Con la persona. Enfermera como consejera experta. Diferenciación disciplina enfermera y médica: Cuidado: mantener la salud. Persona




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Ciclo del destete

Respiración controlada  Respiración asistida  Respiración espontánea

(+) ----------------------------sensibilidad------------------------------ (-)

Parámetros de ventilación mecánica:

  • FiO2: fracción de la concentración de O2 inspirado, puede variar entre 0,21 – 1.

  • Volumen corriente: cantidad de aire administrada por cada respiración controlada por el respirador, suele establecerse entre 10 – 12ml/Kg.

  • Frecuencia: número de respiraciones controladas por el respirador que la máquina genera en 1 minuto.

  • Límite de presión: presión inspiratoria máxima permitida por el paciente.

  • Relación I:E: proporción de tiempo entre inspiración y espiración (VN = 1:2).

  • Sensibilidad: capacidad del respirador para detectar los intentos de respiración espontánea del paciente.

  • Velocidad de flujo.

  • Suspiro.

    • Parámetros complementarios:

      • PEEP o PPFE: cantidad de presión positiva que se aplica al final de la espiración, la presión clínica típica es de 5 – 10cm H2O  > resistencia a espiración, aumentando así la cantidad de aire que permanece en los pulmones durante la fase espiratoria.

      • PPCVA: presión positiva continua en la vía aérea  > resistencia a espiración, aumentando así la cantidad de aire que permanece en los pulmones durante la fase espiratoria.

Complicaciones:

  • Desajuste ventilación / perfusión en los pulmones.

  • Disminución del retorno venoso cardiaco en PPFE o cambios de I:E.

  • Rotura de bullas pulmonares (barotrauma)  neumotórax a presión y enfisema subcutáneo.

  • Incoordinación (lucha) entre ventilación espontánea y administración por ventilación mecánica.

  • Atelectasia de absorción cuando FiO2 > 50%.

  • Toxicidad del O2 si FiO2 > 50% prolongada  cambios degenerativos de tejidos.

  • Deprivación sensorial (inconsciencia, imposibilidad para hablar...).

  • Sobrecarga sensorial (ruidos).

  • Dependencia psíquica de ventilación mecánica.

Retirada de la ventilación mecánica o “destete”:

Este proceso consta de 2 fases:

              1. Valoración de la capacidad de respiración independiente del respirador.

              2. Separación real de la ventilación mecánica:

        • Procedimiento: hay 3 métodos.

          • Técnica de la pieza en “T”: método tradicional consistente en la retirada del paciente del respirador y la colocación de la pieza en T que suministra de manera pasiva la FiO2 especificada, durante periodos alternativos con la ventilación mecánica y con mayor duración progresivamente.

          • Técnica de la ventilación obligatoria intermitente: consiste en la reducción gradual del número de respiraciones mecánicas que suministra el respirador.



          • Técnica de la ventilación con apoyo de presión: el apoyo de presión se eleva hasta un nivel con el que se alcance un volumen corriente espontáneo de 10 – 12 ml/Kg o a la menor FR posible. El apoyo de presión se va reduciendo gradualmente con incrementos de 3-6cm H2O según marque una FR estable, hasta llegar a una cifra de 5-10cm H2O.

                • Parámetros: datos recogidos de la función pulmonar.

                  • Presión inspiratoria máxima o fuerza inspiratoria negativa: valora la fuerza de los músculos respiratorios (manómetro). Criterio mínimo para el destete  -20 a -30cm H2O.

                  • Capacidad vital: valora la rigidez o compliancia del tejido pulmonar o la capacidad del paciente para aspirar o inspirar suficiente aire para toser (espirómetro). Criterio mínimo para el destete  > 1 litro ó 10 – 15ml/Kg.

                  • Ventilación por minuto en reposo: (espirómetro). Criterio mínimo para el destete  < 10l/min.

                  • Volumen corriente: ventilación por minuto en reposo/FR (espirómetro). Criterio mínimo para el destete  > 5ml/Kg.

                  • Frecuencia respiratoria: (monitorización). Criterio mínimo para el destete  < 35resp/min.

                  • Ventilación voluntaria máxima: en ocasiones. Es la cantidad máxima de aire que se puede inspirar y espirar por minuto de manera forzada. Valora la compliancia pulmonar y la capacidad para ejercitar los músculos respiratorios (espirómetro). Criterio mínimo para el destete  doble de ventilación por minuto en reposo.

                  • Ausencia de signos de dificultad respiratoria.

                  • Ausencia de cumplimiento de algún parámetro de las indicaciones de la ventilación mecánica.

                  • PO2 > 60 mmHg con FiO2 < 40%.

                  • PCO2 < 45 mmHg (salvo en EPOC).

                  • PH < 7,30 con elevación de la PCO2.

El pulsioxímetro debe considerarse a modo orientativo, sirviendo para determinar el momento para realizar una gasometría arterial, que nos dará datos más precisos.

    • Causas de fallo del destete:

      • Ansiedad o sensación de incapacidad de respirar espontáneamente del paciente.

      • Cansancio físico del paciente.

      • Ventilación mecánica muy prolongada.

      • Mala praxis.


PATOLOGÍAS.

La manifestación clínica de estas patologías es bastante similar.

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
2. NEUMONÍAS: proceso inflamatorio-infeccioso que asienta en el parénquima pulmonar.

  • Etiología:

    • Neumococos.

    • Estafilococos aureus: 3% de las neumonías, con alta mortalidad, pueden aparecer varios focos que pueden llegar a necrosarse y en ocasiones puede producirse neumotórax.

    • Cleisella neumonae: afecta frecuentemente con la manipulación de las vías aéreas (intubación, aspiraciones...), suele aparecer varios focos y afectar a los lóbulos superiores.

    • Micoplasmas.

    • Legionellas.

    • Pseudomonas: alta mortalidad.

    • Anaerobios: generalmente se asocian más de 1 germen, incluso puede cambiar el tipo de germen en el curso evolutivo del cuadro.

  • Factores determinantes de la infección:

    • Germen:

      • Tipo.

      • Virulencia.

      • Multiplicación...

    • Huésped:

      • Alteración de la integridad de las vías respiratorias.

      • Alteración de la secreción de Ig y enzimas de la mucosa.

      • Síndrome de inmunodeficiencia.

      • Corticoides.

      • Quimioterapia citotóxica.

  • Mecanismos de la infección:

    • Vías respiratorias (mayoritariamente).

    • Vía hematógena (septicemia).

En ambos casos se produce la proliferación del germen  respuesta inflamatoria (foco neumónico, que puede ser único o múltiple).

  • Clínica:

    • Proceso febril importante generalmente.

    • Tos.

    • Expectoración oscura y purulenta.

    • Dolor costal.

    • Postración.

    • Lesión de herpes labial precedente.

  • Tipos:

  1. Primaria / Secundaria:

    • Primaria: individuo sano  cuadro gripal.

      • > 80% por neumococos.

      • Clínica anterior.

      • Buen pronóstico sin secuelas con tratamiento adecuado.

    • Secundaria: enfermedad previa que favorece la aparición de la neumonía (cáncer de pulmón, EPOC, IC, IR, diabetes descompensada, SIDA...).

      • Varios tipos de gérmenes.

      • Clínica de la neumonía + agravamiento de la patología previa.

  2. Intrahospitalaria / Extrahospitalaria:

    • Intrahospitalaria o nosocomial: varios tipos de gérmenes altamente resistentes, mayoritariamente neumonías secundarias.

    • Extrahospitalaria o de la comunidad: principalmente por neumococos, mayoritariamente neumonías primarias.

  • Diagnóstico: debe acompañarse siempre del diagnóstico de la enfermedad de base, si existe.

    • Clínica.

    • Rx de tórax: condensación, generalmente único, referente a una infiltración inflamatoria-infecciosa.

    • Estudio bacteriológico del esputo: identificación del germen + sensibilidad antibiótica.



  • Tratamiento:

    • Criterios para asistencia hospitalaria:

      • Neumonía secundaria, cuya enfermedad de base puede ser:

        • Diabetes.

        • Insuficiencia respiratoria por broncopatía crónica.

        • Insuficiencia renal.

        • Insuficiencia cardiaca.

        • SIDA.

      • Signos de shock séptico:

        • Cianosis.

        • HPT.

        • Taquicardia.

        • Disnea.

      • Edad:

        • Niños.

        • Ancianos.

      • Condiciones sociales.

      • Complicaciones:

        • Derrame pleural.

        • Absceso pulmonar.

        • Síndrome febril neutropénico: secundario al tratamiento antineoplásico, caracterizado por fiebre de 38ºC >1 día y < 500 neutrófilos/ml.

    • Neumonía primaria:

      • Reposo.

      • Adecuada ventilación.

      • Adecuada hidratación.

      • Antipiréticos.

      • Antibióticos: penicilina o derivados (ampicilina o amoxicilina) cuando no se ha hecho antibiograma.

    • Neumonía secundaria:

      • Mantenimiento o inicio del tratamiento de la enfermedad de base.

      • Adecuada ventilación.

      • Adecuada hidratación.

      • Control de constantes vitales.

      • Antipiréticos.

      • Antibióticos: aminoglucósido + cefalosporina de 3ª generación cuando no se ha hecho antibiograma.

    • Uso de antibióticos: en ambos casos, lo ideal es hacer el antibiograma para detectar la sensibilidad antibiótica del germen, para así emplear el más adecuado. De todas formas, el empleo de antibióticos debe mantenerse hasta la recuperación clínica y la desaparición de la imagen radiológica.

      • Estafilococo aureus: amoxicilina + cefalosporina.

      • Pseudomonas: carbemicilina + aminoglucósido.

        • Neumonías atípicas:

          • Características:

            • Relativamente frecuente.

            • Neumonía de la comunidad (contagio en círculos cerrados).

            • Puerta de entrada: vías aéreas.

            • Generalmente buen pronóstico.




          • Clínica:

            • Cefalea.

            • Tos, a veces insistente.

            • Fiebre (38-39ºC).

            • Dolor torácico.

          • Diagnóstico:

            • De sospecha  Rx de tórax: generalmente 2 focos de infiltración inflamatoria en los lóbulos superiores.

            • De confirmación  estudio microbiológico del esputo.

          • Tratamiento:

            • Antipiréticos.

            • Reposo.

            • Adecuada hidratación.

            • Adecuada ventilación.

            • Antibióticos: eritromicina.

        • Legionela:

          • Características:

            • Enfermedad sistémica.

            • Frecuentemente con enfermedad de base.

            • Peor pronóstico en individuos con enfermedad de base, sobre todo EPOC.

            • Alto índice de mortalidad.

            • Reservorio: agua de manantiales, aires acondicionados...

          • Clínica:

            • Síndrome febril.

            • Signos de IR.

          • Diagnóstico:

            • Rx tórax.

            • Estudio microbiológico del esputo.

          • Tratamiento:

            • Reposo.

            • Adecuada ventilación.

            • Adecuada hidratación.

            • Antipiréticos.

            • Antibióticos: eritromicina.


3. NEUMOTÓRAX:
4. ENFERMEDADES POR OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO AÉREO (EPOC): engloba una serie de procesos diferentes con una característica común  trastorno funcional respiratorio (ventilación). Incluye, entre otras:

  • Bronquitis crónica: cuadro de tos y expectoración de > 90 días por 2 años consecutivos + trastorno funcional ventilatorio.

  • Enfisema generalizado: situación anatomopatológica caracterizada por la destrucción de los tabiques interalveolares, con la consecuente formación de “sacos” de aire que dificultan el intercambio gaseoso (dificultad del aire para salir del saco).

    • Rx de tórax: pérdida de visión del parénquima pulmonar + arcos costales horizontales + bullas alveolares.

  • Asma bronquial crónica: obstrucción difusa y permanente de los bronquios pequeños con la aparición de crisis agravantes, en la que siempre existe componente alérgico o inmunitario.




    • Tipos:

      • Extrínseca / intrínseca.

      • Niño / adulto (mayor probabilidad de cronificación, sobre todo si es bacteriana).

  • Bronquiectasias difusas: dilataciones patológicas del árbol bronquial que retienen secreciones, favoreciéndose la aparición frecuente de fenómenos inflamatorio-infecciosos con afectación de la mucosa y posible afectación del parénquima pulmonar que, si evoluciona, produce fibrosis pulmonar.

    • Tipos:

      • Congénitas.

      • Adquiridas: infecciones, tabaco...

    • Clínica: trastorno de la ventilación  IR (hipoxia, hipoxemia...).


5. NEOPLASIAS:

  • Vías respiratorias: se incluye dentro de los tumores de cabeza y cuello.

    • Tumores del Cavum (hipofaringe):

      • Características:

        • Afecta sobre todo a la población joven.

        • No está relacionado con el tabaco ni el alcohol.

        • Alta tasa de mortalidad.

      • Anatomía patológica: células indiferenciadas o primitivas.

      • Clínica:

        • Sensación de obstrucción nasal progresiva y persistente.

        • Epistasis (hemorragia nasal).

        • Alteración del estado general.

        • Fiebre.

        • Adenopatías cervicales: en estadíos iniciales.

      • Diagnóstico: biopsia.

      • Tratamiento: radioquimioterapia (la cirugía no es posible por la anatomía).

    • Cáncer de laringe:

      • Características:

        • Aparece en la edad media de la vida.

        • Predominio en el varón.

        • Ligado inexcusablemente al tabaco.

        • El alcohol colabora en el efecto carcinógeno del tabaco.

      • Clínica:

        • Disfonía o ronquera prolongada.

        • Adenopatías unilaterales o bilaterales (con más frecuencia).

        • Disnea.

        • Parálisis de cuerdas vocales.

      • Diagnóstico:

        • Endoscopia + biopsia.

        • Exploración física de cadenas ganglionares.

        • TAC (detección de adenopatías).

        • Tomografía por emisión de positrones (actualmente en ocasiones).

      • Tratamiento:

        • Cirugía: método curativo, pero con alta morbilidad por afectación de los órganos de la fonación.

        • Estadíos iniciales: radioterapia + vigilancia.

        • Estadíos avanzados: cirugía + radioterapia y quimioterapia concomitante.

  • Parénquima pulmonar:

    • Cáncer de pulmón:

      • Características:

        • En progresivo aumento en ambos sexos, pero sobre todo en la mujer.

        • Cáncer con mayor incidencia.

        • Alta mortalidad (no más de 5 años) por varios motivos:

          • Diagnóstico en estadíos avanzados.

          • Ausencia de prevención secundaria.

        • Predominio en el varón.

        • Aparece en la edad media de la vida (a veces a los 35 años).

        • Responsable de muchas muertes precoces.

        • Relacionado con el tabaco.

      • Anatomía patológica: 2 grandes grupos:

        • Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP): constituye el 75% de los cánceres de pulmón. Hay 3 tipos:

          • Cáncer epidermoide: > 50% de los CPCNP.

          • Adenocarcinoma.

          • Cáncer de células grandes: crece en pulmón y se va expandiendo a zonas adyacentes.

        • Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), microcítico u OAT Cell: se comporta como una enfermedad sistémica extendida desde su diagnóstico (> metástasis).

      • Clínica:

        • Individuo fumador de 40-60 años.

        • Tos persistente.

        • Esputo hemoptoico.

        • Dolor torácico (sobre todo si derrame pleural).

        • Fiebre.

        • < Peso.

        • Cansancio.

        • Generalmente patología asociada: bronquitis crónica, enfisema pulmonar...

      • Diagnóstico:

        • Broncoscopia + biopsia.

        • Rx de tórax.

        • Exploración o rastreo sistémico:

          • CPCNP: PET (glucosa marcada visualizada con gammacámara).

          • CPCP: médula ósea, TAC cerebral.

      • Tratamiento:

        • CPCNP: cirugía curativa en cáncer de células grandes.

        • CPCP: quimioterapia (muy sensible pero no se cura) + radioterapia pulmonar y cerebral a veces (la cirugía no tiene sentido).

        • Investigaciones terapéuticas:

          • IRESSA: fármaco que evita o disminuye la proliferación celular, inhibiendo la actividad tiroxinquinasa (encargada de la proliferación celular) directamente o a través de los receptores epidermoides.

          • VECF (Factor de Crecimiento Epidermoide Vascular): evita la neoformación vascular del tumor.

      • Complicaciones: generalmente tras la cirugía, pues suelen ser pacientes con patología funcional respiratoria asociada.

        • Insuficiencia respiratoria.

        • Muerte.

    • Mesotelioma pulmonar maligno:

      • Características:

        • Benignos / malignos.

        • Origen en las células del endotelio del tejido pleural.

        • Poco frecuente.

        • Relacionado con determinadas profesiones  inhalación de tóxicos.

      • Clínica:

        • Dolor costal.

        • Crisis de tos.

      • Diagnóstico:

        • Rx de tórax: imagen ondulada en perímetro pulmonar.

        • TAC: procedencia de pleura.

      • Tratamiento:

        • Cirugía: decorticación.

        • Quimioterapia.

        • Investigaciones terapéuticas:

          • ALINTA: fármaco citotóxico en proceso de ensayo clínico.


6. FIBROSIS PULMONAR: enfermedad progresiva caracterizada por un proceso cicatricial de los pulmones en el que existe recuperación aunque se retire la causa.

            • Etiología:

          • Primaria: idiopática, aunque se relaciona con defectos enzimáticos, alteraciones genéticas...

          • Secundaria: lupus eritematoso diseminado, sarcoidosis, tabaco, enfermedades profesionales (silicosis, neumoconiosis...)...

            • Fisiopatología:




Predomino tejido conjuntivo fibroso en alveolos
Fibrosis y engrosamiento de pared alveolar y red capilar que rodea
Destrucción de tabiques interalveolares
Alteración de difusión de gases, perfusión y ventilación




Insuficiencia respiratoria




            • Clínica: insuficiencia respiratoria.

            • Diagnóstico:

          • Gasometría.

          • Pruebas de función respiratoria.

          • Biopsia pulmonar.



            • Tratamiento:

          • Tratamiento de todo proceso concomitante que pueda agravar la fibrosis pulmonar.

          • Trasplante de pulmón: es el tratamiento ideal, pero en la fibrosis primaria resulta muy difícil de realizar.

          • Evitar la IR.

          • Corticoides.

          • Broncodilatadores.

          • Expectorantes.

          • Fisioterapia respiratoria.

            • Evolución:





Fibrosis pulmonar




Cor pulmonale




< aporte sangre a corazón izquierdo




shock hipovolémico




VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA.

El sistema nervioso es el centro regulador de todas las actividades corporales, de tal forma que si se produce cualquier trastorno en el cerebro, ocasionará secundariamente alteraciones en otras zonas corporales.

La mayoría de las lesiones neurológicas que cursan con deterioro cerebral son irreversibles.
Control neurológico.

Es la evaluación, de forma continua, del estado neurológico del paciente.

Objetivo:

  • Identificar e informar, de forma rápida y frecuente, de los cambios ocurridos.

Frecuencia:

  • Generalmente 15min – 2h, pero depende de:

    • Patología.

    • Gravedad.

    • Protocolo del hospital.

Objetivo final de Enfermería:

      • Conseguir una mayor funcionalidad.

Etapas:

    1. Valoración general e individual de la función neurológica:

    2. Identificación de problemas.

    3. Establecimiento de metas con el paciente: corto / largo plazo según los resultados.

    4. Dirección de la actividad: enseñar + coordinar + dirigir.

    5. Evaluación de los resultados obtenidos.


VALORACIÓN NEUROLÓGICA.

  • Función del cerebro: incluye la valoración de:

    • Estado mental:

      • Nivel psicofísico:

        • Aspecto: higiene personal, forma de vestir, el arreglo...

        • Comportamiento: agitación, irritabilidad, cooperación, congruencia de las respuestas verbales – no verbales.

    • Estado intelectual:

      • Orientación: espaciotemporal e identidad.

      • Lenguaje y habla: articulación, fluidez, coherencia, presencia de afasia, capacidad de comprensión.

      • Estado de ánimo: sentimientos generales, estabilidad.

      • Procesos mentales: pensamientos.

      • Capacidades cognoscitivas: nivel de conciencia, razonamiento abstracto, cálculos aritméticos, escritura, memoria y raciocinio.

    • Estado de los sentidos:

      • Visual: descripción de objetos, personas...

      • Auditivo: uso del diapasón.

      • Olfativo: olores conocidos con los ojos cerrados.

      • Táctil: valoración sensibilidad fina y gruesa  reconocimiento de objetos con los ojos cerrados.

  • Pares craneales:

Par craneal


Función

Valoración

Procedimiento

Olfatorio

sentido del olfato

Función olfativa

Reconocimiento de olores habituales con los ojos cerrados

Óptico

visión

Agudeza y campos visuales

Visión lejana (carta de Snellen) y cercana (carta de Rosembaum) y método de confrontación (tapar un ojo y ver objetos en movimiento lateral con el otro ojo)

Motor ocular común

movimientos oculares, regulación del tamaño pupilar, acomodación, sensibilidad muscular

Movimientos de ojos y párpados, respuesta pupilar a la luz y acomodación

Seguir un objeto en movimiento con los ojos y con la cabeza quieta.

Prueba de cubrir/descubrir: fijar mirada en un objeto lejano, tapar el ojo y destaparlo para ver la respuesta.

Prueba de Hirschberg: iluminar un ojo para ver la respuesta de la pupila de ambos.

PIRRLA: mirar un objeto que se acerca y se aleja para ver el diámetro pupilar.

Troclear o patético

movimientos oculares, propiocepción

Movimiento de los ojos

Igual al motor ocular común, excepto PIRRLA.

Trigémino

movimientos de masticación, sensibilidad de cabeza y cara, sensibilidad muscular

Sensitivo y motor

Tocar con un pincel o punta roma en la cara.

Apretar los dientes y se palpan los maxilares, maseteros y temporales.

Motor ocular externo

abducción del ojo, propiocepción

Movimiento de los ojos

Igual al motor ocular común, excepto PIRRLA.

Facial

expresiones faciales, secreción de saliva, gusto

Sensitivo y motor

Probar algo con la punta de la lengua.

Sonreír, fruncir el ceño, arrugar la frente, inflar los carrillos y enseñar los dientes.

Auditivo o vestibular

sentido del equilibrio, oído

Función vestibular y audición

Audiometría, prueba del susurro, prueba de Weber: vibración del diapasón colocado en el centro de la cabeza o frente, prueba de Rinne: vibración del diapasón colocado sobre la apófisis mastoides del oído.

Glosofaríngeo

gusto y otras sensaciones de la lengua, movimientos de deglución, secreción de saliva, ayuda en el control reflejo de la PA y la respiración

Sensitivo y motor

Probar algo con la lengua.

Tragar, estimulación del reflejo del vómito, elevación del paladar blando y úvula en la línea media durante la fonación.

Vago o neumogástrico

sensaciones y movimientos de los órganos inervados (ralentiza el corazón, > peristaltismo, contrae los músculos productores de la voz)

Sensitivo y motor

Junto al glosofaríngeo.

Espinal

movimientos del hombro, de giro de la cabeza, viscerales, producción de la voz

Motor

Esternocleidomastoideo: girar la cabeza contra resistencia.

Trapecio: encoger los hombros contra resistencia.

Hipogloso

movimientos de la lengua

Motor

Sacar la lengua y moverla.
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