Con la persona. Enfermera como consejera experta. Diferenciación disciplina enfermera y médica: Cuidado: mantener la salud. Persona




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NOTA: en caso de dificultad respiratoria  > CO2  acidez respiratoria.

    • 2º paso determinar si existe desequilibrio: si PCO2 o CO3H+ son anormales  valor normal del PH = 7,40.

      • PH > 7,40 = alcalinidad.

      • PH < 7,40 = acidez.

    • 3º paso determinar la causa del desequilibrio: el parámetro que coincida con la tendencia del PH determina la causa del desequilibrio.

      • Si coincide CO3H+  causa metabólica.

      • Si coincide PCO2  causa respiratoria.

    • 4º paso  grado de compensación:

      • Ausente: cuando el parámetro que NO coincide con la tendencia del PH está en los valores normales  el organismo no hace nada para compensar el desequilibrio. Se da sobre todo en situaciones agudas y en pacientes crónicos con mecanismos compensadores alterados.

      • Parcial: cuando el parámetro que NO coincide con la tendencia del PH está fuera de la normalidad, pero el PH está fuera de los límites de normalidad (7,35 – 7,45)  el organismo detecta el problema, pero no es capaz de establecer el equilibrio (PH) por tiempo insuficiente o porque no puede por sí solo.

NOTA: las compensaciones respiratorias son rápidas, pero las metabólicas son lentas.

      • Completa: cuando el parámetro que NO coincide con la tendencia del PH está fuera de la normalidad, pero el PH está dentro de los límites de normalidad (7,35 – 7,45)  el organismo detecta el problema y establece el equilibrio.







Causas

PH

PCO2

HCO3-

Acidosis respiratoria

Hipoventilación


  • Enfermedad pulmonar crónica.

  • Cirugía.

Bajo (crónica = normal)

Alta

Normal

Alcalosis respiratoria

Hiperventilación


  • Aumento de la ventilación.

  • Encefalitis.

  • Hipoxia.

  • Fiebre.

  • Intoxicación por salicilatos.

Alto

Baja

Normal (crónica = alto)

Acidosis metabólica

Acumulación de ácidos


  • Cetoacidosis diabética.

  • Acidosis urémica.

  • Diarrea.

Bajo

Baja

Bajo

Alcalosis metabólica

Retención de bases o eliminación excesiva de ácidos

  • Excesiva ingesta de bases (antiácidos).

  • Vómitos.

  • Aspiración gástrica.

Alto

Normal o alta

alto



Estudio del esputo: recogida de una muestra de esputo para cultivo y antibiograma o para estudio citológico.

  • Preparación del paciente:

    • Información sobre el procedimiento.

    • Al despertar.

    • Método limpio: limpieza de nariz y boca y enjuagarse ésta con agua.

    • Respiración profunda.

    • Tos fuerte utilizando el diafragma.

    • Otros métodos: aspiración.

  • Finalidad: diagnóstico, determinar la infectividad y seleccionar el protocolo terapéutico adecuado.


PROCEDIMIENTOS GENERALES.

Consisten en técnicas y equipos habitualmente utilizados para tratar a los pacientes con problemas respiratorios.
Ejercicios respiratorios.

La relación inspiración – espiración (I:E) suele ser 1:2, por lo tanto, cualquier cambio en el patrón respiratorio puede indicar la necesidad de efectuar ejercicios respiratorios. Los patrones respiratorios ineficaces se puede manifestar por:

  • Disminución de los ruidos respiratorios en los segmentos pulmonares.

  • Hipopnea (< volumen pulmonar), taquipnea (FR > 20/min) o bradipnea (FR < 6/min).

  • Empleo de los músculos accesorios.

  • Movimiento respiratorio paradójico (el abdomen protuye durante la espiración y se retrae durante la inspiración).

  • Disnea de reposo o con ejercicio.

  • Inquietud, ansiedad, diaforesis.

  • Taquicardia (FC > 100lat/min).

Los ejercicios respiratorios proporcionan una ventilación y un intercambio gaseoso óptimos y suelen instaurarse cuando la situación del paciente es estable. Puede aplicarse más de 1 ejercicio:

  • Respiración diafragmática:

    • Paciente en semi-Fowler o sentado con su mano en la zona epigástrica.

    • Respiración profunda: inspiración por nariz y espiración por boca.

    • Más de 10 veces / hora, según las necesidades.

    • El paciente debe monitorizar y controlar por sí solo el movimiento diafragmático respiratorio.




  • Respiración contra resistencia (estimulación de los receptores de distensión):

    • Paciente en semi-Fowler o sentado y el ayudante coloca las manos sobre la parte lateral del tórax.

    • Respiración profunda tratando de desplazar las manos del ayudante.

    • El ayudante ejerce una resistencia suave durante la inspiración.

  • Inspiración sostenida (bostezo):

    • Paciente en cualquier posición.

    • Respiración profunda y mantener el aire durante 3-5seg.

    • El ayudante indica cuando puede espirar (es frecuente que produzca tos).

  • Respiración con labios fruncidos:

    • Paciente en cualquier posición.

    • El ayudante coloca las manos sobre la zona epigástrica.

    • Paciente espira con labios fruncidos (produce una presión positiva en vía aérea  vía aérea y alveolos abiertos durante más tiempo en la espiración) contrayendo los músculos abdominales mientras el ayudante empuja hacia arriba para mantener el diafragma.

    • Útil en EPOC con atrapamiento aéreo.


Espirometría estimulada.

El espirómetro de estimulación es el aparato más utilizado para monitorizar la capacidad del paciente para hacer respiraciones profundas. Este aparato consta de un cilindro calibrado para volúmenes y un indicador o flotador que se eleva cuando el paciente espira a través del espirómetro.

Indicaciones:

  • Riesgo de desarrollar o que hayan desarrollado atelectasia (colapso alveolar).

  • Postcirugía, sobre todo de tórax y parte superior de abdomen  prevención de complicaciones respiratorias (el paciente debe ser capaz de inhalar al menos 1l de aire por respiración a través del aparato en las primeras 48h siguientes al inicio del tratamiento).

  • Historia de enfermedad respiratoria crónica.

  • Enfermedades neuromusculares.

  • Obesidad.

  • Consumo de tabaco.

  • Inmovilidad o retención de secreciones.

Procedimiento:

  • Paciente sentado lo más enderezado posible.

  • Labios cerrados alrededor de la pieza bocal.

  • Inhalación lo más lenta y profunda posible.

  • Aguantar la respiración profunda 3-5seg si es posible.

  • Retirar la pieza bucal de la boca y espirar lentamente.

  • Repetir este proceso durante 10 respiraciones y toser después de la última.

  • Intentar llegar a un número más alto con cada respiración.

Complicaciones:

  • Dolor en la incisión quirúrgica.

  • Mareos u hormigueos en extremidades.

Ejercicios para toser.

Consiste en conseguir una tos eficaz. Los factores que influyen en la capacidad para toser son:

  • Posición: la más cómoda y eficaz es la sedente.

  • Dolor: limita la expansión del tórax.

  • Sujeción de la herida: zonas dolorosas.

  • Sequedad de boca: dificulta la tos.

Tos controlada: pretende movilizar las secreciones desde la vía aérea más pequeña a la más grande porque la tos se realiza a diferentes volúmenes pulmonares.

  • Respiración lenta y profunda.

  • Mantener la respiración varios segundos.

  • Toser 2-3 veces

Tos de rabieta o técnica de espiración forzada: se intenta en ocasiones cuando existe un dolor que limita la tos normal, pero es difícil de utilizar en la disnea aguda o en la exacerbación de la EPOC.

  • Respiración profunda.

  • Serie de “bufidos” espiratorios con la boca abierta.

  • Repetir la maniobra varias veces.

  • Toser.

Tos asistida: ayudar a pacientes con defectos de la capacidad muscular espiratoria.

  • El ayudante empuja hacia arriba y adentro con una mano colocada debajo el apéndice xifoides cuando el paciente tratar de toser.

  • El paciente debe inclinarse hacia delante por la cintura al tiempo que intenta toser.

Estos 2 movimiento aumentan la presión abdominal y el movimiento ascendente del diafragma, con lo que se facilita la limpieza de las secreciones.

Evaluación de la tos:

El personal de Enfermería debe registrar:

  • En cuanto a la tos:

    • Intensidad: fuerte / débil.

    • Sonido: húmeda / seca.

    • Frecuencia.

  • En cuanto al esputo:

    • Color.

    • Cantidad.

    • Consistencia.

    • Presencia de sangre.

  • Ruidos respiratorios: mejoría / empeoramiento.


Fisioterapia respiratoria.

Se trata de un macroprocedimiento que incluye una serie de subprocedimientos. se recomienda emplearla en pacientes que produzcan > 25ml de esputo / día. En cualquier caso, debe seguirse el siguiente proceso, teniendo en cuenta que no tienen porqué darse todos los pasos:

  1. Valoración y localización de secreciones: en todos los casos.

  2. Tratamiento humidificante: en función de la consistencia de las secreciones y la capacidad del paciente para movilizarlas.

Este proceso incluye la adición de humedad en forma de vapor de agua y/o aerosoles hasta un flujo de gas administrado al paciente, aunque lo mejor es la hidratación oral salvo contraindicación. Tipos de sistemas:

    • Humectador de burbuja: sistemas de O2 de flujo bajo.

    • Humectador tipo cascada: sistema caliente que dirige el del ventilador a la superficie de un cuerpo de agua.

    • Nariz artificial: intercambiador de calor y humedad que consta de un filtro insertado en el circuito de tubos ventiladores que capta la humedad y el calor cuando el paciente espira, los cuales vuelven al paciente en la siguiente respiración.

    • Aerosol con SF templado: recipiente de agua que emplea el O2 o aire presurizado para producir la niebla del aerosol (mezcla de O2 con aire atmosférico). Generalmente, se realiza con 5-10ml de SF durante 10 min.

    • Nebulizador ultrasónico: funciona con electricidad, manteniendo caliente el líquido y produciendo microgotas.

  1. Percusión: método para desplazar las secreciones de las vías aéreas, durante la espiración, mediante el golpeteo rítmico y alternativo con las manos, colocadas en forma de copa creando una bolsa de aire en la palma, en la porción de la pared torácica del paciente que se encuentra sobre el segmento pulmonar que se está drenando.

Contraindicaciones:

  • Inyección epidural o raquídea reciente.

  • Anestesia raquídea.

  • Marcapasos.

  • Injertos cutáneos, quemaduras, infecciones o heridas abiertas torácicas.

  • Enfisema subcutáneo.

  • Contusión pulmonar.

  • Broncoespasmo.

  • Osteomielitis costal.

  • Osteoporosis.

  • Coagulopatías.

  • Dolor torácico.

  • Sospecha de TBC.

  1. Vibración: método para desplazar las secreciones mediante la compresión ligera y estremecimiento de las manos, colocadas en la pared torácica, cuando el paciente espira.

Contraindicaciones: igual que percusión.

  1. Drenaje postural: colocación del paciente en la posición que facilite el flujo de las secreciones con ayuda de la gravedad (de distal a proximal o de menor a mayor calibre). La posición debe mantenerse al menos 5min o mientras tolere, a la vez que se estimula al paciente para que respire profundamente para que tosa cuando recupere su posición normal. El paciente se coloca según el segmento o lóbulo afectado por la acumulación de secreciones:


Indicaciones: pacientes con dificultad para limpiar las secreciones secundarias a la obstrucción de la vía aérea o a la excesiva producción de secreciones.

  • Enfermedades respiratorias crónicas: bronquiectasias, fibrosis quística...

    • Signos de obstrucción:

      • Ausencia o disminución de ruidos respiratorios con crepitantes.

      • Taquipnea.

      • Taquicardia.

      • Fiebre.

      • < SatO2.

      • Tos débil e improductiva en paciente con historia de enfermedad bronquial o absceso pulmonar.

Contraindicaciones:

        • > presión intracraneal.

        • Lesiones de cabeza, cuello, columna vertebral o tórax.

        • Inestabilidad cardiovascular.

        • Edema pulmonar.

        • Grandes derrames y empiemas pleurales.

        • Embolia pulmonar.

        • HTA no controlada.

        • Distensión abdominal.

        • Cirugía postesofágica.

        • Sangre en esputo secundaria a cáncer de pulmón.

        • Debe evitarse tras una comida reciente.

  1. Tos eficaz.


Oxigenoterapia.

Consiste en la administración de O2 a los pacientes que lo requieren.

Indicaciones:

  • Hipoxemia  PO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%.

    • Síntomas de Hipoxemia:

      • Inquietud inexplicada.

      • Disnea.

      • Taquicardia.

      • Hipertensión.

      • Diaforesis.

      • Taquipnea.

      • Uso de músculos accesorios.

      • Confusión.

      • Alteración del juicio.

      • Desorientación.

      • Cianosis (puede no aparecer).

Sistemas de administración: la elección del sistema está en función de FiO2 (porcentaje de O2). Fundamentalmente hay 2 tipos:

        • Flujo alto: suministra una concentración de O2 constante que no se ve afectada por el patrón respiratorio del paciente (concentraciones bajas y estables). Proporciona todos los gases que inhala el paciente  sistema venturi (mascarilla).

        • Flujo bajo: solo proporciona una parte de la demanda de aire del paciente, respirando éste el aire ambiental de forma que la concentración inspiratoria de O2 está entre 100% y 21% variando según el patrón respiratorio(concentraciones altas e inestables)  gafas o cánula nasal.




        • Otros sistemas:

          • Sistema de flujo a demanda: sistema de sensor y válvula con baterías en respuesta al esfuerzo inspiratorio.

            • Ventajas:

              • Conservación del O2.

              • Uso prolongado de la fuente portátil de O2.

            • Desventajas:

              • Mal funcionamiento.

              • Necesidad de reponer o recargar la batería habitualmente.

              • Ruidos.

          • Oxigenación transtraqueal: tubo fino recubierto de teflón colocado quirúrgicamente en el interior de la tráquea.

            • Ventajas:

              • Económico.

              • Cómodo.

              • Mejora del gusto, olfato, apetito e imagen corporal.

            • Complicaciones:

              • Inflamación.

              • Hemorragia.

              • Infección.

              • Espesamiento de secreciones.

En cualquier sistema empleado hay que tener presente la humidificación del O2.

Complicaciones:

  • Concentraciones de O2 > 50% durante > 24h  lesiones del tejido pulmonar y toxicidad.

    • Signos de toxicidad:

      • Tos.

      • Inquietud.

      • Letargia.

      • Vómitos.

      • Disnea.

      • Dolor torácico.

      • Colapso alveolar (por falta de nitrógeno que debería permanecer en los alveolos).

Evaluación:

        • Gasometría arterial: hay que retirar el O2 20-30min antes, y cuando no existe EPOC se puede determinar a los 10min de retirarlo.

        • Pulsioximetría: el valor normal es SPO2 > 92%, aunque es un método inexacto y puede tener interferencias (movimientos, iluminación de la habitación, pigmentación de la piel), no se afecta por la anemia.


Aerosolterapia.

Incluye varios sistemas de aplicación:

  • Nebulizadores de pequeño volumen.

  • Nebulizadores ultrasónicos.

  • Inhaladores dosificadores: recipiente presurizado que libera un aerosol que contiene el fármaco suspendido en un chorro de gas fluorocarbono. Puede tener o no un espaciador, tubo, recipiente o bolsa conectado a la pieza bucal del inhalador y que actúa como extensión artificial de la orofaringe, permitiendo la evaporación del gas propulsor y eliminando la mayoría de las partículas más grandes del aerosol (indicado sobre todo en ambiente hospitalario).

Para que el tratamiento resulte eficaz es necesario dar instrucciones completas y repetidas al paciente.
Fármacos habituales:

  • Agonistas beta2: relajan el músculo liso de la musculatura bronquial (asma leve - grave).

  • Anticolinérgicos (bloqueadores vagales): evitan el Broncoespasmo y reducen la producción de moco (enfisema, bronquitis crónica y asma estable).

  • Corticosteroides: Antiinflamatorios, reducen la tumefacción de la vía aérea (asma estable).

  • Estabilizadores de los mastocitos: disminuye la respuesta del sistema inmunitario a las proteínas extrañas (alergia y asma).

  • Antiinfecciosos: combaten las infecciones (infecciones pulmonares).


Vías aéreas artificiales.

Aparatos diseñados para mantener una comunicación permeable entre el árbol traqueobronquial y el aporte de aire exterior. Existen diversos aparatos:

Vías aéreas bucales: aparatos que se introducen en la boca para evitar que la lengua ocluya el paso de aire, sobre todos en individuos inconscientes.

  • Debe tener el tamaño adecuado para el paciente  cuando, al mantener el reborde paralelo a los dientes delanteros con la vía aérea contra la mejilla del enfermo, el extremo de la curva alcanza el ángulo de la mandíbula.

    • Si es demasiado pequeña  fácil desplazamiento o fuerza a epligotis a una posición que ocluye la tráquea.

    • Si es demasiado grande  depresión de glotis, estimulación del reflejo faríngeo, vómitos o laringoespasmo.

  • Contraindicaciones:

    • Pacientes conscientes: produce incomodidad, arcadas y vómitos.

    • Traumatismos de la parte inferior de la cara.

    • Cirugía oral.




  • Ventajas:

    • Fácil colocación.

  • Cuidados:

    • Limpieza de boca frecuente.

    • Humidificación oral.

    • Evitar infecciones.

    • Evitar lesiones por presión.

    • Lavado de cánula c/8h (solución agua oxigenada 50% + suero salino 50%).

    • No fijar con esparadrapo, excepto en casos necesarios.

Vías aéreas nasales: aparatos que se introducen en las fosas nasales para evitar su oclusión y proteger la mucosa nasal de los traumatismos producidos por las manipulaciones profesionales.

      • Contraindicaciones:

          • Obstrucción nasal.

          • Fracturas faciales múltiples.

          • Alteraciones de la coagulación.

        • Ventajas:

          • Fácil colocación.



        • Cuidados:

          • Evitar lesiones por presión.

          • Evitar infecciones.

Sondas endotraqueales:

            • Indicaciones:

                • Obstrucción de la vía aérea en epiglotis o por debajo de la misma (método a corto plazo).

                • Incapacidad para limpiar secreciones.

                • Administración de concentraciones de O2 exactas.

                • Instauración de ventilación mecánica.

            • Tipos:

                • Orotraqueales: sonda de gran diámetro  método de elección para pruebas (broncoscopia) y reduce el trabajo respiratorio.

                • Nasotraqueales: tamaño limitado por el diámetro de las fosas nasales.

            • Complicaciones:

                • Mecánicas:

                  • Desplazamiento de la sonda.

                  • Obstrucción de la sonda.

                  • Pérdida de estanqueidad o sellado del manguito.

                • Fisiológicas:

                  • Retención de secreciones.

                  • Colonización bacteriana.

                  • Lesión de tráquea o laringe: se reduce el riesgo de lesión empleando la técnica del mínimo escape: utilizar la menor cantidad de aire posible para sellar el manguito de la sonda  el sellado adecuado se comprueba al oírse un ligero escape de aire con el estetoscopio situado sobre la tráquea durante la máxima inspiración mecánica; requiere la medición diaria de las presiones del manguito (no superar 15-20 mmHg pues las presiones capilares son de 25-30 mmHg).

                  • Aspiración: a pesar de que el manguito esté inflado, no existe garantía de sellado completo de la vía aérea, por lo que hay que tener especial cuidado con la alimentación oral  elevación de la cabecera 45º durante unas 2-3h.

            • Técnica:

                • Sedación del paciente.

                • Colocación del paciente.

                • Colocación de la cabeza del paciente.

                • Introducción del laringoscopio.

                • Visualización y elección del tamaño adecuado.

                • Introducción de la sonda.

                • Llenado el manguito con una jeringa.

                • Ventilación manual al paciente.

                • Auscultación de ruidos respiratorios bilaterales.

                • Fijación de la sonda.

                • Administración de O2 o ventilación mecánica.

Sondas de traqueostomía: sondas que se introducen directamente en la tráquea a través de una incisión en el cuello, evitando la faringe, la epiglotis y la laringe.
Traqueotomía (orificio) VS Traqueostomía (cánula)


            • Indicaciones:

                • Obstrucción de la vía aérea en epiglotis o por debajo de la misma (método a largo plazo).

                • Incapacidad para limpiar secreciones.

                • Administración de concentraciones de O2 exactas.

                • Instauración de ventilación mecánica.

              • Tipos: existen varios tipos.

                • Sonda con manguito: similar a la endotraqueal (pacientes agudos).

                • Sonda sin manguito: indicada para la protección de la vía aérea o tratamiento de las secreciones sin ventilación mecánica.

                • Sonda con una luz.

                • Sonda con dos luces: permite retirar la cánula interna para limpiar las secreciones, mientras que la cánula externa mantiene la permeabilidad de la vía aérea.

              • Complicaciones:

                • Inmediatas:

                  • Hemorragia.

                  • Neumotórax.

                  • Enfisema subcutáneo.

                • A largo plazo:

                  • Obstrucción por secreciones.

                  • Infección.

                  • Fístula traqueoesofágica.

              • Cuidados:

                • Vigilancia del manguito c/4h.

                • Control, cambio y fijación de apósitos: limpieza del orifico con suero salino, cuidar el material a emplear (hilos, algodón...), fijación adecuada.

                • Humidificación: mantiene la permeabilidad de las vías aéreas.

                • Posición del paciente: Fowler incompleta  < edema y tensión en líneas de sutura.

                • Prevención de la contaminación: cuidar la manipulación, técnica de aspiración estéril, limpieza o cambio de sistemas.

                • Facilitación de un medio de comunicación.

                • EPS:

                  • Manipulación necesaria y limpia.

                  • Observación del estoma.

                  • Limpieza del estoma.

                  • Filtrado y calentamiento del aire respirado con un pañuelo de tela.

                  • Cuidado con la limpieza del hogar (polvo...).

                  • Cubrir la taqueostomía al toser o estornudar.

                  • Cuidar el material del apósito.

                  • Ducharse mirando hacia abajo o dirigir el agua a una zona inferior a la traqueostomía.

                  • Evitar adornos pequeños.


Ventilación mecánica.

Se trata de la administración de un determinado volumen de aire con una proporción de O2 determinada y a una presión determinada.


Tipos:

  • Ventiladores de presión negativa: es el tipo de ventilación natural, pues al aplicarse a la pared torácica del paciente, el ventilador crea un vacío que tira de la pared torácica hacia fuera expandiendo su volumen y el de los pulmones  presión negativa.

    • Pulmón de acero.

    • Coraza torácica.

    • Cinturón neumático.

    • Abrigo neumático.

      • Ventajas:

        • Equivalencia fisiológica con la respiración normal y la conservación de los cambios normales de presión intratorácica.

        • No requiere intubación y por lo tanto se evitan sus efectos adversos.

      • Inconvenientes:

        • Imposibilidad de administrar grandes concentraciones de O2.

        • Imposibilidad para hablar durante la fase inspiratoria.

        • Imposibilidad para controlar con precisión la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones.

        • Dificultad de sellado completo.

        • Incomodidad.

        • Posible formación de úlceras en zonas de sellado.

        • Dolor musculoesquelético.

  • Ventiladores de presión positiva: situación fisiológicamente opuesta a la de la ventilación de presión negativa, pues estos ventiladores fuerzan el paso de aire al interior de los pulmones  sinónimo de ventilación mecánica. Según el mecanismo empleado para interrumpir la fase inspiratoria, hay 2 tipos:

    • Respirador limitado por la presión.

    • Respirador limitado por el volumen.

Criterios de ventilación mecánica:

                1. PO2 < 50 mmHg con FiO2 > 60%.

                2. PO2 > 50 mmHg con PH < 7,25.

                3. Capacidad vital < 2 x volumen circulante.

                4. Fuerza inspiratoria negativa < 25 cm de agua.

Métodos convencionales de ventilación:

  • Ventilación obligada controlada: el respirador solo administra un número determinado de respiraciones por minuto y el volumen corriente previamente establecidos. No responde a ningún intento de respiración espontánea.

  • Método asistencia / control: el respirador responde a los intentos de respiración espontánea del paciente, aunque éste no puede respirar a una frecuencia inferior a la programada. El respirador detecta el aumento de la frecuencia programada, pero administra el volumen corriente establecido.

  • Ventilación obligatoria intermitente: el respirador administra un volumen corriente establecido a una frecuencia predeterminad, pero entre las respiraciones generadas por el respirador, el paciente puede respirar de forma espontánea y generar su propio volumen corriente.

  • Ventilación obligatoria intermitente sincronizada: reúne las características de la anterior más la capacidad del respirador para detectar los esfuerzos respiratorios del paciente y sincronizarlos con la administración de las respiraciones preestablecidas.
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