Con la persona. Enfermera como consejera experta. Diferenciación disciplina enfermera y médica: Cuidado: mantener la salud. Persona




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El olfatorio tiene su origen en el encéfalo, mientras que el resto en el tronco cerebral.

  • Sistema motor: incluye la valoración de:

    • Masa, tono y fuerza muscular: a través de la palpación en reposo (pasivo) y en actividad (activo) se realiza una valoración global de los grupos musculares, cuyo objetivo es determinar la existencia de rigidez articular, espasticidad, flaccidez muscular, resistencia.

La fuerza se explora oponiendo resistencia a la acción del grupo muscular.

      • 5: normal  movilidad completa frente a la gravedad y con resistencia plena.

      • 4: buena  movilidad completa frente a la gravedad y con alguna resistencia.

      • 3: regular  movilidad completa frente a la gravedad.

      • 2: mala  movilidad completa eliminando la gravedad.

      • 1: indicios  existencia de una leve contractilidad, no existe movilidad articular.

      • 0: nula  no hay evidencia de movilidad.




    • Coordinación: a través de la marcha con los ojos cerrados y brazos en extensión.

      • Valoración MMSS: realización de contaje de dedos, coordinación dedo-nariz, coordinación mano-muslo contralateral, alternancia palma-dorso.

      • Valoración MMII: tocar con talón contrario zona tibial anterior.

  • Sistema sensitivo:

    • Sensibilidad táctil: tacto ligero, vibración, grafestesia, localización de puntos, esterognosia...

    • Sensibilidad auditiva.

    • Sensibilidad dolorosa: con objeto punzante o romo con los ojos cerrados.

  • Respuestas reflejas:

    • Reflejos superficiales o cutáneos:

      • Abdominal: pasar objeto romo sobre el abdomen  contracción del mismo con desvío homolateral del ombligo.

      • Crematístico: roce en borde interior del muslo que provoca elevación de testículo homolateral.

      • Anal: contracción esfínter.

      • Plantar o Babinski: apretando en borde externo del pie (anormalidad  extensión de dedos).

    • Reflejos profundos: golpear la zona tendinosa de los músculos.

      • Bicipital.

      • Tricipital.

      • Rotuliano o patelar.

      • Aquíleo.

Puntuación:

  • 4 puntos  respuesta patológica o hiperactiva con clonus intermitente o pasajero.

  • 3 puntos  respuesta ligeramente hiperactiva sin clonus.

  • 2 puntos  respuesta activa, normal o esperada.

  • 1 punto  respuesta lenta o disminuida.

  • 0 puntos  ausencia de respuesta.


CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA.

Traumatismo craneoencefálico.

Puede afectar al:

  • Cráneo.

  • Cerebro.




Formas clínicas:

    1. Traumatismo craneal simple:

      • No existe pérdida de conciencia.

      • Palidez.

      • Frialdad.

      • Náuseas y vómitos.

      • Cefalea leve o moderada.



    1. Conmoción cerebral:

      • Pérdida de conciencia inmediata (se recupera a la horas).

      • Sin sintomatología neurológica focal.

      • Amnesia.

      • Cefalea moderada.

    2. Contusión cerebral:

      • Pérdida de conciencia más profunda y prolongada.

      • Déficit focales neurológicos.

      • Acompañada de: fracturas craneales y/o hematomas intracraneales.

    3. Laceración cerebral:

      • Lesión del tejido cerebral por un objeto penetrante.

      • Es la más grave de todas.

      • Generalmente deja secuelas permanentes.


Examen clínico:

        • Valorar antecedentes personales:

          • Patología asociada. Condicionan la clínica y el tratamiento

          • Ingesta de drogas o alcohol.

        • Examen neurológico:

          • Escala de Glasgow:

            • Valora 3 parámetros:

              • Apertura ocular.

              • Respuesta verbal.

              • Respuesta motora.

            • Clasificación del TCE según la escala: condiciona la actitud terapéutica.

              • Leve ................15 – 14 puntos.

              • Moderado ............13 – 9 puntos.

              • Grave ....................< 8 puntos.

        • Pruebas complementarias:

          • Rx de tórax.

          • TAC: de elección si TCE grave:

            • < 14 puntos en la Escala de Glasgow.

            • Focalización neurológica.

            • Fractura craneal.


Tratamiento:

  • EN UN ACCIDENTE: primeros auxilios:

    • Valoración del politraumatizado:

      • Control de vía aérea y columna cervical.

      • Oxigenación y ventilación adecuada.

      • Control de hemorragias externas y presión arterial.

      • Evaluación neurológica.

      • Valoración de otras lesiones.

    • Lesiones de sospecha de TCE:

      • Lesiones y herida en cara y cabeza (sangrado abundante).

      • Hemorragias exteriorizadas: otorragias y/o epistasis.

      • Inconciencia.

      • Hematoma periorbitario: generalmente tiene relación con fracturas de la base del cráneo.




    • Primeros auxilios:

      • No movilizar por riesgo de lesión de columna cervical.

      • Inmovilización del cuello: collarín.

      • Si vómitos  posición lateral con cuello inmovilizado.

      • No retirar el casco, salvo bajo necesidad de RCP.

  • Si traumatismo craneal leve o simple (15 – 14 puntos):

    • Reposo y observación durante 24h.

    • Analgesia para el dolor de cabeza.

    • No existe necesidad de ingreso en hospital.

    • Pronóstico  recuperación total.

  • Si traumatismo craneal moderado (13 – 9 puntos):

    • Reposo durante 72h.

    • Analgesia.

    • Si vómitos  suspensión de VO durante 4-6h.

    • Si somnolencia  despertar c/4h para valorar el grado de respuesta.

    • Habitualmente ingreso en hospital durante 24h.

    • Pronóstico  ocasionalmente cefalea postraumática.

  • Si traumatismo craneal grave (< 8 puntos):

    • Ingreso en UCI.

    • Medidas de protección cerebral:

      • Elevación de cabeza en posición neutra (evita el edema).

      • Evitar el dolor y la agitación (evita el > PIC).

      • Mantener la normotermia.

      • Prevención y tratamiento de convulsiones.

    • Cuidados neurológicos:

      • Realización de TAC.

      • Medición de PIC.

      • Medición de SatO2 (catéter yugular en bulbo).

    1. Monitorización de PIC:

      • Indicaciones:

        • < 9 puntos en la Escala de Glasgow.

        • Presencia de lesiones complejas.

      • Tipos:

        • Intraventricular:

          • Ventajas:

            • Permite bajar la PIC cuando es necesario.

            • Permite drenar LCR.

          • Inconvenientes:

            • Riesgo de infección y hemorragia cerebral.

        • Extracerebral: a nivel epidural.

          • Ventajas:

            • Menos complicaciones.

          • Inconvenientes:

            • No permite drenar LCR.

    2. Medición de PIC: VN  <10 mmHg.

      • Tratamiento específico de hipertensión intracraneal si:

        • PIC > 20 mmHg con cráneo cerrado.

        • PIC > 15 mmHg con cráneo abierto.

    3. Medidas a seguir en TCE grave:

      • Medidas antiedema cerebral:

        • Hiperventilación.

        • Deshidratación cerebral: Manitol / Furosemida.

        • Suero salino hipertónico.

        • Drenaje de LCR.

        • Barbitúricos (a altas dosis).

        • Hipotermia.

        • Craneotomía descompresiva.

      • Mantenimiento de PAS > 90 mmHg (no comprometer la circulación cerebral).

      • Intubación endotraqueal:

        • Si:

          • < 9 puntos en Escala de Glasgow.

          • Dificultad respiratoria.

          • Alteración hemodinámica  PAS < 90 mmHg.

        • Hiperventilación manteniendo PCO2 = 25-30 (la hipercapnia provoca vasoconstricción cerebral).

      • Retirada de tratamiento: cuando se mantiene la PIC < 20 mmHg durante, al menos, 48h.


Hemorragia intracraneal.

Todo proceso hemorrágico que tiene lugar en el interior del cráneo.
Tipos: según la localización de la hemorragia.

  • Hematoma epidural: se sitúa entre las cubiertas del cerebro (meninges) y el cráneo.

    • Suelen ser de origen traumático.

    • Requieren la evacuación quirúrgica de urgencia.

    • Conocidos como TCE.

  • Hematoma subdural: se sitúa entre las meninges.

    • Suelen ser de origen traumático.

    • Requieren la evacuación quirúrgica de urgencia.

  • Hemorragia subaracnoidea: se sitúa entre las meninges y el cerebro.

    • Se suelen producir por malformaciones vasculares (aneurismas o comunicaciones arteriovenosas).

    • Requieren, generalmente, técnicas endovasculares para su tratamiento.

  • Hematoma intracerebral: se sitúa en el interior del parénquima cerebral, pudiendo afectar los ventrículos.

    • Etiología: TCE, HTA mal controlada, aneurismas y malformaciones arteriovenosas, idiopática.


Fisiopatología:

Cuadro hemorrágico  edema tejidos (asociado)  > PIC  isquemia cerebral  muerte cerebral (manifestada por déficit neurológico o muerte)
Clínica: varía según la localización y la cuantía de la hemorragia.

  • Generalmente aparece en pacientes en actividad y sin previo aviso.

  • Síntomas principales:

    • Dolor de cabeza brusco e intenso.

    • Náuseas y vómitos.

    • Cambios del estado de alerta: somnolencia – coma.

    • Cambios de sensibilidad: parestesias – parálisis.




  • Otros síntomas:

    • Dificultad para hablar, deglutir, leer o escribir.

    • Cambios en los movimientos: debilidad, temblor de manos...

    • Pérdida de la coordinación.

    • Convulsiones.


Diagnóstico:

      • Clínica.

      • Pruebas diagnósticas:

          • TAC de cabeza de urgencias (de elección).

          • RMN de cabeza.

          • Angiografía (en caso de aneurismas o malformaciones arteriovenosas).


Tratamiento: actuación sobre el > de PIC.

            • Hematomas periféricos: evacuación quirúrgica de urgencia.

            • Hematomas intracerebrales:

              • Habitualmente, tratamiento conservador con medidas para controlar la hipertensión intracraneal.

      • Ingreso en UCI.

      • Medidas de protección cerebral:

        • Elevación de cabeza en posición neutra (evita el edema).

        • Evitar el dolor y la agitación (evita el > PIC).

        • Mantener la normotermia.

        • Prevención y tratamiento de convulsiones.

      • Medidas antiedema cerebral:

        • Hiperventilación.

        • Deshidratación cerebral: Manitol / Furosemida.

        • Suero salino hipertónico.

        • Drenaje de LCR.

        • Barbitúricos (a altas dosis).

        • Hipotermia.

        • Craneotomía descompresiva.

      • Mantenimiento de PAS > 90 mmHg (no comprometer la circulación cerebral).

      • Intubación endotraqueal:

        • Si:

          • < 9 puntos en Escala de Glasgow.

          • Dificultad respiratoria.

          • Alteración hemodinámica  PAS < 90 mmHg.

        • Hiperventilación manteniendo PCO2 = 25-30 (la hipercapnia provoca vasoconstricción cerebral).

      • Retirada de tratamiento: cuando se mantiene la PIC < 20 mmHg durante, al menos, 48h.

              • Técnicas endovasculares (aneurismas o malformaciones arteriovenosas).

              • Cirugía (hematomas cerebelosos).


Lesionado medular.

Se trata del individuo que sufre una lesión en la médula espinal, acompañada, siempre, de una pérdida de conciencia inicial.

Lesión medular




Reducción flujo sanguíneo zona lesionada




Necrosis medular 24h después lesión




Edema

(comprime médula)

(> isquemia)

(dura 72h – 1semana)
Efectos fisiopatológicos:

  • Nivel: pérdida de las funciones sensitivas, motoras y autónomas por debajo de la lesión.

  • Extensión: afectación total (sección) / parcial (posibilidad de recuperación).

  • Tiempo desde que se produjo la lesión: tener presente la inmovilización adecuada durante el traslado del individuo.


Etiología:

  • Origen traumático.

  • Procesos patológicos: tumores o metástasis tumorales, infecciones, vasculares, congénitos...


Tipos de lesión:

  • Segmento afectado:

    • Vértebras dorsales bajas (D10 – D12)  paraplejía.

    • Vértebras cervicales y dorsales altas  tetraplejía.

  • Extensión de la lesión: completa / incompleta.

  • Tipo de parálisis:



Ventaja

Inconveniente

Flácida


Facilidad de movimiento

Pérdida de musculatura

Espástica

Ordeño muscular

Dureza muscular
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