Examen de psicopatología fundamental
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EXAMEN DE PSICOPATOLOGÍA FUNDAMENTAL Ψ PREFACIO Ψ No importa si estás cansado, No importa si estás con capacitaciones, No importa si todos ya están organizando sus fiestas, No importa si te estás mudando… TENÉS QUE ESTUDIAR! Ψ CONTENIDOS Ψ
Guillermo “Ey” Mariano Agradecimientos muy especiales a Jime, mi escaneadora oficial. Ah, y el amor de mi vida! LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA La entrevista es una herramienta muy valiosa a la hora del encuentro con el paciente psiquiátrico. Como sabemos ésta se centra en el estudio de los fenómenos tal cual son experimentados por el individuo. Pone además, el acento en la forma en que un fenómeno se manifiesta en quien lo está experimentando en toda su especificidad y concreción. Se concentra en el significado y la importancia de los fenómenos de la conciencia y el punto de vista de la persona. Los objetivos del método fenomenológico son: 1. Aprehender la estructura del fenómeno tal como se encuentra. 2. Investigar los orígenes o las bases del fenómeno tal como se experimentan. 3. Destacar las formas posibles de percibir los fenómenos. La entrevista psiquiátrica Se trata de una técnica psiquiátrica y por ello médica. No existe un modelo único cada uno irá encontrando su estilo o forma de entrevistar en la medida de que con la experiencia armonice la teoría con, por ejemplo, aspectos de su personalidad. Acentúa determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. También es importante la descripción de la presencia, o no, de factores precipitantes y desencadenantes. Las relaciones interpersonales, el estilo de vida y la etapa de la misma en la cual se encuentre el paciente así como su actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas deben anotarse. Finalidad Es la de obtener el máximo de información posible para establecer u n diagnóstico y trazar posteriormente una estrategia terapéutica, Condiciones de encuadre La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas sean estos miembros de la familia o amigos, no es recomendable en primera instancia. En una segunda parte se pueden y, en muchos casos, se deben obtener los datos provenientes de terceras personas. Lo correcto sería efectuar la entrevista a solas, sin interrupciones ni interferencias del afuera, con tiempo conveniente tanto para el paciente que desea expresarse, como para el entrevistador que necesita obtener determinados datos. También es importante que no se produzcan largas esperas que generan ansiedad, malestar y, a veces, hasta agresividad en el paciente o los acompañantes. Técnica Se basa esencialmente en dos herramientas: la observación y la palabra. Se asienta en una relación dual por lo que como veremos implica transferencia (positiva o negativa) y contratransferencia (neutra). El acercamiento al paciente debe ser franco y cordial, se debe mostrar interés y respeto. Es conveniente iniciar la entrevista por el motivo de consulta. Se debe continuar preguntando por otros síntomas. Importa también la obtención de datos sobre los estresores desencadenantes del cuadro clínico que llevó a la consulta. Agregamos dos recomendaciones: primero; algunas preguntas deben ser formuladas con mucho tacto y segundo hay que ser cuidadoso y utilizar un lenguaje sencillo que el paciente sea capaz de entender. En caso de que el paciente se angustie, enoje, ofenda, u otra reacción o actitud similar, siempre podemos cambiar el tema, intentar tranquilizarlo, etc. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Un modelo de entrevista psiquiátrica que puede servir como guía: En primer lugar se solicita al paciente que se identifique, esto es, que nos de su nombre, apellido, edad, estado civil, ocupación, domicilio, composición de su núcleo familiar, etc. Esto nos permite, además, ir conociendo su estado de conciencia en cuanto a la orientación autopsíquica y la capacidad de presentificar (dar un sentido al aquí y ahora, adjudicar los roles y el vínculo, etc.). Es en esta etapa de obtención de datos patronímicos donde suele disminuir la ansiedad del paciente ante la entrevista. Luego se produce la "apertura de la relación" en la entrevista, al solicitarse al paciente que relate su peripecia, que exprese que es lo que le pasa o lo que siente, es decir le dejamos la iniciativa. La entrevista se torna abierta, se pueden intercalar algunas preguntas aclaratorias en función del objetivo. Posteriormente, y en la medida en que el material que provee el enfermo pueda irse agotando, se pasa a una actitud mas activa, semidirigida o dirigida que nos permita abarcar todas las áreas semiológicas así como datos de su historia, situaciones conflictivas, antecedentes personales, familiares y sociales que el paciente no haya aportado espontáneamente. Reseña de la información que se busca El relato escrito final debe ser en cada caso lo más conciso y completo que se pueda. Las descripciones claras, simples, descriptivas, precisas y hasta despojadas de términos técnicos, Puede ser muy útil registrar literalmente, en forma de citas, alguna de las preguntas realizadas, que se consideren de importancia, así como las contestaciones del paciente. La siguiente es una aproximación a la forma clásica que se utiliza para la presentación de las historias clínicas: 1. Datos Patronímicos: nombre completo, edad, estado civil, domicilio, barrio y ciudad, nivel de estudios, ocupación, composición de su núcleo familiar actual. 2. Motivo de Consulta: el motivo explícito pero también si concurre por su voluntad o no, si es enviado por quién, así como consignar las personas que lo acompañan. 3. Enfermedad Actual tanto la fecha de inicio como la evolución 4. Antecedentes Personales tanto orgánicos como psiquiátricos. En los primeros debe preguntarse por la presencia o no de enfermedades crónicas o agudas que puedan tener manifestaciones psiquiátricas. En los segundos deben incluirse los datos de consultas previas, tratamientos farmacológicos o psicoterapéuticos internaciones psiquiátricas u otras. 5. Antecedentes Familiares orgánicos y psiquiátricos , teniendo fundamentalmente en cuenta las patologías en las cuales hay factores genéticos conocidos. 6. Examen Psiquiátrico a. Porte y Presentación Biotipo: La presentación implica atender a aspectos tales como la vestimenta, el aseo personal. Pero también el fascies, la mímica, y la gestualidad general. Podríamos constatar expresiones de alerta, preocupación, temor, miedo pánico tristeza, dolor, inexpresión, ensimismamiento, vacío, pero también tensión, irritabilidad, rabia, ira. Por supuesto puede ser alegría, excitación, euforia, etc. La mímica -facial- y la gestualidad -corporal1 van desde la amimia (ausente) y la hipogestualidad (disminuida) a la hipergestualidad (aumentada, exagerada) con inquietud, desasosiego, agitación, extravagancias, manierismos y otros que veremos en el correr del curso. Es importante constatar si estas concuerdan con el relato del paciente y con su aparente estado de ánimo. La coincidencia o no entre la edad biológica y la cronológica debe tenerse en cuenta. La actitud y reacciones frente al entrevistador como ser colaboración, excesivamente amistoso, o pasivo, desconfiado y hasta hostil, Pero también del ser respetuoso a la sumisión, o el miedo. Estos fenómenos pueden ser voluntarios y concientes o inconcientes b. Conciencia "la experiencia inmediata, es decir la experiencia en el momento que es vivida". Es el conocimiento del sí mismo, es lo que llamamos orientación autopsíquica Tambien del inundo circundante u orientación halopsíquica. Los pacientes con internaciones en hospitales psiquiátricos durante tiempos prolongados suelen no saber el día o la fecha del día con certeza por lo que hay que preguntar sobre la estación del año u otra información ya que la situación de estadía prolongada con días todos muy parecidos entre si hace que se pierdan estos datos. La alteración de conciencia más "fina" se ve en la presentifícación, esta sería la capacidad de darle un sentido al aquí y ahora. Entender el sentido y la circunstancia de la entrevista. En su estructuración puede ser clara (lucidez), oniroide (como en las psicosis delirante agudas) onírica (como en las psicosis confuso oníricas), la obnubilación, el estupor y el coma. En las experiencias delirantes la conciencia se desorganiza desligándose, separándose de la realidad y focalizándose en el delirio. El paciente puede variar en su presentación incluso de un momento a otro. Es muy frecuente la exacerbación durante la noche y en las fases parahípnicas. Interesa siempre la conciencia de morbidez o enfermedad que se traduce. c. Pensamiento El pensamiento se traduce y se reconoce a través del lenguaje sea este verbal oral y escrito o no verbal como la mímica y gestualidad. Forma: alteraciones sintácticas o semánticas. Curso: importa especialmente la conservación o la pérdida del hilo conductor. Caudal ideativo: desde pobre a rico, Contenido: diferentes tipos de ideas sean estas fijas, sobrevaloradas, deliroides y delirantes. Las alteraciones do las percepciones más frecuentes son las alud» naciones y definimos a estas como percepciones sin objeto y pseudoalucínaciones, ilusiones o percepciones deformadas Las alucinaciones o percepciones sin objeto más frecuentes son las psicosensoriales esto permite que se puedan clasificar según el sentido privilegiado de la misma como ser alucinaciones auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles. Las auditivas son las que encontramos más frecuentemente en la clínica, sobre todo voces, en este caso se les denomina alucinaciones acústico verbales. d. Afectividad Los afectos, emociones o sentimientos. La expresión facial, la postura y los gestos son considerados como signos del mundo afectivo del paciente. e. Humor Puede ser normal o eutimia. En menos o hipotimia o distimia depresiva o depresión. En más o expansivo o hipertimia. Anotar cualquier tendencia o dato que oriente hacia una periodicidad o alternancia entre los estados de ánimo. f. Conductas Es a través do los actos, conductas o comportamientos del paciente, que se traduce gran parte de lo que sucedo en el interior de su ser. Se consideran conductas basales a aquellas como alimentación, sueño, sexo y complejas a las psicomotrices y los pragmatismos. En cuanto a la alimentación: la presencia o no do apetito, el control sobre la comida, etc. En lo referente al sueño se requiere precisar su duración, profundidad y continuidad. Asimismo, la satisfacción del haber dormido. Si el paciente se queja de insomnio, identificar si se trata de un insomnio de conciliación, de mantenimiento o despertar temprano. En el sexo la presencia o no de deseo sexual, los comportamientos habituales, etc. En una primera entrevista no siempre es conveniente intentar obtener datos al respecto. Psicomotricidad: excitación psicomotriz,agitación, síndrome catatónico, impulsiones, heteroagresiones, autoagresiones, síndrome extrapiramidal, tics o tartamudeos. Pragmatismos: hábitos de higiene, sueño, alimentación, comportamiento sexual, vida familiar y laboral. Son importantes las reacciones o comportamientos antisociales. En la historia clínica es frecuente referirse a los pragmatismos agrupándolos en sexual, laboral y social y describir los hipopragmatismos o apragmatismos según estas formas. g. Personalidad Estructura del Yo. Sistema caracterial del Yo. Mecanismos defensivos clínicamente apreciables. La personalidad debe verse en el contexto de un campo dinámico, interactivo, que implica una topología de las relaciones del individuo con el medio. Algunos colocan nivel intelectual o inteligencia entendiendo por tal la capacidad para resolver con buen éxito situaciones nuevas por medio de respuestas adaptativas. Se trataría más que nada de una impresión clínica. Recordar siempre que diferentes síntomas pueden ser expresión de una misma enfermedad y el mismo síntoma puede corresponder o presentarse en distintas enfermedades tomemos por ejemplo el dolor, la fiebre o la ansiedad. LOS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS Síndrome de ansiedad y angustia Con mucha frecuencia se usan como sinónimos las palabras ansiedad y angustia. La ansiedad el estado psíquico de nerviosismo, de inquietud, de desasosiego, de intranquilidad, de inseguridad, homologándolo incluso a la espera incierta e inmovilizante, a la sensación expectante de un peligro inminente pero no identificado. Mientras que se refieren a angustia cuando a este vertiente puramente psicológica se le agrega una vertiente somática. Breves consideraciones psicopatológicas Afecto desagradable., displacentero que puede a) tener relación con una situación traumatizante actual, b) estar ligado a un temor irracional sin objeto. En oportunidades es adecuada en otros patológica dependiendo, de la intensidad de la misma en su relación con la situación desencadenante. Es una manifestación psico-física. la angustia normal nos empuja a crecer. La respuesta angustiosa a cualquier situación es normal cuando es acorde con la amenaza a alguno de esos aspectos que consideramos esenciales en nuestra existencia sean estos materiales, físicos, espirituales etc. y anormal cuando es desproporcionada en relación al estímulo. Desde el psicoanálisis, Sigmund Freud da una primera concepción de la génesis de la angustia. Esta sería debida a una transformación de la libido por causa de la no satisfacción de la pulsión sexual. Su segunda concepción: la angustia es la consecuencia de la represión de la pulsión sexual. En 1926, elabora la tercera teoría de la angustia ya la angustia no resulta del estancamiento de la libido, sino que esta es de origen biológico y muy relacionada con lo traumático. Para Freud la angustia obedece a una elevación del nivel de excitación del psiquismo que genera efectos displacentero. Desde la perspectiva existencial, para Soren Kierkegaard la experiencia existencial fundamental es la angustia. Ve a la angustia como un fenómeno inherente a la existencia humana con ese “riesgo” permanente. “Arriesgar” produce ansiedad, pero no arriesgarse es perderse a si mismo. Se diferencia del miedo porque este es frente a algo. La angustia es frente a nada. La angustia me inquieta, me empuja a tomar la vida en mis manos y avanzar hacia el futuro. La renuncia a ese caminar, a ejercer mi libertad me sumerge en la angustia patológica, por ello no está exenta de culpabilidad. Desde el modelo cognitivo-conductual Mowrer y Mowrer plantean que si bien la ansiedad se genera por condicionamiento clásico, se mantiene a través del tiempo por condicionamiento operante. Alfred Bandura demostró por estudios evolutivos que la ansiedad en niños se explica por imitación de padres ansiosos. La ansiedad se caracteriza por la ausencia de “señal de seguridad”. Arnold Lazarus, define la ansiedad como una "relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante para sus recursos y que pone en peligro su bienestar" Le da un papel muy importante a la interpretación y significado de amenaza de la situación estimular y a la valoración de los recursos personales que el individuo cree poseer para afrontar tal situación. Si el significado que el individuo le da a la amenaza es realmente "estresante", se siente que el daño o pérdida pueden suceder eventualmente, lo cual deriva en ansiedad. Simultáneamente se real iza la evaluación de los recursos para afrontar esa amenaza estresante (expectativas de auto eficacia). Aaron Beck introduce el concepto de "esquema" o estructura cognitiva dentro del paradigma y des cribe las creencias centrales de "vulnerabilidad y peligro" en el caso de sujetos ansiosos. Estas ideas acerca de sí mismo y el mundo se activan frente a ciertos estímulos que la persona interpreta como amenazantes, debido justamente a la presencia de dichos esquemas que trae desde la infancia y que se han gestado por la interacción con su entorno. Desde la perspectiva biológica se habla de la existencia de un factor genético que predispone a la manifestación clínica de la misma. La hiperactividad noradrenérgica lo que se traduce en un aumento del alerta o vigilancia, igualmente se ha señalado una hipofunción del sistema serotoninérgico y del sistema gaba en los pacientes con agorafobia u ataques de angustia. Los fármacos con efecto ansiolítico parecen inhibir la actividad noradrenérgica. Así las benzodiacepinas disminuyen esta actividad central a nivel presináptico, La ansiedad o la angustia pueden ser consideradas normales cuando son adaptativas. La angustia neurótica Características: 1) Es ANACRÓNICA. Revive situaciones pasadas. 2) Es FANTASMAGÓRICA. Representación imaginaria de un conflicto inconciente. 3) Es ESTEREOTIPADA. Está enraizada en el sistema caracterial del Yo y se repite sin causa aparente. Vertiente psíquica a. La angustia crea y mantiene una serie de sentimientos paralizadores y pesimistas. b. La espera de un peligro inminente - Inquietud, incertidumbre perplejidad, aprensión, duda, desaliento, temor. Estos sentimientos suelen ser vagos, no claramente identificados y siempre desagradables. no logra identificar cual es la causa concreta. un estado de hipervigilancia, de hipersensibilidad a las señales de amenaza. Sin embargo no es raro que la ansiedad y angustia aparezcan imponiéndose a la conciencia del sujeto de manera repentina, abrupta sin ningún tipo de aviso, advertencia o anticipación. El pasado está cargado de miedos, culpas y remordimientos, el presente de dudas e inseguridades y el futuro es vivido como una amenaza. c. Desorden de la vida psíquica - sentimientos de desamparo y fragilidad. Está disminuida la capacidad de atención y concentración, al ser una ansiedad de estructura neurótica el contacto con la realidad es adecuado. Vertiente somática Los elementos somáticos se destacan por sobre los psíquicos y son puestos en un primer plano a. Síntomas respiratorios - El principal es la disnea. Puede ir desde la simple dificultad en la respiración hasta la respiración bloqueada, entrecortada o suspirosa referida por los pacientes como sensación de falta de aire, sofocaciones o ahogo. Se observa también aceleración en la respiración o taquipnea. b. Síntomas cardiovasculares - Aceleración del ritmo cardíaco o taquicardia, palpitaciones,. Los dolores precordiales son descritos como quemaduras, hinchazones, puntadas, constricciones irradiadas hacia zonas diversas y evocadoras del "angor pectoris". De todos modos el síntoma más típico es la sensación de opresión precordial, la sensación de una plancha sobre el pecho. Crisis vasoconstrictivas o por lo contrario con vasodilatación. c. Síntomas digestivos - Son la constricción faríngea y el bolo esofágico, la sensación de atragantarse, las molestias o espasmos gástricos o intestinales (abdominales), el meteorismo, los eructos, las náuseas, vómitos o diarreas, el tenesmo y los pujos anorrectales, la anorexia o bulimia, la sed paroxística. d. Síntomas urinarios. e. Síntomas neuromusculares - Son el aumento en la tensión muscular y las crisis de temblores generalmente temblores finos y distales, sobre todo en manos. La inquietud motora es uno de los síntomas de mayor notoriedad, es manifestada por movimiento de pies y piernas. f. Los sudores fríos y profusos, los acufenos relatados como zumbidos en los oídos, aturdimiento, las sensaciones de escalo-frío, las crisis vertiginosas y los llamados "mareos". Quizás el síntoma más frecuente lo sean cefaleas en todas sus manifestaciones y variaciones clínicas. g. Otros síntomas tales como frigidez, poluciones nocturnas, impotencia, citados por diversos autores puede discutirse su pertenencia a este grupo de síntomas debiendo, quizás, ubicarse en las manifestaciones crónicas. El DSM IV define: el "panic attack se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Durante estas crisis también parecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresiones o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o perder el control". Estas crisis de angustia neurótica, a diferencia de los "accesos agudos de angustia", se desarrollan sobre un fondo constitucional de inestabilidad emocional el llamado "terreno ansioso" caracterizado por un estado de alerta y de temores indefinidos. El síndrome de ansiedad y angustia puede presentarse en forma de crisis o accesos requiriendo muchas veces la intervención de un servicio médico de urgencia. Algunas veces son reactivos a traumatismos brutales y particularmente graves que actúan como desencadenantes actuales. En otros casos pueden sobrevenir en sujetos predispuestos a continuación de sucesos penosos pero menos dramáticos En los estados más graves puede producirse una desestructuración mas o menos profunda de la conciencia dando lugar a múltiples manifestaciones en los diferentes niveles o planos de alteración de conciencia llegando, incluso, a los estados hipnoides y hasta a la confusión y el estupor. Cuando la angustia se cronifica, las perturbaciones que describimos anteriormente sufren ciertas modificaciones debido a su duración, se denominaría un "Estado Permanente de Ansiedad". El síndrome psíquico y psicosomático suele estar disminuido, o ser de menor entidad, con respecto a la crisis de angustia, pero se desarrolla sobre los mismos parámetros. La angustia psicótica No lleva necesariamente al diagnóstico de estructura psicótica del paciente estudiado. Es más frecuente encontrarla en pacientes portadores de psicosis crónicas, no es raro encontrarla en pacientes neuróticos que cursan episodios psicóticos agudos del tipo de las Psicosis Delirantes Agudas o psicosis tóxicas por consumo de drogas psicoactivas Características: 1. Es MASIVA. Sufrimiento intenso, agudo, intolerable. Envuelve, trastoca la personalidad. Bloquea el pensamiento, puede implicar la desestructuración de la conciencia. Condiciona trastornos del humor radicales. Se percibe al paciente invadido totalmente por la angustia, lo que le dificulta el contacto con el otro. 2. Es HERMÉTICA. Es poco comunicable, mal descripta y con gran dificultad para ser verbalizada por parte del enfermo. Y parece tener muy poca relación con la realidad externa. 3. PREDOMINA EL COMPONENTE PSÍQUICO. 4. TIENE REPERCUSIÓN SOBRE LA PSICOMOTRICIDAD – oscila entre la agitación y el estupor. No puede ser acompañada de respuestas psicomotoras adecuadas. La ansiedad en la melancolía La ansiedad del melancólico podría decirse que es la ansiedad de la “Nada” de los existencialistas. La nada es un objeto a enfrentar sino que es la negación. Si se puede existir solo en función de la posibilidad de existir con el Otro, los sentimientos del melancólico lo van a llevar a su no existencia. Hay una suspensión del tiempo vivido, una eternidad dolorosa. Ha perdido las referencias térmporo- espaciales. En la melancolía Estuporosa predomina la inhibición psicomotriz. El enfermo está quieto, callado, inmóvil, no se alimenta. En la melancolía delirante, la ansiedad estaría en la base de la sintomatología delirante, ya que dada su intensidad altera las sensaciones, las funciones psíquicas básicas y fundamentalmente el juicio. Este tipo de ansiedad se identifica en todas las formas melancólicas por el remordimiento del pasado, el intolerable presente y la inexistencia de un porvenir. La ansiedad en la esquizofrenia el sentimiento de Aniquilación del Yo y la pérdida de las referencias témporo-espacíales. En los períodos intercríticos no tiene la notoriedad clínica que le confieren las cuatro características. El hermetismo y la inefabilidad predominan y la angustia queda enmascarada en un delirio "relatado", no vivido. es la ansiedad de fragmentación. La ansiedad en los delirios crónicos Dependiendo del tema del delirio y de los mecanismos empleados se verá mas o menos enmascarada la angustia con respecto a la intensidad con que el paciente sufre. Así tendremos la ansiedad persecutoria. La ansiedad en las bouffes delirantes Se reserva para las descompensaciones psicóticas tipo Psicosis Delirantes Agudas. sus psicosis son ruidosas, poco estructuradas y con la angustia expresada a nivel corporal y poco a nada a nivel verbal. Se manifiesta con agitación psicomotriz, llantos y gritos, en lugar de palabras. Es difícil establecer contacto con el paciente en esos momentos. La ansiedad confusional Se basa en el trípode: obnubilación de con ciencia, desorientación témporo-espacial y delirio onírico. La angustia emerge clínicamente en los esfuerzos del paciente por superar su obnubilación de conciencia, su desorientación témporo espacial, por "salir" de su delirio onírico, por poner orden en su confusión. Refleja la ansiedad-pánico propia del estado donde el paciente sufre una dislocación brusca de la realidad. Clínicamente se observa el comportamiento del enfermo aterrorizado o fascinado por sus visiones, pero en todos los casos vivenciándolas como reales. Angustia en las personalidades psicopáticas En esta patología los sentimientos penosos se manifiestan por el pasaje al acto. La acción es la forma de expresión de toda idea, tendencia o sentimiento. La angustia por tanto, es actuada. La angustia-emoción se transforma en angustia muscular, motriz. Este pasaje al acto, llamado, "en cortocircuito", está cargado de agresividad y es depositado agresivamente en el otro. Tras esa aparente frialdad, existe una afectividad masiva, primaria, que se vuelca en acción y lo libera instantáneamente del sufrimiento. Síndrome depresivo Es el motivo de consulta más común, entre un 3 y un 5% de la población general. Las mujeres tienen índices de incidencia y prevalencia más altos que los hombres llegando en algunos estudios epidemiológicos a duplicar los valores. La complicación o evolución más grave y dramática es el suicidio. Son mínimos en comparación con la cantidad de síndromes depresivos. Aspectos históricos En 1883 Emil Kraepelin en la primera edición de su monumental obra estableció criterios no sólo semiológicos sino también evolutivos y etiopatológicos para la que en 1896 definió como psicosis maníaco depresiva. Ya en 1915 y en la octava edición define claramente la melancolía como la depresión psicopática o fase depresiva de la psicosis maníaco depresiva. Es coincidentemente en este año, 1915 que Freud hace desde el psicoanálisis los primeros aportes importantes al tema. El DSM IV TR clasifica lo que denomina trastornos del estado de ánimo en tres categorías: 1. Trastornos Depresivos que incluyen: Depresión Mayor, Trastorno Distímico y Trastorno Depresivo no Especificado 2. Trastornos Bipolares que incluyen Bipolar I y II, Trastorno Ciclotímico y Trastorno Bipolar No Clasificado 3. Trastornos del Animo debido a una condición médica general o inducidos por sustancias y No Especificados. Consideraciones generales La depresión y la manía constituyen los extremos opuestos de los trastornos del estado del ánimo en una especie de continuo pero con la característica de que la primera es mucho más frecuente, apareciendo en el 90% de los casos diagnosticados como trastorno de humor. El término trastorno del Estado del Animo, según el mismo autor, es utilizado por la psiquiatría para delimitar ciertas alteraciones de la vida afectiva que tendrían repercusión tanto en las conductas como en las funciones del individuo ya que se caracterizan por alteraciones prolongadas del humor o estado de ánimo. factores de riesgo para desarrollar cuadros depresivos vinculados a los antecedentes familiares (genética) al género (más mujeres que hombres), las pérdidas o la negligencia en los cuidados parentales precocen, los eventos traumáticos antes de la pubertad y ciertos rasgos de personalidad. También inciden los eventos estresares o desencadenantes. Hablar de depresión, estado de decaimiento del ánimo y la voluntad. Sentimiento normal en ciertas circunstancias, pero también de un síndrome clínico y hasta de una entidad nosológica o enfermedad claramente constituida. Puede manifestarse bajo diferentes formas clínicas en relación con la carga genética presente en la historia familiar con antecedentes de depresión, la personalidad previa, las afecciones concomitantes como enfermedades crónicas, los factores del entorno familiar y social y fundamentalmente las experiencias vividas donde son importantes las pérdidas o duelos, los problemas económicos, las situaciones traumáticas agudas repetidas o crónicas, el estrés y aún otros cuya naturaleza nos es desconocida. El paciente deprimido. Muchas veces se quejará de abatimiento, de desgano y de trastornos somáticos diversos. La tristeza, la desesperanza, la ausencia de ganas de vivir, las ideas de autoeliminación no siempre estarán en el primer plano. Hallazgos bioquímicos y genéticos El riesgo es muy elevado en las familias de los maníacos depresivos, de 2 a 3 veces más frecuente para los familiares de primer grado. Hay datos de que el riesgo maníaco-depresivo para los lujos de pacientes con esta enfermedad es del 24 al 50%. Estudios realizados en gemelos llevaron a plantear, con bastante certeza, un componente genético para el trastorno bipolar y para la depresión. Involucran el alelo corto de la región polimórfica ligada al gen transportador de serotonina o 5 hidroxitriptamina. Los alelos cortos producen menos moléculas transportadoras que tienen menos actividad recaptadora de serotonina. La depresión es causada por una neurotrasmisión insuficiente de las monoaminas. Se produce en los accesos depresivos, una baja de la concentración de serotonina, una reducción de las catecolaminas (noradrenalina y adrenalina). Se manejan dos hipótesis: una que adjudica la depresión a la deficiencia de neurotransmisores catecolaminérgicos tales como la noradrenalina, la dopamina y sobre todo la seretonina o 5 hidroxitriptamina y otra que plantea que la alteración se encuentra en los receptores. Breves consideraciones psicopatológicas Se considera al síndrome como “reactivo” cuando existe un acontecimiento estresante que se encuentre estrechamente ligado al acceso depresivo. Los temas referidos por el paciente son comprensibles y relativamente compartibles tanto desde lo racional como en lo vivencial. Estamos dentro de una estructura neurótica. En los casos en que las crisis aparecen separadas del continuum de la existencia, con falta de contacto afectivo, sin temática compartible, sin acontecimientos desencadenante evidente y rompiendo con la realidad estamos frente a un síndrome depresivo de estructura psicótica. Ha recibido el calificativo de endógeno por estar más vinculado a factores constitucionales. Desde el punto de vista psicoanalítico el desarrollo libidinal y pulsional del futuro paciente depresivo está trabado por una perturbación relacional con las imágenes parentales. Para la óptica fenomonológica todos los síntomas subjetivos que acusa el deprimido son reconocidos en su cualidad vivencial, captando lo que ellos representan para el paciente. Consideran principalmente tres síntomas del síndrome: la inhibición, el desorden de la vivencia del tiempo y la flexión del ánimo. La primera sería el fundamento biológico de la melancolía. El segundo síntoma, el desorden de la vivencia del timepo, en los deprimidos. Estos pacientes se refugian en la evocación del pasado; al no poder construir un futuro, están como coagulados, cristalizados en un pasado, con contenidos tristes que se traducen en un lamento. No hay mayor capacidad de proyectarse hacia delante a no ser con el tema del sufrimiento o de la muerte. El deprimido siente que se ha detenido su tiempo inmanente, que todo transcurre lenta y penosamente. El tercer síntoma es la inflexión del ánimo, el paciente lo expresa verbalmente (penas, quejidos y lamentaciones) y en forma no verbal (gesto facial y corporal, llanto). Desde la perspectiva existencial, la depresión invade a toda la persona y por otra parte tiene manifestaciones más somáticas. En ella se paraliza la corriente vital de la corporalidad portadora. se halla alterada la referencia del Dasein al futuro. Se da una situación de estancamiento Un estancamiento en la vida del espíritu, un quedarse retrasado respecto de si mismo, no modificarse, una detención del llegar a ser. Lo que fui anula mis posibilidades y quedo aferrado a lo que era. Desde una perspectiva Cognitivo Comportamental se puede plantear siguiendo a Aaron Beck que la depresión es básicamente un trastorno del pensamiento ya que los sentimientos no están determinados solamente por las situaciones o eventos sino que la percepción y la interpretación que de ellos hace el individuo influye sobre las emociones y en consecuencia sobre las conductas. La estructura cognitiva del paciente deprimido se basa en ciertas creencias acerca de si mismo, de los demás y del mundo. Estas creencias centrales son ideas consideradas por la persona como verdades fundamentales, absolutas, rígidas. Fueron agrupadas por el mismo autor en creencias centrales de desamparo y de no ser querido. Se adquieren así representaciones mentales en forma de un conjunto de esquemas, memoria, atención y recuerdos están dominados por estos esquemas de índole depresiva que cuando se instauran producen una significativa transformación de las interacciones con el entorno y consigo mismo. Tríada cognitiva compuesta por 1. Visión negativa de si mismo; 2. Interpretación negativa de sus experiencias, 3. Visión negativa del futuro. Signos y síntomas El síndrome depresivo está constituido por un trípode de elementos clínicos que incluye: 1. Alteración o trastorno del humor en menos - distimia depresiva. 2. Inhibición psicomotriz. 3. Alteración del pensamiento. El humor en menos es quizás lo más representativo de la enfermedad depresiva. El paciente se expresa en términos de tristeza, pena, aburrimiento de la vida, desinterés, desánimo, abatimiento, pesimismo, debilitamiento, falta de gusto por la vida, sufrimiento interior, etc. Esta tristeza no siempre está presente en forma clara, puede estar enmascarada por: a) Manifestaciones somáticas- llamadas equivalentes depresivos algias, anorexia, insomnio, problemas digestivos. b) Manifestaciones de ansiedad y angustia. Esta inflexión del ánimo es expresada por quejas y lamentaciones pero también se "lee" en las expresiones no verbales. La inhibición psicomotriz se traduce por una disminución en las capacidades físicas y mentales. El paciente la experimenta como un enlentecimiento, una lasitud, una dificultad para pensar y participar en el mundo. Todo le demanda esfuerzo porque al fin lo que le resulta penoso es vivir. La inhibición psicomotriz se traduce en el plano de las conductas en una carencia de iniciativa, una inercia que suele llevar al paciente a una notoria y evidente inactividad con las consiguientes consecuencias familiares, laborales, económicas y sociales. Así se observa al paciente en posición de flexión, descuidado, desaseado y se comprueba el apragmatismo social, laboral y sexual. En los casos mas graves, puede llegar al estupor. La ansiedad en las depresiones endógenas, repercute fundamentalmente sobre la psicomotricidad, debe cambiar de posición constantemente, es su cuerpo el que se agita. Los trastornos del pensamiento se dividen en: formales y de contenido. Los primeros incluyen los fenómenos de la inhibición a nivel ideico: latencia incrementada, enlentecimiento del curso, lenguaje monocorde, monótono, de tonos bajos, de pobre sintaxis; se observan alte raciones en la memoria y otras funciones básicas como la atención, Concentración, el juicio práctico, etc. El empobrecimiento ideico se acompaña de una "rumiación depre siva", con persistencia de una misma temática, casi siempre depresiva, Los trastornos del contenido, están referidos a la temática persintente y estereotipada de desvalorización, culpa (llegando a una autoacusación delirante), ruina, enfermedad (hipocondría, incurabilidad), muerte, suicidio. En casi todos los síndromes depresivos se encuentran trastornos En la atención y concentración que llega a incapacitar al individuo y son, sobre todo en el hombre, el motivo de consulta. Las alteraciones de memoria, también muy frecuentes, se dan fundamentalmente en la memoria anterógrada. En cuanto al Dolor Moral, se trata de un sentimiento muy peculiar le indignidad, de autodepreciación, autodenigración, autoacusación, autopunición todo en el marco de ideas culpógenas y de una baja autoestima o desvalorización personal. Los pacientes lo refieren como un sufrimiento mayor a cualquier dolor físico pero además como irreversible e irremediable. Se encuentra caracterizando las depresiones de estructura psicótica y puede llevar al paciente al suicidio. La muerte aparece como la única solución para liberarse de ese sufrimiento insoportable. Las ideas de autoeliminación se ven en la depresión, apareciendo con diferente intensidad según cada cuadro depresivo y siendo más o menos controladas y más o menos criticadas, según la gravedad del mismo. Solemos insistir en las diferentes y progresivas formas en que el paciente refiere clínicamente el fenómeno de "escalada" manifestando primeramente que quiere dormir y suelen hacerlo acompañando de ventanas cerradas, oscuridad, etc. para luego plantear que sería mejor despertarse cuando todo haya terminado. Luego que preferiría no despertar. Más tarde trae la idea concreta de la muerte, pero de otra persona y se plantea el por qué no él. Más adelante se explícita la idea de su propia muerte pero con frases como "para vivir así mejor sería estar muerto". Solo posteriormente piensa en el suicidio, pero aún entonces valora los elementos que lo mantienen "nunca lo haría por mis hijos" o "no me animaría" o "mi religión no me lo permite". Aún así en esta etapa ya suelen estar pensando en métodos, formas, precauciones, cuidados, reacciones de los demás: "como sería el velatorio", previsiones del tipo "arreglar las cosas", etc. etc. En la depresión psicótica o melancolía las ideas de muerte suelen ser el centro y en el caso de que se asocien a las ideas delirantes autopunitivas de culpa y desvalorización y surgen a la conciencia del sujeto como una forma de calmar el dolor moral. Por eso es que en estos casos el riesgo de suicidio consumado es mayor. Solo la inhibición psicomotriz o la ansiedad extrema que le impiden llevar a cabo un adecuado I.A.E. los salva de la muerte. Hay un momento de mayor riesgo que es en aquellos pacientes que se encuentran medicados con psicofármacos pues existe un período de latencia para la acción terapéutica de los antidepresivos en el cual se logra controlar o incluso hacer desaparecer la ansiedad, y que podría ser la que dificultaba la coordinación y por lo tanto la concreción del intento, Signos somáticos I. Astenia El paciente lo expresa como "fatiga". No se alivia ni por el descanso ni por la disminución de la labor. Es particularmente intensa por la mañana. La astenia psíquica mejora con el transcurrir del día y ¡obre todo con el contacto con el otro, es mayor en las horas de la maña-ía llegando a dificultar el levantarse pero mejora a la noche. II. Trastornos del sueño Atribuye a los demás síntomas la falta de sueño. El deprimido duerme menos horas que el sujeto normal. los trastornos de sueño son uno de los signos premonitorios más sensibles, Consisten generalmente en insomnios de mantenimiento, despertando dos o tres horas antes de la hora habitual. Una vez que el deprimido se despierta, y suele hacerlo cada vez más temprano, ya no puede volver a dormirse. A veces se adormila en el momento del despertar habitual con dificultad posterior para "salir de la cama". Más raramente el paciente se duerme, pero su sueño es interrumpido por frecuentes despertares Este se denomina insomnio de mantenimiento. Este tipo de alteración del sueño suele acompañarse de fenómenos oníricos, pesadillas con las temáticas que vimos en las alteraciones de pensamiento, tanto mas desagradables cuánto mas profunda es la depresión: Estos insomnios son muy resistentes a los hipnóticos. Aquí debemos diferenciar el deseo o la tendencia del paciente a estar en cama llamada clinofilia del dormir. Efectivamente suelen pasar muchas horas en cama pero eso no es sinónimo de buen dormir III. Trastornos digestivos y modificación del apetito Desaparece ante todo el placer por el comer. Encuentran que lo que comen es insípido o desagradable. comen mas de lo habitual pero sin tener apetito. En general predomina la perdida de apetito y de peso. Pueden llegar a la anorexia están acompañadas por trastornos digestivos como malestar epigástrico, nauseas, vómitos, dolor abdominal, indigestión, meteorismo, estreñimiento. IV. Trastornos genitourinarios Los trastornos menstruales se manifiestan sobre todo bajo la forma amenorrea, dismenorrea u oscilaciones del ciclo. En la mujer se puede observar una disminución o pérdida de la libido así como una frigidez transitoria. En el hombre, se describen impotencia y anorgasmia. V. Trastornos neurovegetativos Respiratorios: Disnea, respiración suspirosa o jadeante, "sofocos" Sensoriales: Fotofobia, disminución de la visión, acufenoa, hiperestesia auditiva, disminución subjetiva de la audición. Vértigos, parestesias, cefaleas, sensación de compresión del cráneo, jaquecas, sudoración, especialmente nocturna. Cardiovasculares: Hipotensión, taquicardia, palpitaciones, dolores torácicos. Un punto aparte merecen las manifestaciones de dolores crónicos especialmente musculares y articulares (mialgias y artralgias) de difícil diagnóstico y manejo para el médico. Es aquí, donde hay manifestaciones somáticas, que históricamente aparece el término de "depresión enmascarada". Otra forma de plantear el estudio de la semiología es dividir o agrupar clínicamente los síntomas. |
