Con la persona. Enfermera como consejera experta. Diferenciación disciplina enfermera y médica: Cuidado: mantener la salud. Persona




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Manifestaciones clínicas:

  • Generales:

    • Respiratorias: dependiendo del nivel de la lesión

      • Por encima de C4: ventilación mecánica.

      • Entre C5 – D12: sustitución de músculos accesorios.

    • Neurológicas:

      • Pérdida de sensibilidad y reflejos profundos.

      • Aparición de reflejos bulbo-cavernoso y anal (proceso de regresión del cuadro agudo).

    • Músculoesqueléticas:

      • Parálisis flácida: musculatura blanda, sin espasmos, atrofia muscular.

      • Parálisis espástica: musculatura dura, con espasmos.

    • Cardiovasculares:

      • Bradicardia: lesión cervical – dorsal alta (estimulación vagal normal).

      • Taquicardia: lesión cervical – dorsal alta (estimulación vagal aumentada).

      • HPT, pérdida del tono vasomotor, disminución del retorno venoso.

      • Hipo / hipertermia.




    • Urológicas: afectación S1-S2-S3  vejiga neurógena:

      • Espástica o automática: funciona por reflejo sacro, micción inconsciente, refleja, periódica y completa.

      • Flácida o autónoma: atonía de la musculatura vesical, micción inconsciente, incompleta (> volumen residual) y desordenada.

    • Gastrointestinales:

      • Íleo paralítico.

      • Reflejo hipotónico de intestino.

    • Sexualidad:

      • Mujer: sin orgasmo en clítoris, pero puede quedarse embarazada.

      • Hombre: dificultad de erección y eyaculación.


Evolución:

        • Inmediatamente a la lesión: fase de shock medular, que puede durar 72h – 6 meses, y se caracteriza por:

          • Encamamiento.

          • Pérdida de sensibilidad, sudoración y movilidad.

          • Pérdida de la sensación de orinar.

          • Pérdida de la capacidad de defecar.

          • HPT y disminución del retorno venoso.

        • Pasado un tiempo: inicio de la recuperación:

          • Reflejo anal y bulbo-cavernoso.

          • Pérdida de flacidez.

          • Reeducación miccional (periodos intersondajes).

        • Sobre 2 meses:

          • Consolidación de la fractura.

          • Tratamiento fisioterápico.

          • Conciencia de enfermedad.


Tratamiento:

  • General: bolo de corticoides IV bajo prescripción médica, que, cuando no existe sección total de médula:

    • Reduce la isquemia.

    • Evita la necrosis.

    • Reduce el edema.

  • Proceso de Atención de Enfermería: encaminados a:

    • Cubrir las necesidades alteradas.

    • Resolución de problemas.

    • Prevención de complicaciones.

    • Enseñanza al paciente y familia para alcanzar la máxima independencia.

    1. VALORACIÓN: mediante:

      • Entrevista: la respuesta del paciente depende de la fase en que se encuentre.

        • Fase aguda: problema no asimilado  poco comunicativo y receptivo + agresivo y negativo.

        • Fase crónica: más colaborador.

      • Patrones Funcionales de Salud de Gordon:

        • Nutrición / metabolismo.

        • Eliminación.

        • Actividad / ejercicio.

        • Sueño / descanso.

        • Sexualidad / reproducción.

        • Rol / relaciones.

        • Valores / creencias.

        • Cognitivo / perceptivo.-

        • Percepción / control de la salud.

        • Autocontrol / autoconcepto.

        • Adaptación / tolerancia al estrés.

    2. DIAGNÓSTICOS:

      • Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro muscular, dolor y ansiedad.

        • Objetivo: conseguir que el paciente tenga una respiración eficaz.

        • Actividades:

          • Valoración de la función cardiorrespiratoria y neurológica c/2h.

          • Eliminación de secreciones: aspiración, fisioterapia respiratoria, tos tetrapléjica (apretar el abdomen durante la espiración).

          • Administración de O2: si la lesión está por encima de C4  respirador.

          • Control de Pulsioximetría, SatO2 y CO2.

          • Cuidados de traqueostomía (presente en la gran mayoría de los casos).

          • Enseñanza a la familia a mantener libres las vías aéreas.

      • Déficit de autocuidados r/c afectación neurofisiológica.

        • Objetivo: cubrir las necesidades del paciente, mantener las funciones neurofisiológicas en buen estado y evitar las úlceras por decúbito.

        • Actividades:

          • Valoración del nivel de afectación.

          • Cambios posturales:

            • Cama de Stryker o circoeléctrica.

            • Cama normal + colchón antiescaras + almohadas.

              • Colocación de las almohadas:

                • Nunca en los pies (provoca equino).

                • Presión en isquiotibiales y gemelos evita la caída del pie en equino.

                • Decúbito supino: debajo de: cabeza + dorsolumbares + muslos + gemelos.

                • Decúbito prono: debajo de: cabeza + tórax-abdomen + muslos + piernas (nunca tocar la cama con la punta de los dedos).

                • Decúbito lateral: debajo de: cabeza + dorso (sin apoyar cadera) + muslos + gemelos + entre 2 piernas.

                • MMSS: en posición anatomofisiológica (tendencia a la ABD de brazos).

                • Enseñanza de higiene.

                • Dieta: ciclo absoluta – normal, rica en fibras, pobre en alimentos flatulentos y bebidas carbónicas.

                • Reducción vesical:

                  • Inicio: restricción de líquidos.

                  • Final: líquidos abundantes.

                  • Estimulación vesical con pulpejos.

                • Reeducación rectal: masajear el abdomen.

                • Extracción de fecalomas.

                • Cambios de posición en las sillas.

                • Cuidados de quemaduras / congelaciones.

                • Alivio de dolor (cuando la sensibilidad no está abolida al 100%) producido por pinzamiento nervioso o ansiedad.

      • Dolor r/c zona lesionada, inmovilidad, espasmos, ansiedad.

        • Objetivo: prevenir y aliviar el dolor.

        • Actividades:

          • Enseñanza de técnicas de relajación.

          • Administración de analgesia.

          • Valoración del dolor.

          • Higiene postural: colocación de las articulaciones en posición fisiológica para evitar contracturas musculares y retracciones articulares.

            • Parapléjico: colocación de almohadas con flexión de caderas y rodillas y pie en ángulo recto.

            • Tetrapléjico: colocación de almohadas con hombros en ligera ABD, antebrazos en semipronación, muñeca en ligera flexión palmar y dedos en semiflexión.

          • Tratamiento fisioterápico y psíquico:

            • Fisioterapeuta: movilizaciones pasivas de zonas afectadas y movilizaciones activas de zonas no afectadas y ayuda en el uso de prótesis. Finalidades:

              • Potenciación de musculatura sana.

              • Evitación de atrofia muscular y anquilosis articular.

              • Mantenimiento del recorrido articular.

              • Mejoría de la circulación.

              • Disminución de la osteoporosis, retracciones musculares y deformidades articulares.

            • Terapeuta ocupacional: enseña las actividades de la vida diaria y la distribución del hogar.

            • Trabajador social: asesora a la Administración para proporcionar los medios adecuados para seguir una vida normal.

            • Psicólogo: ayuda en la aceptación y superación del problema.

      • Alteración del patrón del sueño r/c ansiedad, ruidos ambientales.

        • Objetivo: conseguir un patrón de sueño habitual.

        • Actividades:

          • Proporcionar un ambiente tranquilo y seguro.

          • Disminuir la ansiedad, los miedos y el estrés.


Inconsciencia / coma.

La conciencia es un estado de percepción de uno mismo, del entrono y de nuestra respuesta a este último.

La plena conciencia significa que el individuo responde adecuadamente a los estímulos externos.
Etiología: causas de pérdida de conciencia. (FALTA)

  • Estructurales:

    • Lesiones supratentoriales / infratentoriales.

    • Lesiones extradurales / subdurales / intraparenquimatosas.

  • Metabólicos:

  • Psicológicos:



Clínica:

Las manifestaciones clínicas incluyen cambios en el nivel de conciencia, patrones respiratorios, respuestas pupilares, reflejos y posición oculares, y respuestas motoras.

  • Nivel de conciencia: es el índice más importante de disfunción del SNC.

        1. Confusión: pérdida rápida y clara de la capacidad para pensar, se altera el raciocinio y la capacidad de tomar decisiones, disfunción de la memoria provoca desorientación (temporal  espacial  personal), responde a las preguntas.

        2. Letargia: disfunción más grave de los hemisferios cerebrales y se manifiesta por: limitación del habla y movimientos espontáneos, despierta al hablarle con normalidad o tocarle, somnolencia, puede estar orientado o no.

        3. Obnubilación: pérdida leve o moderada de la capacidad de despertar con una capacidad limitada para responder al entorno, se queda dormido cuando se le realiza cualquier actividad a no ser que se estimule verbal y táctilmente, respuestas mínimas a las preguntas.

        4. Estupor: situación de sueño profundo o ausencia de respuesta, cuesta mucho despertarle, que puede manifestarse únicamente con una retirada motora o una prensión limitadas.

        5. Coma: estado de ausencia de respuestas verbales, con posible conservación de las respuestas motoras (intencional, no intencional o ausente) a fuertes estímulos.

          • Leve: movimientos intencionales.

          • Coma: movimientos no intencionales.

          • Profundo: ausencia de respuestas.




  • Patrones respiratorios: importantes indicadores del grado de disfunción cerebral.




descripción

Localización de la lesión


Kussmaul

Las respiraciones cesan una vez que la hiperventilación ha hecho < PCO2 por debajo de lo normal, la respiración rítmica se reanuda cuando la PCO2 se normaliza.

Relacionada con alteraciones bilaterales difusas, metabólicas o estructurales del cerebro.

Cheyne-Stokes


Suave aumento (crescendo) en la frecuencia y profundidad de las respiraciones (hiperpnea) alcanzando un nivel máximo y descendiendo después de una forma gradual (decrescendo) la frecuencia y la profundidad de las respiraciones hasta la apnea, momento en el que se reanuda el ciclo (la fase hiperpneica dura más que la apneica).

Disfunción bilateral de las estructuras diencefálicas o cerebrales profundas, detectable en lesiones supratentoriales y estados de coma metabólicos.

Biot o respiración atáxica

Totalmente irregular con inspiraciones profundas y superficiales aleatorias y pausas irregulares, la frecuencia suele ser baja.

Disfunción primaria de las neuronas bulbares que controlan la respiración.

Hiperventilación neurógena

Patrón mantenido, rápido y profundo pero regular (hiperpnea) con descenso de PCO2 y el correspondiente aumento del PH y PO2.

Puede deberse a lesión o alteración del SNC que afecten el mesencéfalo y el puente superior, se puede observar tras un > PIC y contusiones cefálicas.

Apneusica


Calambre inspiratorio prolongado (pausa en inspiración profunda); una variante es una breve pausa al final de la inspiración que se alterna a menudo con una pausa al final de la espiración.

Lesión del mecanismo de control respiratorio ubicado a nivel pontino, se asocia por lo general al infarto pontino, pero también con la hipoglucemia, la anoxia y la meningitis.
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