorción: Oral, rápida. Vida ½: 3 - 4 hrs.

Eliminación: Renal.

MA: Deprime la transmisión mono y poli sináptica en Cerebro y Médula espinal.

Actividad: Acción central.  la Excitación de las neuronas motoras. Reduce la frecuencia y severidad de los Espasmos Flexores o Extensores.

Usos: ELA (no recomendado para el Tx de Espasticidad ya que causa lesión Cerebro-Vascular) y Lesiones de Médula espinal. Limitado por sus EC.

EC: Insomnio, Confusión mental, Alucinaciones, Ansiedad, Taquicardia, Somnolencia y Mareo, Coma, Depresión respiratoria.

CI: No es tolerado por ancianos.

DANTROLENE:

Fc: Absorción: Oral, lenta e incompleta. Vida ½: 9 hrs.

Metabolismo: Hepático.

Eliminación: Renal.

MA: Único que actúa sobre músculo esquelético. Acción directa sobre la excitabilidad por lo que  la cantidad de Ca que entra al músculo, en las lesiones de Neurona Motora Superior la Espasticidad  pero hay debilidad generalizada.

Usos: Reduce la Espasticidad en Px Hemi o Parapléjicos pasivos. Mejora la capacidad funcional,  el Clonos y los movimientos reflejos masivos y la Resistencia anormal por estiramiento pasivo. Menos del 50% de los Px con ELA mejoran, 50% de los Px con parálisis cerebral mejoran. En Hipertermia Maligna (se produce por la administración de HALOTANO + SUCCINILCOLINA) Sd Neuroléptico Maligno causado por APT (FENOTIAZINAS o BUTIROFENONAS).

EC: No administrar en forma crónica si en unos días no hay mejoría suspender el Tx es Hepatotóxico en 60 días, causa Debilidad muscular, Somnolencia, Fatiga y Diarrea.





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