Con la persona. Enfermera como consejera experta. Diferenciación disciplina enfermera y médica: Cuidado: mantener la salud. Persona




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Es la mezcla del aire viejo de los alvéolos con el aire nuevo de la atmósfera con objeto de eliminar el CO2 de la sangre y sustituirlo por O2 que se utiliza en el metabolismo.


  • Ventilación alveolar: es el resultado de la elevación y el descenso alternativos de la presión del aire en el interior de los pulmones, procesos secundarios al aumento y disminución del volumen pulmonar, que fuerza el aire a entrar y salir de los alvéolos. En tanto que los pulmones se mantengan fijos por la presión intrapleural negativa a las paredes de la cavidad torácica y al diafragma, su volumen cambiará cuando lo haga el de la cavidad torácica.

  • Volumen torácico: volumen de los pulmones. Éste aumenta en la inspiración por:

    • Contracción de los músculos esqueléticos intercostales externos: elevan las costillas y aumenta el diámetro torácico.

    • Contracción del diafragma: al disminuir incrementa la dimensión longitudinal del tórax.

Ambos procesos disminuyen la presión intra-pulmonar, con lo que la mayor presión del aire atmosférico fuerza al aire a entrar en los pulmones hasta que la presión intra-pulmonar se iguala a la atmosférica.

La espiración suele ser un proceso pasivo, salvo cuando el metabolismo aumenta y el aparato respiratorio se ve sometido a tensión, con lo que la espiración puede acelerarse mediante la contracción de los músculos intercostales internos, y sí se requiere una fuerza adicional, mediante la contracción de los músculos abdominales.

  • Frecuencia respiratoria: en un adulto oscila entre 8-16 resp/min.

Volúmenes pulmonares.

Capacidad Vital (CV): Máxima cantidad de aire que se puede inspirar o espirar en una respiración.

Este volumen se divide en:

Volumen Corriente (VC): cantidad de aire que se respira en un periodo determinado y que aumenta con la actividad.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI): volumen de aire que se puede inspirar de manera forzada tras la inspiración normal del volumen corriente.

Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen de aire que se puede espirar de manera forzada tras la espiración normal del volumen corriente.

La proporción de la CV que representa el volumen corriente aumenta con la actividad física a expensas de los otros 2 volúmenes.

Volumen residual (VR): aire que permanece en los alvéolos pulmonares después de haber espirado todo el aire posible.

Volumen mínimo: aire que se conserva en los pulmones cuando se abre el tórax y los pulmones se colapsan y disminuyen de tamaño. Sólo los pulmones de los fetos o los RN muertos no contienen aire en absoluto.

Espacio anatómico muerto: aire de las vías aéreas y que no interviene en el intercambio gaseoso con la sangre. Representa alrededor del 30% del volumen corriente y al final de la espiración está formado por aire alveolar viejo. Este aire viejo es el primero en penetrar en los alvéolos durante la siguiente inspiración (Ej: cuando el espacio anatómico muerto aumenta, como cuando se respira por sonda, no llegará aire fresco a los alvéolos hasta que el volumen corriente sea mayor que la suma del espacio muerto natural + el volumen de la sonda  si el volumen de la sonda es grande, se puede dar el caso de que no llegue aire fresco a los alvéolos y que se produzca la asfixia, por ello las sondas respiratorias nunca deben superar los 25 cm de longitud).

Volumen minuto: aire inspirado en un minuto.

Capacidades pulmonares.

  • Capacidad pulmonar total (CPT): volumen total de aire que los pulmones pueden contener cuando están en máxima expansión.

  • Capacidad vital (CV): cantidad máxima de aire que se puede espirar tras una inspiración máxima.

  • Capacidad inspiratoria (CI): cantidad máxima de aire que se puede espirar tras una inspiración normal.

  • Capacidad residual funcional (CRF): volumen de aire que queda en los pulmones tras una espiración normal.


Flujos pulmonares.

  • Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1): cantidad de aire espirado forzadamente en el primer segundo tras una inspiración completa.

  • Flujo medio espiratorio máximo (FMEM): velocidad media del flujo durante la parte media de la espiración forzada.

  • Ventilación voluntaria máxima (VVM) o capacidad respiratoria máxima (CRM): volumen de aire que mueve durante un determinado periodo de respiraciones profundas.


Transporte de gases.

  • Principios físicos:

  1. El gas se difunde de las áreas de alta concentración a las de baja concentración (Ej: presiones parciales de O2 en alveolos VS sangre).

  2. La cantidad de gas que se difunde de una zona a otra depende, además del gradiente de concentración, de la distancia que debe atravesar (Ej: edemas).

  3. La presión parcial de un gas depende de la proporción que exista en la mezcla de gases y de la presión total de dicha mezcla.

    • A nivel del mar: presión atmosférica = 760 mmHg y 21% O2  presión parcial de O2 (PO2) = 21% de 760 = 159,6 mmHg.

    • PO2 alveolar = 100 mmHg al mezclarse con el aire viejo del espacio muerto.

  4. La presión parcial de un gas disuelto en un líquido (sangre) es igual a la presión parcial de la mezcla que lo rodea.

  5. La cantidad total de aire disuelto en un líquido depende de la solubilidad del gas en dicho líquido y de su presión parcial (Ej: ascenso del buzo).

        • Transporte sanguíneo de CO2:

          • Los mecanismos de control de la respiración ajustan la ventilación para que la PCO2 = 40 mmHg, siempre que el PH = 7,35-7,45.

          • 3 formas distintas de transporte:

            • Alrededor del 10%, disuelto en el agua de la sangre.

            • Alrededor del 70%, se transforma en bicarbonato.

            • Alrededor del 20%, se transporta en sangre venosa en combinación con la Hb desoxigenada (carbaminohemoglobina).

          • El CO tiene una afinidad por la Hb muy superior a la del O2 y del CO2  la combinación de CO + Hb = carboxihemoglobina rojo brillante, irreversible en condiciones normales.



        • Transporte sanguíneo de O2:

          • 2 formas distintas de transporte:

            • Disuelto en agua (0,3 ml/dl de sangre)  es el único que puede atravesar las membranas celulares y el líquido intersticial para la respiración celular.

            • Combinado con la Hb (20 ml/dl de sangre).

          • La PO2 determina la cantidad de O2 que se combina con la Hb.

          • El PH determina la afinidad de la Hb por el O2:

            • PH alto  > combinación Hb – O2 (pulmones).

            • PH bajo  > liberación O2 (tejidos).

          • La temperatura también influye en la afinidad de la Hb por el O2:

            • Temperatura alta  > liberación O2 (tejidos).

            • Temperatura baja  > combinación Hb – O2.


Homeostasis CO2 – O2.

El aparato respiratorio cuenta con mecanismos intrínsecos y extrínsecos para controlar la ventilación y con ello la homeostasis de la sangre.

  • Mecanismos intrínsecos:

    • Rapidez del intercambio de gases entre capilares y alveolos + un tiempo adicional de reserva para las condiciones no ideales (Ej: < PO2 alveolar en las alturas o > CO2 venoso con la fiebre o el ejercicio vigoroso).

    • PO2 alveolar determina la distribución del flujo sanguíneo pulmonar, de forma que la sangre evita los segmentos mal ventilados y congestivos y se dirige hacia los mejor ventilados.

    • En reposo, el gradiente de la presión hidrostática del flujo sanguíneo pulmonar.

  • Mecanismos extrínsecos:

    • Control reflejo (bulbo raquídeo y protuberancia del tronco cerebral) de la frecuencia y profundidad (VC) de la ventilación pulmonar y por tanto del volumen minuto.

    • Aumento de la PCO2: es el estímulo respiratorio más potente. El > iones de H en el LCR estimula la respiración en menor grado.

    • En condiciones normales la concentración arterial de O2 nunca desciende los suficiente (50 mmHg) como para estimular la respiración.

    • Irritantes aéreos: provocan tos, estornudos y broncoespasmos.

    • Control voluntario.


Valoración.

1. SUBJETIVA:

  • Búsqueda de asistencia por: tos, disnea, dolor torácico, sibilancias...

  • Exploración de aparatos afectados.

  • Exploración específica: delimitar hallazgos positivos (síntomas)  aparición, duración, frecuencia, cantidad, calidad, cronología, factores que lo mejoran / empeoran y síntomas asociados.

  • Otras enfermedades: Historia familiar.

  • Síntomas que pueden asociarse con las enfermedades respiratorias:

    • Tos productiva / seca.

    • Dolor torácico.

    • Cianosis.

    • Disfagia (puede provocar aspiración).

    • Disnea.

    • Hemoptisis.

    • Esputo.

    • Ruidos respiratorios:

      • Sibilancias: silbido por estrechamiento o edema de las vías aéreas.

      • Crepitantes: gorgoteo por secreciones o neumonía.

      • Roce: por roce pleural o pericarditis.

2. OBJETIVA:

        • Valoración general: edad, peso, estatura, aspecto general, constantes vitales, estado nutricional, prótesis, estrés, capacidad vital...

        • Piel y uñas: aspecto, color...

        • Aparato respiratorio:

          • Inspección: cuello, tórax, uso de músculos accesorios...

          • Auscultación: ruidos respiratorios (tono, intensidad, localización, calidad, “normalidad”).

          • Palpación: expansión torácica, presencia de frémito (vibración palpable que se transmite a la pared torácica cuando se habla), presencia de masas musculares o tumoraciones, zonas de sensibilidad...

          • Percusión: matidez / timpanismo pulmonar, expansión diafragmática...


TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS GENERALES.

Radiología: Rx de tórax, sobre todo proyección postero-anterior (PA) y lateral-izquierda (LI)  tejido pulmonar radiotransparente.

  • Preparación del paciente:

    • Información sobre el procedimiento.

    • Quitarse los objetos metálicos.

  • Finalidad: detección sistemática, diagnóstico y evaluación de las alteraciones respiratorias.

TAC: cortes transversales del tórax con o sin inyección de contrastes readioopacos.

  • Preparación del paciente:

    • Información sobre el procedimiento.

    • Alergia a contrastes.

    • Ayuno de 4 horas.

    • Tumbado e inmóvil.

    • Quitarse los objetos metálicos.

  • Finalidad: detección de lesiones calcificadas tumorales, pequeños nódulos periféricos y derrames y visualización de lesiones del hilio y mediastino.


RMN: creación de una campo de energía con ondas magnéticas y de radio para producir imágenes detalladas y contrastadas de los tejidos blandos.

  • Preparación del paciente:

    • Información sobre el procedimiento.

    • Claustrofobia.

    • Sonidos repetitivos  posible uso de tapones para evitar cefaleas.

    • Quitarse los objetos metálicos.

  • Finalidad: detección de embolias pulmonares, edema pulmonar, tumores hiliares y adenopatías.


Broncoscopia: visualización directa de laringe, tráquea y bronquios mediante un broncoscopio de fibra óptica.

  • Preparación del paciente:

    • Información sobre el procedimiento.

    • Decúbito supino.

    • Anestesia con lidocaína de nasofaringe u orofaringe y en epiglotis y cuerdas vocales para evitar la tos y el dolor.

  • Finalidad: método diagnóstico y terapéutico, biopsias y citologías, extracción de cuerpos extraños.


Toracocentesis: introducción de una aguja en la cavidad pleural a través de la pared torácica.

  • Preparación del paciente:

    • Información sobre el procedimiento.

    • Colocación e inmovilidad del paciente:

      • Incorporado con los brazos y los hombros apoyados sobre una mesa.

      • Tumbado sobre el lado no afectado.

      • Monitorización del pulso.

      • Sensación de presión.

  • Cuidados posprueba:

    • Permanecer tumbado sobre el lado no afectado durante 1 hora.

    • Monitorización de constantes.

    • Observación del esputo.

    • Valoración de signos de complicación.

  • Finalidad: obtención de líquido pleural para su análisis, extracción de líquido o introducción de medicación.


Pruebas funcionales respiratorias:

  • Espirometría: mide los volúmenes, la capacidad y la velocidad de flujo pulmonares  valores < 80% de los normales = anormales, y valores < 50% de los normales = mala función respiratoria.

    • Preparación del paciente:

      • Información sobre el procedimiento.

      • Sentado en posición recta.

      • Aflojar la ropa apretada.

      • Pinza en nariz.

    • Finalidad: diagnóstico de enfermedad pulmonar, evaluación de la magnitud de una incapacidad y valoración preoperatoria de la función respiratoria y respuesta a medicaciones broncodilatadoras.

  • Pulsioximetría: método rápido y cómodo para la monitorización continua de la SatO2  mide el % de Hb que se satura con el O2 (VN = 95 –99%). Si PO2 es < 60 mmHg  < SatO2.

    • Preparación del paciente:

      • Información sobre el procedimiento.

      • Colocación del sensor: dedo, oreja o nariz.

    • Finalidad: tener una idea rápida de la cantidad de O2 que reciben los tejidos periféricos.


Gasometría: extracción de sangre arterial. La elevación de CO2 estimula la respiración.

  • Preparación del paciente:

    • Si tiene oxigenoterapia, retirar al menos 30 min antes (si es posible).

    • Preferentemente en la arteria radial, aunque se puede optar por la humeral para evitar así el paquete vasculo-nervioso.

  • Finalidad: averiguar el contenido en gases y determinar una posible alteración del PH.




  • Análisis normal de gases en sangre arterial:

    • PH.......................................7,35 – 7,45.

    • PO2......................................80 – 110 mmHg.

    • PCO2....................................35 46 mmHg.

    • Contenido de CO2.....................24 – 33 mEq/l.

    • Bicarbonato estándar.................22 – 26 mEq/l.

  • Evaluación de los resultados:

    • 1º paso  evaluación de cada parámetro por separado:



PH

CO3H+

PCO2

Alcalinidad


> 7,45

> 26

< 35

Acidez

< 7,35

< 22

> 45
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