Guia de Estudio de Fisiopatología Cardiovascular




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títuloGuia de Estudio de Fisiopatología Cardiovascular
fecha de publicación01.02.2016
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Guia de Estudio de Fisiopatología Cardiovascular
Valvulopatías

Ayudantes Alumno: Tamara Ventura Wurman

Mario Zanolli de Solminihac

Dr. Jorge Jalil
I. Definiciones

  1. Insuficiencia o incompetencia valvular: defecto en el cual la válvula no "contiene" adecuadamente la sangre durante el período del ciclo en que debe permanecer cerrada, produciéndose una "regurgitación" o retorno de sangre hacia la cámara precedente

  2. Estenosis valvular: defecto valvular que produce una resistencia al paso de la sangre entre dos cavidades.

  3. Estenosis Mitral: es el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del área valvular Mitral. Su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos.

  4. Insuficiencia Mitral: es el conjunto de cambios funcionales y clínicos secundarios a una incompetencia mitral, producida por distintos mecanismos: dilatación del anillo, ruptura o disfunción de velos o del aparato subvalvular, etc. Existe numerosas etiologías y sus formas de presentación pueden ser crónicas o agudas.

  5. Insuficiencia Aórtica: es la situación patológica y funcional asociada a la incompetencia de la válvula aórtica. Afecta de preferencia a hombres, su etiologia es muy variada y puede tener una evolución aguda o crónica. Las etiologías más frecuentes son: secuela de fiebre reumática; endocarditis infecciosa; disección aórtica; dilatación anular (aneurismas, hipertensión arterial, etc.) y rotura traumática.

  6. Estenosis Aórtica: se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del área valvular aórtica. Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las de origen congénito, las secundarias a una enfermedad reumática y las estenosis calcíficadas del adulto mayor.

  7. Síncope de esfuerzos: expresión del desajuste entre la disminución de la resistencia vascular y la dificultad del ventrículo en aumentar el gasto en forma instantánea. Esta situación se da en la estenosis aórtica.


II. Verdadero o Falso, justifique las falsas
1. En casos de estenosis mitral, se observa que la presión auricular aumenta en relación directa con el aumento del gasto.

V

2. En la estenosis mitral la contracción auricular juega un rol muy importante, lo que explica los efectos hemodinámicos que ocurren frente a una taquicardia o una fibrilación auricular

V

3. En los casos de estenosis mitral leves, la presión de A.I. sólo aumenta cuando hay aumentos del gasto.

V

4. Los síntomas de estenosis mitral están caracterizados por disnea, pero no por arritmias

F, si bien es cierto que los síntomas pulmonares son cardinales en la estenosis mitral, también puede ocurrir arritmias (fibrilación auricular).


5. Frente a una HTP, en una estenosis mitral habrá un segundo ruido intenso.

V

6. La insuficiencia mitral tiene un importante volumen de eyección ventricular, por lo que el llenado ventricular es menor durante la diástole.

 F; la insuficiencia mitral produce un mayor llenado del V.I. y un aumento del volumen de eyección ventricular, parte del cual regurgita nuevamente hacia la AI.

7. La hipertrofia producida en una insuficiencia mitral es concéntrica

F; la elongación miocárdica de la insuficiencia mitral es de tipo excéntrica, relacionada al aumento de volumen con los que se maneja.

 8. En toda insuficiencia mitral se observa un aumento de la post carga

F; de hecho debido que parte del volumen eyectivo vuelve a una cavidad de baja presión, la resistencia al vaciamiento del VI es baja y durante largos períodos de tiempo hay disminución de la post-carga. Cuando la dilatación ventricular es muy importante o no se acompaña de un aumento del grosor de la pared, se produce aumento de la post - carga.

9. En una insuficiencia mitral asociado a una AI muy distensible predominan los síntomas asociados al crecimiento auricular y al gasto cardíaco limitado.

V

10. En el caso de la Insuficiencia Mitral agudas la aurícula izquierda es pequeña y poco distensible asociado a un VI no capacitado para movilizar grandes volúmenes

V

11. En la insuficiencia mitral el R1 está aumentado

F; el 1º R se encuentra normal o disminuido. Respecto al 2º R, éste puede estar normal o aumentado. También puede haber 3º R presente.


12. La hipertrofia concéntrica es un el mecanismo de adaptación en la insuficiencia aórtica

F; para mantener un gasto cardíaco normal, la compensación en la insuficiencia aórtica es una hipertrofia excéntrica.

13. En la insuficiencia aórtica hay una presión arterial diastólica disminuída

V

14. Una manifestación clínica asociado a la regurgitación aórtica es el cierre precoz de la válvula mitral, lo que se traduce en una disminución del 1º R.

V

 15. Es característico de una estenosis aórtica el pulso arterial de ascenso y descenso rápido, con un aumento de amplitud

F; este pulso es característico de la insuficiencia aórtica. De la estenosis es característico el “parvus et tardus”, con disminución de la velocidad de ascenso y de la amplitud.

16. En la insuficiencia aórtica es característico un soplo mesodiastólico o de "Austin-Flint" y un soplo sistólico de eyección Aórtico.

V

 17. Una manera de compensar el aumento creciente de la resistencia al vaciamiento ventricular en la estenosis aórtica es aumentando el volumen de eyección de manera considerable.

F; ya que en la estenosis aórtica el volumen de eyección no varía.

18. La hipertrofia ventricular de una estenosis aórtica es de tipo excéntrica

F; en la estenosis aórtica ocurre un aumento de la post carga, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatación de la cavidad: hipertrofia concéntrica.

19. Debido que el gradiente es función del área valvular y del gasto cardíaco, en los pacientes con falla ventricular izquierda la disminución del débito se acompaña de una disminución del gradiente.

V

21. Una estenosis aórtica severa puede producir necrosis y fibrosis miocárdica, incluso en ausencia de enfermedad coronaria.

V

22. En los casos de estenosis aórtica, el ejercicio se acompaña de la disminución normal de la resistencia arteriolar, sin que eso signifique disminución importante de la resistencia al vaciamiento ventricular

V

23. Una estenosis aórtica no presentará angina

F; como manifestación del desbalance entre la hipertrofia y la irrigación coronaria, una estenosis aórtica si puede presentarse como angina. Además, en un porcentaje de casos (20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada.

24. El elemento más específico de una estenosis aórtica es el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso

V

25. En el caso de una estenosis aórtica, la existencia de hipertensión venosa es un signo precoz y de buen pronóstico.

F; si existe hipertensión venosa en el contexto de una estenosis aórtica, generalmente es tardío y de mal pronóstico.

26. Es frecuente la presencia de un 4º R en el caso de un paciente con estenosis aórtica.

V

27. En una estenosis aórtica, la intensidad de su soplo sistólico de eyección guarda relación con la gravedad de la estenosis.

F; la intensidad no guarda necesaria relación con la gravedad de la estenosis aórtica, ya que en casos de compromiso del débito puede ser de baja intensidad.

III.- Relacione letras con números:


a) Estenosis Mitral

b) Insuficiencia Mitral

c) Insuficiencia Aórtica

d) Estenosis Aórtica





  1. su etiología en adultos mayores es con frecuencia la calcificación

  2. una etiología frecuente es la hipertensión arterial

  3. su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos

  4. una dilatación del anillo o ruptura de velos son causa de ésta






  1. Estenosis Mitral  3. su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos.

  2. Insuficiencia Mitral  4. una dilatación del anillo o ruptura de velos son causa de ésta

  3. Insuficiencia Aórtica  2. una etiología frecuente es la hipertensión arterial

  4. Estenosis Aórtica 1. su etiología en adultos mayores es con frecuencia la calcificación


IV. Alternativas, responda siempre la mejor de las alternativas según el enunciado.

1. Con respecto a la estenosis mitral, es CORRECTO:

a) El gradiente de presión diastólica entre A.I. y V.I. será mayor cuanto mayor sea el flujo durante el diástole y menor sea el area mitral

b) El gradiente de presión diastólica entre A.I. y V.I. será menor cuanto mayor sea el flujo durante el diástole y menor sea el area mitral

c) El gradiente de presión diastólica entre A.I. y V.I. será mayor cuanto menor sea el flujo durante el diástole y menor sea el area mitral

d) El gradiente de presión diastólica entre A.I. y V.I. será mayor cuanto mayor sea el flujo durante el diástole y mayor sea el area mitral

e) El gradiente de presión diastólica entre A.I. y V.I. será menor cuanto menor sea el flujo durante el diástole y menor sea el area mitral

1. La alternativa correcta es la a. Cuando el área mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda (A.I.) que se manifiesta como una diferencia de presión diastólica - o gradiente - entre A.I. y ventrículo izquierdo (V.I.), lo que produce un aumento de la presión auricular. El gradiente de presión diastólica (D Pr.) entre A.I. y V.I. será mayor cuanto mayor sea el flujo durante el diástole y menor sea el área mitral

2. En relación a la fisiopatología de la estenosis mitral, es FALSO:


a) Si la estenosis de menor magnitud, la presión auricular en reposo puede ser normal y elevarse a niveles que produzcan congestión sólo cuando el gasto aumenta.

b) La taquicardia en estos pacientes tiene un importante efecto hemodinámico, ya que disminuye el período de llene diastólico

c) En la estenosis mitral la contracción auricular juega un rol secundario

d) En la estenosis mitral, debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el llenado pasivo ventricular es más lento que lo normal

e) Ninguna de las anteriores

2. La alternativa correcta es la c. Debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el llenado pasivo ventricular es más lento que lo normal y la contracción auricular juega un rol muy importante. Esto se puede observar especialmente por la importancia hemodinámica que tiene una fibrilación auricular en estos pacientes.

3. El aumento de la presión de la A.I. tiene varias consecuencias fisiopatológicas. De los siguientes enunciados, escoja los CORRECTOS:

  1. Aumento de volumen de la aurícula, que facilita la aparición de arritmias como la fibrilación auricular

  2. Disminución de la circulación en las bases pulmonares y redistribución de la circulación hacia los lóbulos superiores

  3. En casos extremos, se puede producir extravasación sanguínea hacia los alvéolos o el edema pulmonar agudo



    1. Solo I

    2. Solo II

    3. I y II

    4. II y III

    5. I, II y III

3. La alternativa correcta es la e. Las consecuencias fisiopatológicas de una estenosis mitral pueden ser un aumento de volumen de la aurícula, que facilita la aparición de arritmias como la fibrilación auricular; aumento de la salida de agua al intersticio pulmonar, con aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio (disnea). También ocurre una disminución de la circulación en las bases pulmonares y redistribución de la circulación hacia los lóbulos superiores, con un aumento de la resistencia vascular pulmonar y eventual aumento de las presiones de Arteria Pulmonar, Ventrículo Derecho y Aurícula Derecha. En casos extremos, se puede producir extravasación sanguínea hacia los alveolos, conformándose un edema pulmonar agudo.

4. En relación a la insuficiencia mitral, es CORRECTO:

a) La progresión de la Insuficiencia Mitral produce volúmenes del VI crecientes, con mayor presión diastólica y mayor tensión sistólica sobre la pared

b) Debido que parte del volumen eyectivo vuelve a una cavidad de baja presión, la resistencia al vaciamiento del VI es baja y durante largos períodos de tiempo hay aumento de la post-carga

c) Cuando la AI es poco distensible se produce poco aumento de volumen, y bajo aumento de la presión pulmonar

d) Cuando la AI es muy distensible, predominan los síntomas asociados a edema pulmonar.

e) Todas las anteriores

4. La alternativa correcta es la a. Debido a la regurgitación mitral se producen aumentos de volumen y de presión de A.I, con dos escenarios posibles: AI poco distensible, donde la regurgitación produce poco aumento de volumen, pero importante aumento de la presión y mayor congestión pulmonar; o una AI muy distensible, con gran aumento de volumen y presiones poco elevadas, en quienes predominan los síntomas asociados al crecimiento auricular y al gasto cardíaco limitado. Además, debido a que parte del volumen eyectivo vuelve a una cavidad de baja presión, la resistencia al vaciamiento del VI es baja y durante largos períodos de tiempo hay disminución de la post-carga.

 

5. En la anamnesis y examen físico de la insuficiencia mitral, encontramos:

  1. disnea de esfuerzos

  2. Pulso arterial normal o pequeño

  3. 1º R normal o disminuido; 2º R normal o aumentado



    1. I y II

    2. I y III

    3. II y III

    4. III

    5. I, II y III

5. La respuesta correcta es la e. Los síntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensión de la aurícula izquierda y la congestión pulmonar, a la HTP y a la eventual disminución del gasto cardíaco, o sea, podemos encontrar disnea, arritmias supraventriculares, edema pulmonar agudo, insuficiencia cardíaca derecha, síntomas de gasto cardíaco bajo (fatigabilidad) y a congestión visceral (anorexia, dolor abdominal) dolor de tipo anginoso. Al examen podemos encontrar pulso carotideo normal o "pequeño"; arritmia completa si hay F.A.; hipertensión venosa, crecimiento de VD y palpación del apex, 1ºR intenso, 2ºR intenso si hay HTP, ruido de apertura valvular, soplo diastólico con refuerzo presistólico y también soplo sistólico eyección pulmonar.

6. La Insuficiencia Aórtica es la situación patológica y funcional que puede tener una etiologia muy variada. Dentro de las causas de ésta, elija aquellas CORRECTAS:

I. Secuela de fiebre reumática

II. Endocarditis infecciosa

III. Disección aórtica

IV. Dilatación anular

V. Rotura traumática

a) I, II, III y IV

b) I, II, IV y V

c) II, III, IV y V

d) I, II, III y V

e) I, II, III, IV y V

6. La respuesta correcta es la e. Las etiologías más frecuentes son: Secuela de fiebre reumática; Endocarditis Infecciosa; Disección Aórtica; Dilatación anular (Aneurismas, Hipertensión arterial,etc.) y Rotura traumática.

7. Las siguientes alternativas se refieren a la fisiopatología de la insuficiencia aórtica. Indique la alternativa FALSA:

  1. El llene ventricular se realiza desde la AI y de la aorta.

  2. Ocurre una disminución del volumen diastólico, secundario al volumen sistólico aumentado.

  3. En la patología crónica existe una hipertrofia ventricular izquierda.

  4. La post carga se encuentra aumentada

  5. Se acompaña de un marcado descenso de la presión diastólica

7. La alternativa correcta es la b. El fenómeno esencial de la Insuficiencia aórtica es el reflujo hacia el VI de un porcentaje del volumen eyectado, de tal manera que el llene ventricular se realiza tanto desde la AI (retorno venoso) como desde la aorta. Resultado de esta situación es un incremento del volumen diastólico del VI y de su volumen sistólico de eyección, con un importante incremento de la pre y de la post- carga. En casos crónicos se producen las mayores hipertrofias ventriculares izquierdas. En la circulación periférica ocurre un aumento de la presión arterial sistólica (como consecuencia del aumento del volumen de eyección) y un marcado descenso de la presión diastólica, como consecuencia de la regurgitación aórtica hacia el VI y de una disminución de la resistencia periférica.

8. Respecto a las siguientes afirmaciones de la fisiopatología de la Insuficiencia Aórtica, indique las CORRECTAS:

  1. La presión sistólica aumenta y la sistólica disminuye. Por su parte, mientras no haya insuficiencia cardiaca, hay una disminución de la resistencia periférica.

  2. En una etapa de disfunción ventricular, R1 estará disminuido.

  3. Puede producir síntomas de insuficiencia coronaria

  1. Solo I

  2. Solo II

  3. II y III

  4. I y III

  5. I, II y III

8. La respuesta correcta es la e. En la insuficiencia aórtica, ocurre un aumento de la presión arterial sistólica y un marcado descenso de la presión diastólica, acompañado de una disminución de la resistencia periférica, que se observa cuando no hay insuficiencia cardíaca. Cuando el grado de insuficiencia aórtica es importante y el VI se deteriora, disminuye la fracción de eyección y la presión diastólica aumenta. Esto disminuye la gradiente de presión entre la aorta y el VI, por lo que el riego coronario puede hacerse insuficiente, aún sin la presencia de enfermedad coronaria. Esto se traducirá en síntomas de insuficiencia coronaria (angina).

9. En el examen físico de la insuficiencia aórtica es frecuente encontrar los siguientes hallazgos. Indique la alternativa FALSA:

    1. Pulso arterial de ascenso y descenso rápido, aumentado de amplitud

    2. Presión arterial diferencial aumentada

    3. Danza arterial en el cuello, con posible soplo sistólico irradiado a cuello.

    4. Soplo diastólico acompañado de 4º ruido

    5. A la palpación podemos encontrar un desplazamiento del choque de punta

9. La respuesta correcta es la d. En el examen físico de la insuficiencia aórtica es posible hallar con más frecuencia un tercer ruido debido a la insuficiencia cardiaca a la que puede desembocar, y no un cuarto ruido, más característico de otras entidades, como la hipertensión arterial. Son aspectos específicos de este examen un pulso arterial de ascenso y descenso rápido, aumentado de amplitud (pulso céler), una presión arterial diferencial aumentada, por aumento de la sistólica e importante descenso de la diastólica. En el cuello encontraremos una danza arterial por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rápido; con un posible soplo sistólico. En el corazón podemos encontrar hipertrofia y dilatación del VI; 1º R normal o disminuido; presencia de 3º; soplo diastólico y soplo sistólico de eyección aórtico por aumento del volumen sistólico de eyección.

10. De las siguientes afirmaciones respecto a la estenosis aórtica, indique las CORRECTAS:
  1. Es un proceso de años de evolución, que impone un aumento creciente de la post-carga, sin aumento del volumen de eyección

  2. Su hipertrofia está caracterizada por la dilatación precoz de la cavidad

  3. Un importante factor de descompensación es la insuficiencia coronaria secundaria a la misma estenosis

  4. Un paciente con estenosis aórtica puede debutar por síncope

  1. I, II, III y IV

  2. II, III y IV

  3. I, III y IV

  4. I, II y IV

  5. I, II y III


10. La respuesta correcta es la c. La estenosis aórtica es un proceso lento, de años de evolución, que impone al ventrículo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyección, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatación de la cavidad: hipertrofia concéntrica. Cuando los aumentos de la tensión sobre el ventrículo izquierdo se incrementan progresivamente y comienza un rápido deterioro de la capacidad contráctil, la insuficiencia coronaria, secundaria al aumento de la masa miocárdica y de las presiones intramiocárdicas, puede producir necrosis y fibrosis miocárdica, incluso en ausencia de enfermedad coronaria. Finalmente, un paciente portador de una estenosis aórtica al hacer ejercicio produce vasodilatación muscular sin disminución de la resistencia al vaciamiento ventricular, por lo que el riego cerebral se hace insuficiente y el paciente sufre un síncope.

 

11. La estenosis aórtica está caracterizada por ciertos signos y síntomas. De las siguientes alternativas en relación a éstos, indique la FALSA:

    1. Disnea de esfuerzos, secundaria a un aumento de la distensibilidad ventricular

    2. Síncope de esfuerzos, como expresión del desajuste entre la disminución de la resistencia vascular y la dificultad del ventrículo en aumentar el gasto en forma instantánea

    3. Muerte súbita, por hipotensión u arritmias

    4. Pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso

    5. Puede tener un desdoblamiento paradójico del R2

11. La respuesta correcta es la a. Los síntomas más característicos son angina, disnea de esfuerzos, secundaria a una elevación de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, por disminución (y NO aumento) de la distensibilidad secundaria a la hipertrofia y por deterioro de la capacidad contráctil del miocardio, síncope de esfuerzos, expresión del desajuste entre la disminución de la resistencia vascular y la dificultad del ventrículo en aumentar el gasto en forma instantánea y algunos pacientes con estenosis aórtica importante pueden presentar muerte súbita, la que podría deberse a hipotensión marcada y arritmias ventriculares. En el examen el elemento más específico es el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus"). Respecto a la auscultación es frecuente la presencia de un 4º R y en casos de falla ventricular, de un 3º R con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongación del período de eyección, el 2º R aórtico puede ubicarse más allá del componente pulmonar, produciéndose un desdoblamiento paradójico del 2º R. Incluso puede haber abolición del 2ºR aórtico. El soplo característico es un soplo sistólico de eyección.

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