Lacan y la psicosis en la infancia 1




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LACAN Y LA PSICOSIS EN LA INFANCIA 1
Silvia Elena Tendlarz
1. La clínica psiquiátrica del niño

A diferencia de la del adulto, la clínica psiquiátrica infantil se desarrolló a partir de la influencia del psicoanálisis. Paul Bercherie distingue tres grandes períodos en la clínica psiquiátrica del niño.2

El primer período cubre los tres primeros cuartos del siglo XIX y se consagra exclusivamente a la discusión de la noción de retraso, considerado como el único trastorno mental infantil. Esquirol crea esta noción en 1820 con el nombre de idiocia. La define como un estado donde las facultades intelectuales no se manifiestan nunca. Por lo que respecta a la locura, distingue la locura propiamente dicha del adulto y una enfermedad congénita o adquirida tempranamente en la infancia (que es la idiocia).

En este punto la discusión psiquiátrica gira alrededor del grado de irreversibilidad del retraso mental. Para Pinel y Esquirol, el déficit es global y definitivo. En cambio, para Séguin y Dealsiauve, los educadores de idiotas, el déficit es parcial, lo que permite utilizar métodos educativos especializados. El punto de partida fueron las tentativas de Itard con Víctor, niño que fue conocido en su época como el "salvaje de Aveyron". Este niño vivió en un total aislamiento hasta su captura en 1799, y a pesar de su pronóstico negativo, Itard logró algunos resultados utilizando los métodos educativos para sordo-mudos. Los efectos de esta iniciativa fueron: la creación de una educación especial en Francia por Séguin; María Montessori creó una nueva pedagogía; y Binet y Simon inventaron su conocido test para la selección y orientación de niños retrasados.

El segundo período comienza hacia fines de los años 1880. Con la publicación de la primera generación de tratados de psiquiatría infantil se constituye una clínica psiquiátrica del niño que resulta un calco de la del adulto; es decir, no se vuelve un campo autónomo de investigación. Paul Moreau de Tours, por ejemplo, escribió "De la folie chez les enfants" (1888), donde afirmaba que la locura presenta en el niño las mismas características que en el adulto.

Saute de Sanctis introdujo en 1906 el cuadro de dementia precocissima y lo diferenció de la demencia precoz del adulto. El propio Lacan utilizó esta nomenclatura en un caso presentado en la Société Médico-psychologique con Claude y Heuyer en 19333. En la reseña describen el caso de un niño de 8 años y medio con un estado de indiferencia hacia el entorno, mutismo e inexpresividad. El comienzo clínico fue delirante, con ideas hipocondríacas, insomnio, interpretaciones y crisis emotivas "histeriformes". Si bien se interrogan sobre una posible etiopatogenia orgánica (encefalitis), como causalidad psicológica señalan los trastornos familiares.

El tercer período comienza en los años 1930 y funda la clínica psiquiátrica del niño que se desarrolla actualmente, caracterizado por la influencia dominante del psicoanálisis.

Bercherie señala que la noción moderna de psicosis infantil proviene de la introducción de Bleuler del diagnóstico de esquizofrenia (1911), que substituye al de demencia precoz kraepeliniano. El caso Juanito publicado por Freud inaugura el tratamiento psicoanalítico de los niños. Los trabajos analíticos permitirán matizar y teorizar el abordaje clínico de los niños psicóticos.
2. El "autismo infantil" de Kanner

En 1943 Leo Kanner introdujo el término "autismo infantil precoz" para nombrar los casos de retraimiento en niños menores de un año4. Parte del estudio de un grupo de 11 niños y de su historia en un período que va de 1938 a 1943. A pesar del parecido con la esquizofrenia infantil, distingue este cuadro por su existencia desde el nacimiento. El innatismo que postula no es orgánico sino que constituye un déficit intelectual que no se confunde con la debilidad mental; por el contrario: tienen "una expresión facial asombrosamente inteligente". Y añade en la causalidad la relación particular con sus padres (padres obsesionados por detalles pero poco afectivos).

Se caracterizan por su imposibilidad de establecer conexiones ordinarias con personas y situaciones desde el inicio mismo de la vida, y por su "inclinación a la soledad autista, alejando todo lo externo que se acerca al niño". Actúan como si las personas de su entorno no estuvieran.

Kanner considera que el exterior es vivido desde un comienzo por estos niños como una amenaza no localizable que se vuelve el estatuto propio de lo exterior. Esto produce que toda acción del otro sea vivida como intrusión (inclusive la alimentación, los cuidados corporales, e incluso la simple presencia). Puede explicarse esta expresión utilizada por Leo Kanner desde una perspectiva lacaniana: sin un orden simbólico los cuidados no son vividos como tales sino que se vuelven una intrusión5.

En este cuadro, el déficit se impone fenomenológicamente: los autistas no hablan, o bien balbucean un soliloquio ininteligible; manipulan objetos en forma estereotipada y rechazan cualquier intrusión en su "juego"; no entran en contacto con su entorno, o sólo lo hacen para cumplir el impulso de su "voluntad". Las coordenadas espacio-temporales están alteradas: se golpean, no tienen noción del peligro, actúan como si carecieran de cuerpo. Cualquier cambio introducido en su rutina, en la disposición de los muebles, en las normas, en el orden que rige su actividad cotidiana, los desespera.

A pesar de esta descripción deficitaria, presentan también fenómenos "positivos" que expresan su particular "ser-en-el-mundo". Por ejemplo, la memoria prodigiosa que los autistas guardan de series de objetos, poemas o plegarias. Con ella suplen la incapacidad para utilizar el lenguaje con otras funciones.
3. ¿Autismos?

Desde la creación del "autismo" por Bleuler6 en 1911 (para nombrar el retraimiento en el propio mundo imaginario de la esquizofrenia) -creado sobre el modelo freudiano del "autoerotismo", pero sin lo sexual-, el término adquirió distintos sentidos según fuera utilizado para nombrar una patología precoz o un estado secundario al desencadenamiento de la enfermedad. La distinción emerge de los resultados terapéuticos. Se considera que en general los tratamientos que producen una salida del encierro autista ocurren en psicosis cuyo "autismo" nombraba más bien su desconexión con el mundo exterior, por lo que se trataría de un autismo secundario.

A veces se asocia el autismo a distintas afecciones orgánicas: la esclerosis tuberculosa de Bourneuille, la rubeola congenital, el síndrome del x-frágil, encefalías, entre otras. A través de distintas perspectivas (estudios orgánicos, neurofisiológicos, neurobioquímicos, anatómicos y genéticos) se establecieron resultados positivos, por lo que se indicó el origen orgánico de este síndrome. Ahora bien, de acuerdo al tipo de definición de autismo que se utilice varían los resultados de la búsqueda de una etiología orgánica7.

El DSM III (1981) abandona la noción de psicosis en la infancia dada la rareza de la evolución de las patologías precoces de la infancia hacia las formas de psicosis adultas. Crean en su lugar el término de "Persuasive Developmental Disorders" ("Trastornos generalizados del desarrollo") para nombrar las desviaciones del desarrollo de numerosas funciones psicológicas fundamentales implicadas en la adquisición de aptitudes sociales y del lenguaje. A partir de entonces predominan el criterio adaptativo y el enfoque terapéutico educacional.

En 1987 este esquema es revisado y se proponen dos tipos de TGD: el trastorno autista (según la descripción de Leo Kanner) y el TGD no específico que toma como criterio diagnóstico el trastorno comportamental.

El DSM IV establece 5 items para el TGD: trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no específico8.

El trastorno autista es explicado de acuerdo a la descripción de Leo Kanner. Lo distinguen del trastorno de Rett por el perfil de su déficit y su proporción sexual característica. Este último trastorno sólo se manifiesta en mujeres, y su patrón característico es el desasceleramiento del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas, y aparición de una marcha y unos movimientos del tronco pobremente coordinados. El trastorno desintegrativo infantil difiere del autismo infantil por su momento de comienzo: aparece luego de dos años de desarrollo normal. Este trastorno también fue denominado "síndrome de Heller", "dementia infantilis" o "psicosis desintegrativa". El trastorno de Asperger no presenta un retraso del desarrollo del lenguaje como en el autismo. El DSM IV lo distingue de la esquizofrenia aunque su descripción resulta similar, salvo por la presencia de alucinaciones. Todos los restantes casos que no se incluyen en estas descripciones son reunidos en el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

El DSM V, de próxima aparición, elimina esta distinción e introduce una nueva categoría clínica con la que será examinada toda la infancia: “Trastornos del espectro autista” (TEA), con su graduación: leve, moderado y severo. Los criterios utilizados para este diagnóstico son déficits sociales y de comunicación; e intereses fijos y comportamientos repetitivos. De esta manera, el autismo se vuelve un diagnóstico ampliado que incluye distintos tipos de individuos.

La pregunta acerca si los niños diagnosticados de autismo infantil precoz evolucionan hacia el síndrome de Asperger en la adultez eventualmente desaparecerá en este contexto puesto que ambos formarán igualmente parte del TEA. No obstante, la sutileza clínica de esta cuestión permanece en la medida en que puede observarse un cambio de la niñez a la adultez, que muestra que no todos los niños autistas permanecen necesariamente toda su vida con su presentación inicial, ni persisten los llamados “trastornos cognitivos” con los que se los evalúa en la infancia. Los nombres de las clases, como dice Hacking, interactúan con los individuos involucrados en ellas, pero, no obstante, resultan insuficientes para alojar a los sujetos con sus diferencias. Más allá del destino de los diagnósticos permanece aquello que a cada uno vuelve único e imposible de diluir en la “norma”.
4. Autismo y psicosis

Cierto debate ocupa al medio analítico de orientación lacaniana: ¿el autismo es una forma de psicosis o debe ser diferenciado? ¿Es un "estado" o pertenece a una estructura clínica?

Rosine y Robert Lefort distinguen el autismo de la psicosis: dado el fracaso masivo de la metáfora paterna en el autismo no hay Otro ni objeto a9 -lo que equivale a decir que no hay una inscripción de la falta-. El niño autista se encuentra en relación a un Otro masivo y total, por lo que queda un lazo "cuerpo a cuerpo" sin división de un lado ni del otro. El Otro se reduce a una ausencia. También falta la imagen especular10. El niño "está por entero en el sitio del objeto a en tanto que no especularizable"11. El psicótico, en cambio, tiene un objeto y un Otro; pero ese objeto está incorporado en lo real como un objeto en más. En el autismo, es el sujeto que está en más, por lo que busca desaparecer12.

R. y R. Lefort distinguen el caso de Marie-Françoise, autista, de la psicosis de Roberto. En la primera el goce13 se dirige al Otro, voluntad de goce14 -con el modelo sadeano- que apunta a dividir al Otro. Roberto, en cambio, manifiesta un goce masoquista15 que intenta completar al Otro.

Por otra parte, diferencian el lugar del niño para la madre del autista y la del psicótico. En la psicosis el niño ocupa un lugar en el fantasma materno; en el autismo no: el niño es un objeto autoerótico, fuera del fantasma, por lo que queda excluido el lugar del padre. La salida del autismo es por el lado de la paranoia o de la debilidad.

En cambio, Pierre Bruno indica que en la enseñanza de Lacan sólo existe una polaridad entre la esquizofrenia y la paranoia: en ningún momento distingue el autismo de la esquizofrenia16, lo que no se contrapone con la distinción -que hacen R. y R. Lefort- entre el autismo (considerado como una forma de la esquizofrenia) y la paranoia. Esto no impide la existencia de "estados autistas" -añade P. Bruno-, al estilo de las consideraciones de Tustin. El autismo infantil precoz es una esquizofrenia desencadenada tempranamente. Lo considera como una "forma extrema de la esquizofrenia". Dice.: "...forma extrema en el sentido de variante de la esquizofrenia, sin que se pueda hablar de una diferencia cualitativa de estructura entre esquizofrenia y autismo"17.

El punto de vista de Colette Soler es que no existen autismos puros. Deben ser más bien considerados como un polo, "un rechazo de entrar en la alienación, deteniéndose en el borde"18, que hace que los autistas aparezcan como "significados del Otro" (hablan por ellos y buscan un sentido a su conducta). De este modo, la psicosis en el niño se manifiesta siempre como forma mixta. Pero, añade, tanto en el autismo -considerado como un polo-, como en la esquizofrenia y en la paranoia es legítimo hablar de forclusión del Nombre-del-Padre.

Distingue a los niños autistas de los propiamente delirantes, y enumera cuatro tipos de fenómenos que les son propios. Primero, son niños que se sienten perseguidos por los signos de presencia del Otro, especialmente por los objetos voz y mirada; de allí que viven la presencia del Otro como intrusiva. La segunda característica es la anulación del Otro: parecen sordos, presentan trastornos de la mirada. Indica que Margaret Mahler habla incluso de alucinaciones negativas. El tercer rasgo es el rechazo de que el Otro pueda producir una intimación con la palabra. La ausencia de la dimensión de la llamada es el complemento del rechazo a ser llamado por el Otro. Y por último indica los problemas de separación del Otro, su adhesividad.

La posición de Eric Laurent consiste en plantear la acción de la forclusión del Nombre-del-Padre también en el autismo -lo que explica sus estados alucinatorios-, y la estabilización posible dentro del autismo, sin la necesidad de un pasaje hacia la paranoia. Señala la aparente paradoja: si hay cura y el niño sale del estado autista entonces no era autista; lo que traduciría una paradoja propia a la cura analítica: alcanzaría con que sea posible para que se arruine a sí misma por la inexistencia del autismo19.

En el autismo el significante del Nombre-del-Padre no solamente está forcluido, sino que todo lo simbólico se vuelve real. En un artículo20, Eric Laurent señala que en la infancia domina el campo de la esquizofrenia más que el de la paranoia puesto que los fenómenos no se plantean tanto en una reconstrucción delirante sino en términos de "¿cómo hacer función del órgano?". De allí emergen los fenómenos de autismo diversos. El goce vuelve de distintas maneras en lo real para fabricar el cuerpo como condensador de ese goce. En tanto que el falo no está simbolizado, el "hacer función" del falo se vuelve "hacer función del órgano". El niño puede reducir su cuerpo a ser condensador de goce, a ser un objeto para otro cuerpo. Lo que caracteriza al autismo es que el goce retorna sobre el borde; señala la importancia de llevar a cabo un estudio minucioso acerca de esta problemática puesto que en la esquizofrenia, por el contrario, el retorno de goce es sobre el cuerpo.

Los desarrollos teóricos del siglo XXI en torno al autismo en la comunidad analítica, luego del inesperado crecimiento del diagnóstico de autismo, han llevado a Eric Laurent, como también a Jean-Claude Maleval, a distinguir el cuadro de autismo de la psicosis. No hay delirio en el autismo puesto que el delirio psicótico conlleva siempre algo de lo imaginario del cuerpo que falta en el autismo. El niño autista construye una caparazón, un encapsulamiento con el que intenta construir un borde particular21. Se trata de un sujeto sin cuerpo y sin imagen que se defiende de su angustia a través de su mundo cerrado, con circuitos rígidos llamados estereotipias, que mantiene a distancia la intrusión del Otro.
5. Los fenómenos autistas y psicóticos en la infancia

La descripción del fenómeno psicótico en niños con una ideación delirante se asemeja a la del adulto. A partir de la emergencia de
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