Con la persona. Enfermera como consejera experta. Diferenciación disciplina enfermera y médica: Cuidado: mantener la salud. Persona




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2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: la patología del sistema venoso profundo tiene 2 fases:

  • Fase aguda o trombosis venosa profunda: bloqueo del sistema venoso profundo por un coágulo (si el coágulo libre se desprende provocará una embolia pulmonar).

  • Fase crónica o síndrome postflebítico: coágulo formado en la fase de reabsorción que daña las válvulas venosas permitiendo el flujo retrógrado de la sangre, produciendo hipertensión venosa (esta hipertensión venosa se puede transmitir al sistema venoso superficial por las venas comunicantes apareciendo las varices secundarias).

Fisiopatología: fase aguda y crónica.

Clínica: en fase aguda:

  • Síntomas locales:

    • Dolor en el trayecto vascular.

    • Edema cianótico.

    • Pérdida del bamboleo muscular a nivel de la pantorrilla (empastamiento muscular relajado).

    • Aumento de la temperatura.

  • Signo de Homans: dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del pie.

  • Signo de Payr.

Complicaciones:

  • Flegmastia cerulea Dolens: compromiso arterial por compresión extrínseca secundaria a tensión  isquemia aguda.

Diagnóstico: no siempre es fácil de diagnosticar.

  • Determinación de D-dímeros (> cuando se forma un coágulo)  sospecha clínica.

  • Ecodoppler  diagnóstico definitivo:

    • ECO: presencia del coágulo.

    • DOPPLER: ausencia de flujo.

  • Flebografía.

Tratamiento: ingreso en el hospital:

  • Anticoagulación:

    • Heparina IV (evita el crecimiento del coágulo).

    • Anticoagulantes orales (Sintron): cuando el coágulo está fijo a la pared venosa, durante 3-6 meses en casa, para evitar recidivas. Se acompaña de medias de compresión decreciente.

  • Reposo en cama durante 5-7 días (el coágulo se fija a la pared venosa), excepto en trombosis venosas distales, en cuyo caso se emplea heparina de bajo peso molecular en tratamiento ambulatorio.

  • Fibrinolíticos (degrada el coágulo): poca indicación por las recidivas, solo en flegmastia cerulea Dolens.

  • Cirugía: aumenta el % de recidivas, solo en flegmastia cerulea Dolens.


3. EMBOLIA PULMONAR: se produce como consecuencia del desprendimiento de coágulos venosos que quedan enclavados en la circulación pulmonar.

Clínica:

  • Dolor en punta de costado (tórax).

  • Disnea.

  • Tos irritativa.

  • Hemoptisis.

  • Triada del cirujano: taquicardia + taquipnea + fiebre (antiguamente eran los signos típicos de la embolia pulmonar).

Diagnóstico:

  • Gammagrafía pulmonar.

  • Arteriografía (en casos de duda).

Tratamiento:

  • Heparinización inmediata.

  • Fibrinolíticos (en caso de embolia masiva).

  • Embolectomía.

  • Tratamiento del sistema cardiuovascular: drogas vasopresoras, ionotropos.

  • Filtros en cava: barrera a nivel de la cava para evitar la llegada de coágulos al pulmón.

  • Indicaciones:

    • Embolias recurrentes a pesar de la anticoagulación.

    • Contraindicación para la anticoagulación.

    • Trombos flotantes en cava o iliacas.


4. SÍNDROME POSTFLEBÍTICO: cuadro de hipertensión venosa que se produce tras la recanalización de un trombo, pero que origina una destrucción del sistema valvular.

Clínica: cortejo sintomático de hipertensión venosa:

  • Edema a bipedestación.

  • Pesadez, prurito, calambres.

  • Varices secundarias.

  • Lesiones cutáneas: dermatitis ocre, hipodermiris, úlceras ,maleolares.

Diagnóstico:

  • Ecodoppler venoso (flujo retrógrado en venas).

  • Flebografía (desarrollo de circulación venosa colateral).



Tratamiento:

  • Medias elásticas de compresión decreciente.

  • Venotónicos.

  • Ejercicio.

  • Evitar bipedestación prolongada.

  • Cirugía: ligadura de las perforantes o extirpación de las varices en caso de úlceras.


TEMA 2: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PROCESO QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO.


  1. ÁREA QUIRÚRGICA.

Lugar donde está ubicado el quirófano y demás dependencias para cuidar y dar asistencia médica al paciente.

Situación ideal: área quirúrgica aislada del resto del hospital con todos los quirófanos, dependencias, UCI y URPA en la misma planta.

    • Objetivos:

    • Reducir el riesgo de infecciones:

      1. Recursos humanos: personal sanitario y vivitas.

      2. Recursos materiales: aire acondicionado exclusivo para cada quirófano con filtros y rejillas especiales, agua específica, ascensores exclusivos...

    • Aumentar la seguridad: superficies fácilmente limpiables, sin esquinas, suelos aislantes de descargas eléctricas, material de construcción imnífugo, puertas de acceso a quirófano de células fotoeléctricas...

    • Centralizar el material: instrumental, carros de parada...


Estructura y funcionamiento.


  • PASILLO SUCIO:

    • Rodea todo el área quirúrgica.

    • Personal sanitario con pijama sucio.

  • PASILLO INTERMEDIO:

    • Personal sanitario con pijama de quirófano.

  • PASILLO LIMPIO:

    • Personal sanitario con pijama de quirófano, gorro y papis.

  • QUIRÓFANO:

    • Personal sanitario con pijama de quirófano, gorro, papis, mascarilla y bata.


Dependencias.

      • Sala de recepción del paciente.

      • Sala de espera (1-2 familiares).

      • Sala de preanestesia.

      • Lavabos quirúrgicos.


Sala de cirugía.

Quirófano: zona “estéril” del área quirúrgica donde se realizan las intervenciones quirúrgicas.

Condiciones que debe cumplir:

  • Tamaño y estructura adecuada.

  • Asepsia.

  • Materiales de construcción imnífugos y de fácil limpieza.

  • Ambiente ideal: temperatura de 20-25ºC, humedad del 50% y ventilación por aire acondicionado exclusivo.

Personal necesario:

  • Enfermería:

    • Enfermera circulante encargada de llevar todo el peso de lo que ocurre en el quirófano.

    • Enfermera circulante encargada del paciente.

    • Enfermera instrumentista.

  • Medicina:

    • Anestesista.

    • Cirujano.

    • 2 ayudantes del cirujano.

Zonas:

      • SUCIA: comprende:

          • Cabecera de la mesa quirúrgica (excepto en intervenciones de cabeza).

          • Aparato de anestesia.

          • Anestesista (1).

          • Enfermera circulante (2): sólo puede abandonar el quirófano en caso de urgencia.

      • INTERMEDIA: comprende:

          • Mesa quirúrgica desde la cabecera hasta los pies.

      • LIMPIA: comprende:

          • Salida de la guillotina limpia.

          • Mesas para el material quirúrgico.

      • ESTÉRIL: comprende:

          • Parte anterior del cirujano (3).

          • Parte anterior de la enfermera instrumentista (4).

          • Mesa del instrumental (5): nunca entre el cirujano y la E instrumentista.

          • Parte anterior de los ayudantes del cirujano (6 y 7).

          • Zona de intervención.


Material dentro de quirófano:

            • Mesa quirúrgica: mesa metálica revestida de gomaespuma y tapizada con material resistente y fácil de limpiar (escay). Puede tener 2-3 paños.

                  • Elementos adaptables:

                • Barra metálica de anestesia de soporte para un campo estéril que divide al paciente en forma de “U” invertida.

                • Cinturones de seguridad: correas o cinchas anchas revestidas de gomaespuma y tapizadas colocadas a distintos niveles.

                • Soportes para brazos y piernas.

                  • Posturas quirúrgicas: tiene una serie de efectos fisiológicos:

                • Aparato respiratorio:

                  • Limitación de los movimientos del diafragma o pared torácica.

                  • Alteración de la distribución del aire inspirado.

                  • Modificación de los patrones del flujo sanguíneo a través de los pulmones.

                  • Afectación de la movilización de las secreciones.

                • Aparato circulatorio:

                  • Acumulación de sangre en las zonas declives del organismo.

                • Vasos y nervios periféricos:

                  • Lesiones nerviosas mecánicas directas.

                  • Isquemia vascular.

                • Presión en la piel:

                  • Úlceras por presión.

                  • Reducción de la presión capilar.

                  • Compromiso de irrigación cutánea.

            • Tomas de oxígeno y gases anestésicos en lugares adecuados.

            • Cuadro de conexiones eléctricas con sistema de seguridad.

            • Aparato y carro de anestesia.

            • Monitor cardiaco.

            • Lámpara quirúrgica o scialítica, auxiliar o de frente (neurocirujanos) e iluminación general: la lámpara scialítica es circular, en la que los haces de luz confluyen en un mismo punto, da una luz nítida blanca que no altera la coloración de los tejidos, no produce calor.

            • Bisturí eléctrico: de electrocoagulación o OBVIE --> método hemostático a la vez que va seccionando los tejidos (la incisión de la piel se realiza con el bisturí normal). Consta de:

  1. Generador de corriente.

  2. Enchufe de la red general.

  3. Terminal del bisturí o terminal activo (polo positivo).

  4. Placa del bisturí o placa de tierra (polo negativo): debajo de zonas musculosas (gemelos, glúteos...).

  5. Pedal de mando para corte o coagulación.


La coagulación de los vasos sangrantes se realiza con la aplicación del bisturí eléctrico sobre la pinza de disección que está pinzando el vaso.

            • Negatoscopio.

            • Mobiliario para cada intervención:

                • Mesa de instrumentista. Clasificación del instrumental quirúrgico:

                  • Cortantes: bisturí + tijeras de Mayo.

                  • Toma y sostén: pinzas de disección.

                  • Oclusión: pinzas hemostáticas.

                  • Descubrimiento: separadores.

                  • Suturas: portaagujas + agujas + ligaduras + suturas.

                • Mesa auxiliar del instrumentista (Mayo o Cigüeña): para el instrumental básico que vaya haciendo falta. Contenido antes de la intervención:

                  • 2 bisturies.

                  • 1 tijera de Mayo recta.

                  • 1 tijera de Mayo curva.

                  • 2 pinzas lisas.

                  • 2 pinzas con dientes.

                  • 1-4 pinzas hemostáticas lisas.

                  • 2 separadores de Roux.

                  • 2 separadores de Farabeuf.

                  • 8 pinzas de Kelly.

                  • 2 pinzas de Allis.

                  • 1 pinza de anillas.

                  • 1 pinza de Duval.

                  • 2 pinzas de sutura o portaagujas.

                  • Gasas, compresas, hilos de sutura...

                • Mesas auxiliares necesarias.

                • Tarimas: una grande y otra pequeña o tarima de 2 peldaños.

                • Sistemas de aspiración.

                • 2-3 bancos de altura ajustable.

                • Cubos con ruedas para cirujano, E instrumentista y anestesista: para recoger gasas, compresas...


Técnicas de barrera.

Técnicas asépticas encaminadas a prevenir la infección y el contagio, a través de medidas físicas o químicas:
Mecanismos de producción de infección:

  • Colonización de un número determinado de gérmenes por una mala técnica aséptica del profesional.

  • Capacidad de multiplicación del germen por las características del paciente y una mala técnica aséptica del profesional.

  • Preparación incorrecta del campo quirúrgico.

Factores que producen una infección quirúrgica:

  • Endógenos:

    • Herida infectada previa a la cirugía.

    • Herida con presencia de cuerpos extraños.

    • Edema, anemia o seroma.

    • Edad del paciente (inmunodepresión).



  • Exógenos:

    • Esterilización inadecuada del material quirúrgico.

    • Condiciones asépticas inadecuadas del quirófano (limpieza y desinfección, filtros del aire acondicionado, guillotinas...).

    • Vestimenta inadecuada.

    • Preparación inadecuada del campo quirúrgco.

Requisitos del personal sanitario:

      • Estado de salud: no debe presentar patología alguna (sobre todo resfriados, gastroenteritis y dermatitis).

      • Higiene personal:

          • Pelo recogido con el gorro.

          • Uñas cortas, limpias y sin esmalte.

          • No anillos, pulseras ni relojes.

          • Lavado y secado adecuado de manos antes y después de cualquier tarea.

      • Uso adecuado de la vestimenta quirúrgica:

          • MASCARILLA:

            • Tapar boca y nariz.

            • Tiempo máximo 20 min.

            • Cambiar para cada intervención.

            • No tocar.

            • No morder.

          • GORRO:

            • Cubrir todo el pelo.

            • No soltar nada.

          • PIJAMA:

            • Pantalón:

              • Desechable.

              • Impermeable.

              • Con puño.

            • Chaqueta:

              • Desechable.

              • Con puño.

              • Manga por encima del codo.

            • Zapatos:

              • Exclusivo para quirófano.

            • Bata:

              • Con puño.

              • Cirujano, E instrumentista y ayudantes del cirujano.

Paciente:

  • Llegada al área quirúrgica:

    • Recepción.

    • Presentación.

    • Preparación psicofísica.

    • Traspaso a la camilla de quirófano.

    • Colocación del gorro.

  • Sala de preanestesia:

    • Extraer prótesis.

  • Entrada en pasillo limpio.

  • Quirófano:

    • Preparación del campo quirúrgico.

    • Colocación de campos estériles.

Quirófano y material:

      • Ubicación, tamaño y estructura del quirófano y material necesario.

      • Limpieza de quirófano durante la intervención --> E circulante.

      • Guillotinas cerradas.

      • Trasiego mínimo.

      • Personal mínimo necesario.

      • Colocación de campos estériles: es una de las funciones de la E instrumentista, a la hora de preparar una mesa de instrumental, al paciente..., con la finalidad de crear y conservar un campo quirúrgico estéril durante la intervención.

        • Procedimiento: consiste en cubrir al paciente y zonas adyacentes con ropa estéril, dejando al descubierto el mínimo de piel a nivel del campo operatorio. Hay que tener en cuenta lo siguiente:

          • La E circulante colocará el paquete con el equipo de la intervención sobre la mesa auxiliar en la posición adecuada para poderse abrir, de forma que la parte interior del papel que envuelve el paquete sirva de capa estéril que cubra la mesa. La E circulante levantará y separará la primera cubierta del paquete, protegiéndose las manos con la parte exterior de ésta para evitar contaminar el interior, donde encontrará compresas para el secado de manos de la E instrumentista, bata estéril, guantes y los campos estériles para vestir la mesa de instrumental quirúrgico, auxiliares, paciente y mesa quirúrgica.

          • Una vez que la E instrumentista se ha realizado el lavado quirúrgico, se realizará el secado de las manos con una compresa estéril del paquete que le ha abierto la E circulante. A continuación se colocará la bata estéril y la E circulante le ayudará a abrocharla. Por último se colocará los guantes estériles, para poder comenzar a colocar la mesa de instrumental.

          • Los campos estériles se dirigen desde la mesa de instrumental a la mesa quirúrgica doblados, siendo la E instrumentista quién se encargará de todo ello procurando que no caigan por debajo de la cintura, de lo contrario habría que desecharlo. Además doblará los bordes para proteger sus manos con el paño para evitar que al dárselo al cirujano éste le roce, tendría que volverse a realizar todo el proceso de lavado y cambio de ropa quirúrgica, y el propio cirujano los irá colocando sobre el paciente para ir delimitando el campo quirúrgico. Este campo se colocará sobre el paciente desde fuera hacia dentro y desde la cabeza a los pies.

          • Una vez colocado el campo estéril no se modificará su colocación y menos moviéndolo desde fuera hacia el campo quirúrgico, en todo caso sería desde el campo quirúrgico hacia fuera. Tampoco se extenderán los brazos por encima de la mesa para colocar un campo en el lado opuesto, se bordeará ésta.

          • El anestesista y su área de acción quedan separados del campo quirúrgico por medio del arco de anestesia, cubierto con un campo estéril.

          • El paquete de equipo para la intervención va cubierto con un envoltorio de papel y éste a la vez cubre a 2 sábanas estériles que sirven para cubrir la mesa de instrumental. Este paquete consta de:

            • Material textil específico para cada intervención (Se sustituye el material de esterilización por el desechable, salvo excepciones en pacientes alérgicos al látex, pegamento..., que seguirán utilizando el textil esterilizado).



  1. ANESTESIA.

Conceptos generales.

Anestesia: pérdida de la sensibilidad al dolor producida por la administración de fármacos anestésicos por distintas vías.



  • Objetivos:

    • Interrumpir los estímulos nerviosos.

    • Abolir la sensibilidad.

    • Actuar en profundidad (plexo nervioso)/ superficie (piel y mucosas).

Clasificación.

      1. LOCAL: insensibilidad únicamente en la zona de la intervención, por lo que no tiene porque haber alteración de la conciencia ni aparecer efectos secundarios.

        • Anestésicos locales:

          • Acción: sobre la membrana del axón impidiendo la conducción de los impulsos, empezando por las fibras de pequeño tamaño.

            • Orden de acción:

              1. Fibras sensitivas.

              2. Fibras motoras.

              3. Sistema vegetativo.

            • Orden de desaparición de sensaciones:

              1. Dolor.

              2. Frío / calor.

              3. Táctil superficial / profunda.

              4. Motriz.

            • Orden de recuperación de sensaciones:

              1. Motriz.

              2. Táctil profunda / superficial.

              3. Frío / calor.

              4. Dolor.

          • Degradación y eliminación:

            • Derivados de las amidas (lidocaína y dibucaína): se degradan en hígado y se eliminan por la orina en una pequeña cantidad.

            • Derivados de los ésteres (tetracaína y procaína): se eliminan por el hígado y las enzimas proteicas.

          • Duración: depende de:

            • Edad y características del individuo.

            • Dosis.

            • Grado de penetración del anestésico.

            • Velocidad de difusión del anestésico.

          • Ventajas:

            • Económicos.

            • Sencillos.

            • Sin efectos indeseados.

            • Útiles en cualquier paciente.

          • Inconvenientes:

            • Aceptación personal limitada.

            • Uso corporal limitado.

            • Corta duración.

            • Parada cardiaca por absorción muy rápida.



        • Efectos tóxicos:

          • SNC: excitación inicial mareos, tiritona, convulsiones, inestabilidad, dificultad en la capacidad de concentración y expresión  depresión posterior  SNC y parada cardiaca.

          • Sistema cardiocirculatorio: 2 formas de acción:

            • < concentración  estimulación: músculo cardiaco y músculo liso de la pared vascular.

            • > concentración  depresión: miocardio, vasodilatación, bradicardia, colapso muscular (por una concentración excesivamente alta).

        • Técnicas:

          • Tópica: pequeña zona de la piel y/o mucosa (aerosol 10%, colirio, pomada, infiltración local).

          • Subcutánea: posible reacción alérgica, la cantidad depende de la zona anatómica y de la duración.

        • Cuidados pre y postoperatorios:

          • Disminuir la ansiedad y el miedo.

          • Comprobar la preparación para la intervención.

          • Colocar de forma adecuad en la mesa.

          • Informar durante el proceso.

          • Indicar que exprese la presencia de dolor u otra alteración.

          • Controlar las constantes antes, durante y después de la intervención.

          • Controlar la zona de inyección del anestésico.

        • Ambiente en quirófano:

          • Durante la intervención:

            • Estar pendiente de todas las necesidades del paciente.

            • Ambiente tranquilo.

            • Paciente aseado por el campo estéril.

            • Registro de todas las incidencias, medicación...

          • Al final de la intervención:

            • Comprobar el estado del paciente.

            • Apósitos limpios y correctamente colocados.

            • Controlar y registrar las constantes del paciente.

      1. REGIONAL: bloqueo nervioso de un plexo que inerva una zona corporal determinada, con el fin de abolir la sensibilidad de una zona más específica y más profunda que la anestesia local.

        • Técnicas:

          • Troncular o bloqueo de un plexo: bloquea la inervación de un plexo o nervio periférico con el fin de anestesiar la zona inervada por dicho plexo o nervio.

            • Forma de administración: inyección en la periferia del nervio.

            • Ventajas:

              1. No deforma la estructura a intervenir.

              2. Mayor duración que la anestesia local por infiltración.

            • Inconvenientes:

              1. Mayor tiempo para el inicio de la anestesia.

              2. Riesgo de neuritis.

            • Cuidados de enfermería:

              1. Valoración:

                • Sensibilidad de la zona anestesiada.

                • Circulación de la zona anestesiada.

                • Movilidad y control muscular.

              2. Intervenciones:

                • Colocación del paciente en la mesa quirúrgica.

                • Control de constantes.

                • Valoración postquirúrgica de la zona anestesiada, el dolor y los signos de toxicidad del paciente.

          • Epidural, lumbar o caudal: bloquea la inervación de los plexos o nervios que salen de la zona donde se desea anestesiar. La caudal se administra en el espacio epidural a través del sacro.

            • Forma de administración: inyección en duramadre (a veces se deja la guía).

            • Contraindicaciones: pacientes ambulatorios.

          • Raquídea o bloqueo subaracnoideo: anestesia de un gran territorio y durante un largo periodo de tiempo con una pequeña cantidad de anestésico.

            • Nivel de anestesia: viene determinado por:

              1. Volumen y densidad de la solución.

              2. Posición del paciente: fetal, sentado o tumbado.

            • Complicaciones: en ocasiones por el movimiento del paciente.

              1. Infección.

              2. Lesión de estructuras.

              3. Cefalea raquídea (debe permanecer en decúbito supino).

            • Cuidados de enfermería:

              1. Valoración:

                • Zona de punción.

                • Movilidad.

                • Hipotensión.

                • Disminución de la sensibilidad.

                • Nivel respiratorio (variaciones de la frecuencia).

                • Cefalea raquídea.

              2. Intervenciones:

                • Control de constantes.

                • Control de complicaciones.

                • Paciente en decúbito supino varias horas.

                • Evitar la deambulación.




      1. GENERAL: estado de insensibilidad al dolor junto con inconsciencia a nivel general por medio de medicamentos, que se acompaña de una disminución del sangrado y de las complicaciones.

        • Fases:

          • Inducción: comienza con la medicación anestésica IV o inhalatoria (con O2) que provoca la pérdida de conciencia, que se sigue de la intubación orotraqueal o nasotraqueal. El anestesista indica el momento de preparación del paciente para la cirugía (colocación, campo operatorio...).

          • Mantenimiento: durante la intervención, puede precisar la administración de anestésicos. La EC debe estar pendiente de las necesidades del paciente.

          • Salida: administración de medicamentos para eliminar la anestesia, junto con la disminución de la administración de medicación anestésica y la extubación del paciente. El paciente debe responder a los estímulos táctil, verbal y auditivo, recuperar los reflejos palpebral, tusígeno, nauseoso y deglutorio y las constantes deben estar estabilizadas.




        • Efectos:

          • Amnesia.

          • Analgesia.

          • Hipnosis (sueño inducido por fármacos).

          • Relajación muscular (disminución del tono y flacidez).

          • Narcosis (depresión del SNC).

          • Pérdida de reflejos.

        • Etapas: controladas por el anestesiólogo con la monitorización del paciente (FR, FC, PA, Sat 02, PCO2), estado de las pupilas...

          • Comienzo o relajación:

            • Inicio: administración de la medicación anestésica.

            • Final: pérdida de conciencia.

Se coloca la mascarilla, el paciente lo primero que siente es calor seguido de la sensación de estar flotando con mareos, zumbidos e intensificación de los sonidos (importancia del silencio). Todo esto se acompaña de una lucha inconsciente por no dormirse por miedo a no despertar.

          • Excitación o delirio:

            • Inicio: pérdida de conciencia.

            • Final: pérdida de reflejos palpebrales y respiración irregular.

El paciente siente una excitación, manifestada por movimientos involuntarios (cuidado con las caídas, no toquetearlo), que se acompañan de midriasis reactiva a fotoestímulos, respiración irregular y ligera taquicardia.

          • Quirúrgica:

            • Inicio: respiración irregular.

            • Final: pérdida de movimientos respiratorios.

Las pupilas están mióticas reactivas a fotoestímulos, piel rojiza y pulso normal.

          • Depresión medular o muerte: es excepcional, por exceso de medicación y se manifiesta por pulso filiforme y débil, respiración superficial, cianosis, midriasis arreactiva --> requiere la restauración del pulso y la respiración.

        • Formas de administración:

          • Inhalación: gases que penetran por medio de un tubo endotraqueal o mascarilla en los capilares, actuando a nivel de los centros cerebrales produciendo un cese de la sensibilidad y pérdida de conciencia. En ocasiones, en niños se emplea solo esta vía de forma que el efecto cese cuando se retire la mascarilla, siendo eliminado el gas por los pulmones.

          • Endovenosa: estado reversible y seguro en el que los medicamentos pueden actuar solos o junto a los inhalatorios. Se inicia con dosis altas pero se bajan en el mantenimiento de la anestesia por una concentración adecuada del fármaco en sangre circulante y en equilibrio con el propio fármaco. Tras la metabolización hepática, se revierte al riñón para ser eliminado por la orina.

          • Sedación consciente por vía IV: útil para anestesia local, loco-regional y regional. Producida por fármacos menos potentes que en la anestesia general que, aunque producen depresión de la conciencia con amnesia, mantienen permeables las vías respiratorias y el paciente responde adecuadamente a los estímulos físicos y a las órdenes verbales, es decir, se trata de una abolición del dolor pero manteniendo los reflejos, con la finalidad de mantener al paciente calmado, relajado y anestesiado. Requiere el control de la respiración (capacidad par mantener las vías permeables), circulación, funcionamiento del SNC, nivel de sedación.

        • Complicaciones: fundamentalmente la hiperpirexia o hipertermia maligna: trastorno hereditario caracterizado por un aumento de la temperatura alrededor de 42-44ºC de forma rápida, que parece estar producido por una alteración del calcio en las membranas celulares que aumenta el metabolismo celular con la consecuente producción de calor en respuesta al estrés. El organismo puede poner en marcha mecanismos compensadores (vasodilatación y >GC), pero no es capaz de corregirlo. No es un cuadro muy frecuente, pero cuando aparece suele ser mortal.

          • Sintomatología: taquicardia, taquipnea, sangre oscura y caliente, equimosis y calor en piel, diaforesis (sudoración profusa), acidosis, hipoxia y colapso.

          • Tratamiento: reducir la temperatura (nunca por debajo de 38º C  produce convulsiones y arritmias) por medio de:

            • Suero helado (ringer lactato)

            • Derivación cardiopulmonar.

            • Lavado de herida quirúrgica con suero helado.

            • Administración de medicamentos específicos.

            • Control y monitorización de constantes.


  1. UNIDAD DE REANIMACIÓN POSTANESTÉSICA (URPA).

Conceptos generales.

Los cuidados de enfermería del postoperatorio se centran en la evaluación y control del paciente.

El tiempo de recuperación del paciente depende de su estado psicofísico, de la enfermedad y del tipo de cirugía.

Etapas del postoperatorio:

  • Inmediato: características:

    • Inicio: final de la intervención.

    • Final: desaparición de los efectos de la anestesia.

    • Recuperación inicial.

    • Inestabilidad del paciente por los fármacos, la intervención y el estado de relajación.

    • Periodo crítico  posibles complicaciones.

  • Tardío: periodo de recuperación y resolución del paciente.

URPA: Unidad de Reanimación Post-Anestésica  lugar donde se dan cuidados especiales a los pacientes que se encuentran bajo los efectos de la anestesia.

  • Recursos humanos:

    • Enfermeras:

      • Problemas reales / potenciales.

      • Cuidados especiales protocolizados / individualizados.

      • Revisión de informes de la historia clínica.

      • Apoyo psicológico al paciente.

    • Anestesista.

  • Recursos materiales:

    • Aparatos para cumplir la necesidad respiratoria:

      • Toma de O2.

      • Toma de vacío.

      • Tubo de Guedel.




    • Aparatos para cumplir la necesidad circulatoria:

      • Monitores.



    • Aparatos para cumplir la necesidad de reposo-sueño:

      • Barandillas.

      • Posición.

Objetivos comunes:

        1. MANTENER:

          • Permeabilidad de vías aéreas.

          • Ventilación.

          • Circulación.

          • Equilibrio hidroelectrolítico.

        2. PREVENIR: Lesiones (garantizar seguridad).




        1. PROMOVER:

          • Bienestar.

          • Alivio del dolor (medicación a demanda).

        2. TRANQUILIZAR:

          • Seguridad.

          • Información.

          • Reducción de la ansiedad.

        3. INFORMAR:

          • Estado actual.

          • Evolución.

          • Familia (cuidar detalles).

Tiempo de permanencia en la URPA: depende de:

            • Estabilidad de las constantes vitales.

              • Modificación de las constantes vitales en el postoperatorio inmediato:

                1. Temperatura:

                  • Aumento:

                  • Reacción de estrés.

                  • Disminución:

                  • Baja temperatura ambiental en quirófano y URPA.

                2. FC:

                  • Aumento:

                  • Sacudidas durante el traslado.

                  • Shock - Hemorragia.

                  • Hipoventilación.

                  • Dilatación gástrica aguda.

                  • Dolor.

                  • Ansiedad.

                  • Arritmia cardiaca.

                  • Disminución:

                  • Sobredosis digitálica.

                  • Arritmia cardiaca.

                3. FR:

                  • Aumento:

                  • Hipoventilación.

                  • Mala posición.

                  • Vendaje compresivo.

                  • Dilatación gástrica.

                  • Obesidad.

                  • Disminución:

                  • Anestésicos.

                  • Narcóticos.

                  • Sedantes.

                4. TA:

                  • Aumento:

                  • Ansiedad.

                  • Dolor.

                  • Disminución:

                  • Sacudidas durante el traslado.

                  • Dolor intenso.

                  • Arritmia cardiaca.

                  • Shock hipovolémico - hemorragia.

                  • Dilatación gástrica aguda.

            • Grado de conciencia:

              • Reflejos presentes:

                1. Palpebral.

                2. Nauseoso.

                3. Deglutorio.

                4. Tusígeno.

              • Respuesta a estímulos:

                1. Verbal.

                2. Táctil.

                3. Auditivo.

            • Complicaciones potenciales / reales.

            • Tipo de anestesia.

Posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato.

  • Menos graves:

    • TA inestable.

    • Problemas en vías respiratorias.

    • Crisis de delirio.

    • Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico.

    • Náuseas y vómitos.

    • Temblores intensos.

    • Hipotermia.

  • Más graves:

    • Permanencia prolongada de la vía aérea.

    • Neumotórax.

    • Neumonía.

    • Edema pulmonar.

    • Hipoxia.

    • Hipercapnia.

  • Cardiacos graves:

    • HTA o HPT.

    • Arritmia.

    • Angor.

    • IAM.

Proceso de Enfermería en la URPA.

VALORACIÓN: pautas:

  • Seguir el orden en todas las valoraciones.

  • Preocupación por el paciente a nivel biopsicosocial.

  • Comparar observaciones pre – intra – postoperatorias.

  • Valoración enfermera:

    • Estado actual del paciente:

      • Respiración.

      • Hemodinámica.

      • Actividad motora.

      • Nivel de conciencia:

        • Despierto y orientado: preguntarle, informarle, < ansiedad.

        • Dormido e inconsciente: vigilancia.

        • Agitado: comprobar tipo de sueño.

        • Cambios:

          • Somnolencia prolongada por medicación anestésica, semiinconsicencia, arreactividad.

          • Crisis de delirio breve, excitado, desorientación, lenguaje incoherente, sobresalto en respuesta a estímulos.

          • Reacción anticolinérgica: inquietud, comatoso, posibles alucinaciones.

      • Complicaciones inmediatas posibles.

    • Test de Aldrete:




2

1

0

Ventilación


Sat O2 > 95%

Sat O2 90-95%

Sat O2 < 90%

Hemodinámica

PA y pulso alrededor del 10% basal

PA y pulso alrededor del 10-30% basal

PA y pulso < 10% - > 30% basal

Dolor

Nulo

Leve

Agudo

Movilidad

Levanta cabeza y mueve extremidades

Levanta cabeza y no mueve extremidades

No levanta cabeza

Conciencia

Despierto y orientado

Somnoliento y despierta a la llamada

Dormido
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