AlimentacióN, crecimiento y desarrollo




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títuloAlimentacióN, crecimiento y desarrollo
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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

JUEVES 18 DE ABRIL DE 2013


PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA

COORDINA: DR. CARLOS CORONA VILLALOBOS

PATÓLOGO: DRA. SANDRA REYES GÓMEZ

L.T.S: VERÓNICA LÓPEZ GARCÍA

RESUMIÓ: DRA. CLAUDIA TEPACH GUTIÉRREZ
NOMBRE: SZN

SEXO: Masculino

ORIGEN: Tlalpan, D. F.

FECHA DE NACIMIENTO: 14.10.12 EDAD: 51 días

FECHA DE INGRESO: 04.12.12

FECHA DE DEFUNCIÓN: 26.12.12

AHF: Interrogados y negados.
APP: Hospitalizado desde el nacimiento en el Hospital Ajusco Medio. Complicaciones al nacimiento con síndrome de dificultad respiratoria, anemia del prematuro, sepsis neonatal temprana, cumpliendo esquema con ampicilina y amikacina del 14 al 21.10.12, neumonía intrahospitalaria en tratamiento, actualmente con cefotaxima y dicloxacilina, cardiopatía congénita acianógena de flujo pumonar aumentado. Transfundido con paquete globular el 16.11.12 por Hb 10, Hto 33, antecedente de colocación de onfaloclisis, colocación CVC en fecha no especificada.
EMBARAZO Y PARTO: Madre 20 años de edad, producto de la gesta 1, control prenatal desde el segundo trimestre, 2 consultas; cervicovaginitis e IVU a los 5 meses de gestación, tratamiento no específico con remisión de la sintomatología, alcoholismo y tabaquismo en primer trimestre, 2 USG reportados con polihidramnios. RPM de 19 hrs de evolución e inicio de trabajo de parto a las 33 SDG.
NEONATO INMEDIATO: Obtenido por Cesárea a las 33 SDG por Capurro, Apgar 7/9, requiere 3 ciclos de VPP, maniobras básicas de reanimación y O2 con casco cefálico con posterior intubación orotraqueal.
ALIMENTACIÓN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Actualmente con fórmula para prematuro. En este momento solo con estímulo enteral lo cual se progresará en estos días hasta alcanzar requerimientos.
MEDICINA PREVENTIVA: Desconoce aplicación de vacunas al nacimiento, tamiz neonatal no reportado.
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente con múltiples complicaciones al nacimiento, asociados a prematurez, como síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, apneas del prematuro, requiere reanimación 3 ciclos de VPP con lo que mejora, pasa a incubadora, mantenido con campana cefálica el día de su nacimiento, e mismo día se coloca O2 indirecto sin complicaciones, para el 18.10.12 inicia con apneas, se coloca CPAP nasal, sin embargo continua con pausas respiratorias con repercusión por lo que se decide intubación endotraqueal con lo que se mantiene hasta el momento de su ingreso. Durante su estancia en hospital previo se evidencia soplo sistólico y pulsos saltones, además de cardiomegalia en las radiografías de tórax de control, se solicita valoración en Hospital de Azcapotzalco, realizando ecocardiograma el 09.11.12 que reporta doble salida de ventrículo derecho con vasos de lado a lado, válvula aortica posterior derecha, válvula pulmonar ligeramente anterior izquierda, CIV subaórtica de 6 mmHg, PCA 2.5 x 3.4 mm, HAP de leve a moderada. Durante su evolución llego a requerir infusiones de dopamina y dobutamina por datos de ICC con mejoría y mantenido con ventilación mecánica, furosemide, captopril y espironolactona.
EF: Peso 1.6 kgs (P<3), Talla 40 cm (P<3), PC 31.5 cm (P<3), FC 132, FR 46, TA 60/36, T 36.7ºC.

Múltiples dismorfias, discreta palidez mucotegumentaria, cráneo con suturas imbrincadas, FA normotensa, FP cerrada, apéndice retroauricular, ojos simétricos, pupilas isocóricas normoreflécticas, narinas permeables, paladar alto, faringe sin alteraciones, cuello con tráquea central, movimientos torácicos simétricos, campos pulmonares con discreta hipoaeración en hemitórax derecho, estertores gruesos diseminados, área cardiaca con soplo sistólico grado II, abdomen sin distensión, ruidos peristálticos presentes, blando depresible, con dolor a la palpación, hígado 1 cm debajo del borde costal, genitales fenotípicamente masculinos con hernia inguinal bilateral no complicada, no se papan testículos en bolsas escrotales, neurológicamente con respuesta a estímulos táctiles y auditivos, ROT’s normales, móviles simétricamente en 4 extremidades, no se logran otros reflejos
04.12.12. NOTA DE INGRESO A CARDIOLOGÍA: Masculino de 51 DVEU, antecedente de prematurez de 33 SDG (corregidas 40 SDG), presentando apneas, manejo con ventilación mecánica, 2 intentos fallidos de extubación, dificultad respiratoria, sepsis neonatal remitida con esquema ceftriaxona/dicloxacilina , sospecha de neumonía en tratamiento. Valorado en Hospital de Azcapotzalco con diagnostico de doble salida de ventrículo derecho, con CIV subaórtica y conducto arterioso persistente, motivo por el que se solicita valoración. A su ingreso con manejo a base de furosemide 1 mgkgdo cada 12 hrs, captopril 0.05 mgkgdo cada 12 hrs, espironolactona 2 mgkgdía.

EF: Peso 1.5 kg bajo ventilación mecánica, saturaciones superiores 90%, FiO2 50%, PIP 14, PEEP 4, FR 50; dismorfias faciales, tiraje intercostal discreto, sopo sistólico grado I en región paraesternal izquierda, segundo ruido incrementado de intensidad; no hepatomegalia, región inguinal con presencia de hernia bilateral reductible, no encarcerada ni estrangulada, pulsos palpables, saltones, llenado capilar 2 segundos. Rx de tórax extra INP cardiomegalia con ICT 0.6 con crecimiento ventricular izquierdo, EKG con ritmo sinusal, FC 200, aQRS 140º, dilatación de aurícula derecha e hipertrofia ventricular derecha. Ecocardiograma: doble salida de ventrículo derecho con cabalgamiento de aorta mayor a 75%, vasos lado a lado, aorta izquierda y pulmonar derecha, CIV subaórtica. Estenosis pulmonar valvular leve con gradiente de 44 mmHg (probablemente subestimada por el conducto), HAP similar a la sistémica. PCA de 7 (aórtico) x 8 (longitud) x 7 (pulmonar) mmHg, con gradiente de 39 mmHg, con repercusión hemodinámica. Cursa con cardiopatía congénita compleja con importante repercusión hemodinámica dada por el conducto arterioso, se ingresa para corrección quirúrgica. Al haber crecimiento ponderal se propondrá la corrección de la doble salida del VD, se reajustan diuréticos e IECA, además de balance hídricos negativos.
05.12.12: CARDIOLOGÍA: Sin apoyo aminérgico, esquema antibiótico a base de cefotaxima/dicloxacilina. Presencia de atelectasia apical derecha con mejoría en relación a día previo. Se inicia transfusión de PG 20 mlkgdo en dos fracciones por Hb 10.3. Se aumenta dosis de captopril a 1 mgkgdo.
05.12.12 GENÉTICA: Cardiopatía compleja, hernia inguinal bilateral, criptorquidia bilateral, blefarofimosis, pbe. microoftalmía. Llama la atención el fenotipo de pabellones auriculares que recuerdan CHARGE. Paciente candidato para cariotipo.
05.12.12 SESIÓN MÉDICA CARDIOLOGÍA: Se concluye que se presentará en sesión médica para cierre quirúrgico de conducto arterioso.
06.12.12 OFTALMOLOGIA: Microftalmos, hendiduras palpebrales pequeñas.
06.12.12 REPORTE ECOCARDIOGRAMA: Arteria pulmonar principal 0.79 cm, arteria pulmonar derecha 0.20 cm, arteria pulmonar izquierda 0.28 cm. Doble salida de ventrículo derecho (13,16,17, 28, vasos de lado a lado, aorta derecha, pulmonar izquierda), CIV subaórtica 8 mm, doble arco aórtico, PCA grande 3.5 mm de diámetro interno y 5 de longitud, con cortocircuito bidireccional con franco predominio de I-D, FOP con cortocircuito de I-D, Insuficiencia tricuspídea ligera con gradiente instantáneo máximo de 50 mmHg, estenosis ligera en el origen de la rama derecha de la arteria pulmonar generando gradiente instantáneo máximo de 21 mm, VCS izquierda persistente al seno coronario, la punta del catéter se logra visualizar en seno coronario previo a su desembocadura en la aurícula derecha, Presión sistólica de la arteria pulmonar similar a la sistémica, cualitativamente buena función biventricular, fracción de acortamiento de VI 42.9%
07.12.12 NOTA DE GUARDIA: Extubación accidental, se evidencia edema severo de a vía aérea, reintubado a 3er intento.
07.12.12 SESIÓN MÉDICO QUIRÚGICA: Nuevo ecocardiograma con imagen sugestiva de doble arco aórtico vs persistencia del 5to arco aórtico izquierdo, no se logra detallar la emergencia de todos los vasos supraaórticos, no impresiona que comprometa tráquea o esófago por lo que se decide realizar angioTAC para determinar anatomía y planear evento quirúgico.
08.12.12 CARDIOLOGÍA: FC 178, FR 48, TA 70/30, Sat 95%, T 38.6ºC, P 1.65 Kg.

Hemodinámicamente con datos de insuficiencia cardiaca, balances hídricos positivos, hepatomegalia, edema generalizado, se aumenta dosis de diurético, dosis extra para negativizar balance, incremento de la creatinina a 1.2.
09.12.12 NOTA DE GUARDIA CARDIOLOGÍA: FC 135, T 36.5ºC, TA 45/28, Sat 90%, PA 26 cm, Fase III de ventilación asistido/controlado, PIP 15, PEEP 4, FiO2 50%, acidosis respiratoria compensada, frecuencias cardiacas arriba de las percentilas para su edad, máxima 188 lpm, tendencia a la hipotensión, pulsos periféricos palpables, llenado capilar 2 segundos, se administra dosis extra de furosemide por oliguria 0.87 mlkghr, se decide inicio de aminas, dobutamina en infusión 0.1 ml/hr, mejorando uresis y tensiones arteriales, midazolam 0.5 ml/hr, buprenorfina 0.3 ml/hr.
10.12.12 CARDIOLOGÍA: FC 148, FR 50, TA 50/p, T 36.2ºC, Sat 90%, Peso 1.79 Kg. Hemodinámicamente estable con apoyo de dobutamina, límites altos para la edad, TA manual normal. Se reinicia vía oral.
12.12.12 CARDIOLOGÍA: FC 148, FR 52, TA 56/18, T 37.3ºC, Sat 93%, Peso 1.71 Kg, Peso seco 1.59Kg.

Se intenta reducción de dobutamina presentando hipotensión por lo que continua con dobutamina 10 mcgkghr.
14.12.12 VALORACION INFECTOLOGÍA: Crecimiento en hemocultivo central 13.12.12 coco Gram+ en racimos sugerentes de Staph. sp. Se inicia tratamiento con glucopepétido para cobertura de S. aureus metilicino resistente y estafiococo coagulasa negativo, se inicia teicoplanina 12 mgkgdía.
17.12.12 REPORTE ECOCARDIOGRAMA: Doble vía de salida de VD, CIV subaórtica, insuficiencia tricuspídea ligera con gradiente instantáneo máximo de al menos 56 mmHg, Vena cava superior izquierda persistente, imagen sugestiva de trombo delgado filiforme, en vena cava superior izquierda hasta el seno coronario, persistencia de quinto arco aórtico, sin evidencia de imagen sugestiva de endocarditis. Fracción de acortamiento 45%. Dilatación leve ventricular izquierda 95%, DTD 1.97 cm.
18.12.12 UCICV: FC 144, FR 40, TA 66/44, TAM 54, T 36.3ºC, Sat 86%.

Se transfunde PG 15 mlkgdo, disminución de cifras plaquetarias 225 000 a 215 000.
20.12.12 UCICV: FC 170, FR 44, TA 62/34, T 37ºC, Sat 88%.

Se inicia infusión de furosemide 110 mcgkgmin, sin apoyo de aminas, abundantes secreciones por cánula.
21.12.12 NOTA POSTQUIRÚRGICA: Dx prequirúrgico: Doble vía de salida de ventrículo derecho, remanente de 5to arco aórtico, persistencia de conducto arterioso. Dx Postquirúrgico: el mismo. Cirugía realizada: Bandaje de arteria pumonar y ligadura de conducto. Hallazgos: aorta anterior derecha, pulmonar posterior izquierda relacionadas lateralmente, CIV muy pequeña, aorta relacionada con el VD, la presión pulmonar disminuyó a la mitad de sistémica posterior al bandaje. Complicaciones: Bloqueo AV. Paro circulatorio en hipotermia profunda 21 mins, flujos 10% 2 min, flujos 30% 2 min.
21.12.12 RECEPCIÓN DE QUIRÓFANO: Hemodinámicamente estable, adecuada perfusión aun a pesar de no contar con ritmo sinusal. Se mantiene oligo-anúrico desde la cirugía, se inicia diálisis temprana. No es candidato para extubación temprana por antecedente de patología pumonar y VMA previa. Riesgo de disfunción cardiaca, sangrado, SRIS, infección nosocomial.
22.12.12 UCICV: Taquicardia compensadora, TAM 48mmHg, llenado capilar retardado en extremidades, apoyo aminérgico a base de adrenalina y milrinona, así como calcio en infusión. IRA, por lo que se utiliza catéter de diálisis peritoneal, peristalsis disminuida y drenaje por SOG biliar. Dx: Sx de bajo gasto cardiaco
23.12.12 UCICV: Edema agudo de pulmón, S. de bajo gasto cardiaco, PIP 25, PEEP 5, infiltrados intersticiales bilaterales, disminución de taquicardia, ritmo sinusal, no ha requerido marcapasos, continua con aminas, con milrinona y norepinefrina. Hemodinámicamente estable, uresis 4 mlkghr, se encuentra con catéter de diálisis peritoneal a derivación, drenaje biliar por SOG.
24.12.12 UCICV: Estertores crepitantes predominantes en hemitórax izquierdo, Sat O2 75-85%, PVCO2 45, pH 45, ritmo con bloqueo AV de tercer grado, disociación AV y frecuencia auricular mayor a la ventricular, con frecuencia ventricular de 80. Se inicia marcapaso DDD, con salidas AV de 4 y frecuencia de 140. Intervalo AV de 70. Llenado capilar de 1 segundo, uresis 3 mlkhr. Soporte inopresor con milrinona 0.4 mcgkgmin y disminución der noradrenalina 0.4 mcgkgmin a 0.17 continuando la disminución hasta suspender. Hígado papable 2 cm debajo de borde costal, DB -8, BH 17 000 leucocitos, plaq. 36 mil, 36% bandas. Se reinicia diálisis peritoneal para asegurar balance negativo y disminuir congestión. Se decide iniciar cefepime por sospecha de neumonía asociada a ventilador. Riesgo de choque séptico.
24.12.12 SEGUIMIENTO DE INFECTOLOGÍA: FC 135, FR 40, TA 63/39, TAM 47, PVC 13, Temp 35.8ºC.

Rx con infiltrado intersticial en base derecha, no consolida. Por aumento de secreciones y parámetros de ventilación se sospecha neumonía nosocomial. Continuar cefepime.
25.12.12 UCICV: FC 137, FR 40, TA 52/39, Sat 84%.

Con necesidad de vasopresores, con TAM 35-45 mmHg, con lo que mantiene adecuado estado de perfusión, uresis 3 mlkhr, lactato 1.4, hiperglicemia por sepsis, se inicia esquema de insulina, se incrementa 25 a 60 mlkhr, continua con diálisis peritoneal
26.12.12 NOTA DEFUNCIÓN UCICV: Presenta taquicardia ventricular y atrial sostenida que no se logran revertir, PCR que amerita maniobras de reanimación avanzadas por 30 min, no logra revertir.

ELECTROLITOS SÉRICOS / QUÍMICA SANGUÍNEA

FECHA

K

Na

Cl

Ca

P

Mg

Glu

Cr

AU

Urea

BUN

30.11.11*

4

136

93.2

8.8







215

0.5




41.09

19.2

04.12.12

3.8

138

90

8.1

4.7

2.1

38

0.56

7

44.7




08.12.12

4.4

135

95

8.8

6.8

2.1

128

1.2







20.9

09.12.12

4.3

134.5

95

8.32







70.7

0.91




44.1

20.6

11.12.12



















74

0.66










13.12.12

2.9

146

109

7.4

3.9

1.5
















14.12.12

3.9

137

99

10.5

5.9

1.5

79

0.40







4.9

15.12.12

4.2

137

98

7.6






















16.12.12

3.2

138

95

7.9

6.7

1.8
















17.12.12

5

145

103

9.1

5.8

2

105

0.33




8.1

3.8

18.12.12

4

139

97

8.7

5.2

1.5
















21.12.12

4.7

139

97

-

3.8

2.2

152

0.36










23.12.12

3.9

153

119

10.6







121

0.62

16.1

34.5




24.12.12






















0.92




6.4

28.7

25.12.12

3.9

157

124

9.4

2.9

2.4

















BIOMETRÍA HEMÁTICA

FECHA

HB

HTO

Leuc

Neut

Linf

Mon

Plaq

TP

%

TPT

INR

PCR

09.11.11*

12.02

34.15

14700

54.9

31.7

11.7

380 000
















04.12.12

10.3

34.2

10500

61

22

17

215 000

12.3

93

31.1

1.03

<0.34

08.12.12

11.5

34.4

9900

66

31

2

267000
















13.12.12

8.5

25

6400

71

21

8

371 00













0.403

17.12.12

11.6

34.5

5300

50

33

15

225 000













<0.345

18.12.12

10.4

31

5400

50

25

24

215 000

12

89

44.2

1




19.12.12

11.8

35

5600

3000

2300




181000













1.13

21.12.12

13.7

37.9

5700

52

40

8

167000

11

101

39

0.97




24.12.12

10.4

31.4

17700

76

11

12

36000













14.2


CULTIVOS

FECHA

CULTIVO

RESULTADO

15.10.12*

Hemocultivo

Negativo

13.12.12

Hemocultivo central

Staph. Epidermidis >15 000 UFC

16.12.12

Hemocultivo central y periférico

Negativo

18.12.12

Aspirado bronquial

Pseudomona aeruginosa >100 000 UFC

Klebsiella pneumoniae spp pneumoniae 80 000 UFC

Beta lactamasa de amplio espectro

19.12.12

Hemocultivo central y periférico

Negativo

24.12.12

Hemocultivo central

Klebsiella pneumoniae sp ppneumoniae

Beta lactamasa de amplio espectro

24.12.12

Aspirado bronquial

Klebsiella pneumoniae spp pneumoniae >100 000 UFC

Beta lactamasa de amplio espectro

18.12.12

Virus respiratorios

Negativo

*Extra INP



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