Unidad Historia clínica: Exploración física I
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Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I Propedéutica clínica en discapacidad infantil        Exploración física Es la exploración que practica personalmente el médico a todo(a) niño(a), a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose sólo de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termómetro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar los más usuales. La exploración de los pacientes debe ser establecida con un orden lógico, que después del interrogatorio (anamnesis) revisada en la unidad anterior, comprende:
Una historia clínica concienzuda y cuidada suministra elementos valiosos para la integración del diagnóstico. Si es detallada dará más elementos para el análisis e integración diagnóstica. De acuerdo al pensamiento de Riesmann, el paciente debe salir del consultorio con la sensación de que fue investigado a fondo, que el médico tiene interés en su caso y se preocupa por él. Para Pascal, la mayor parte de los errores médicos proviene no de los malos raciocinios, basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos, basados en hechos mal observados. Babinsky mencionaba que sin error semiológico, casi nunca habrá errores diagnósticos. En esta etapa es preciso lograr la confianza del paciente, para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza, explicándole previamente la inocuidad del examen, que éste ocasionará la menor molestia posible, así como cada paso siguiente de la exploración y la necesidad de su cooperación en lo que se le pida que haga, expresando, además, si siente o no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o durante la maniobra. En la comunicación con el paciente, debe prestarse mucha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado. La persona examinada puede brindar muchos elementos de su estado emocional a través del lenguaje extraverbal. Durante el examen físico, unas veces el paciente puede decir que no siente dolor, o que es mínimo, cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario; y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresa verbalmente dolores y molestias que no están acordes con su lenguaje extraverbal. El explorador debe ser también muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento, prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la realización del examen deben evitarse expresiones extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra, negándole importancia a un hallazgo de la exploración, después de un gesto de sorpresa, admiración o preocupación por lo encontrado. La clave para un examen físico exhaustivo y preciso está desarrollando una secuencia sistemática. Al principio se necesitan notas para recordar lo que se examina de cada región del cuerpo; con práctica, se adquirirá una rutina propia. Esta secuencia se convertirá en hábito. Durante el desarrollo de la secuencia de examen, una meta importante es minimizar el número de veces que se pida al paciente que cambie de posición de decúbito supino a sentado o de pie, en posición supina acostado. La mayoría de los pacientes ven el examen físico con cierta ansiedad, se sienten vulnerables, expuestos físicamente, aprensivos acerca del posible dolor, y preocupados por lo que el médico puede encontrar. Con estas consideraciones en mente, el médico hábil explora completamente sin perder tiempo, de forma sistemática, sin ser rígido, sin temor de causar malestar. La exploración física debe realizarse en presencia de un asistente del equipo de salud (enfermera o asistente médica) y un familiar, con la autorización del paciente o responsable legal, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. La exploración física debe ser completa y aplicando en los segmentos corporales, en donde sea pertinente, los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. La mesa de exploración debe colocarse separada de los muros del consultorio para que el médico pueda acercarse al paciente por cualquier lado, aunque el estudio del paciente deberá hacerse por su lado derecho. 4.1 Signos vitales Son la manifestación externa de funciones vitales básicas que pueden evaluarse en el examen físico y medirse a través de instrumentos simples. Sus variaciones expresan cambios que ocurren en el organismo, algunos de índole fisiológica y otros de tipo patológico. Los valores considerados normales en pediatría, varían según la edad y en algunos casos también con el sexo. Pulso / frecuencia cardiaca. Representa la onda de sangre originada por la sístole ventricular impulsada a lo largo de las arterias. Las características generales del pulso son: frecuencia, ritmo, intensidad, tensión o dureza, simetría y amplitud. Se reconoce palpando una arteria superficial contra un plano resistente. La arteria habitualmente utilizada es la arteria radial en la muñeca, pero debe hacerse en otras arterias periféricas. La frecuencia del pulso se toma con un reloj con segundero durante el minuto completo, contando el número de pulsaciones, cuando el ritmo es regular. En caso contrario, cuando es irregular, debe tomarse durante varios minutos y sacar el promedio. Frecuencias promedio del pulso por edad:
Ver: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003399.htm Temperatura corporal. Es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de calor. El centro termorregulador situado a nivel del hipotálamo anterior en el piso del tercer ventrículo, funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 ± 0,2 ºC. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel del termostato se activan algunos mecanismos como vasodilatación periférica, la hiperventilación y la sudoración que promueven la pérdida de calor. Si la temperatura cae por debajo del nivel permisible, entran en juego mecanismos que activan la producción de calor como el aumento del metabolismo basal. Además de estos cambios reflejos, la persona ayuda a equilibrar su temperatura mediante acciones voluntarias, como si siente frío se abriga o busca un ambiente cálido, si siente calor procede en sentido contrario. El termómetro clínico fue uno de los primeros instrumentos de precisión introducidos en la práctica médica. La temperatura debe medirse en la boca o en el recto; en la axila el termómetro marca 4 a 5 décimas de grado menos. Puede ser digital, de contacto, infrarrojo y de mercurio. El aumento de la temperatura corporal puede ser ocasionado por una elevación del punto de regulación (nivel de ajuste) del termostato hipotalámico, en este caso hablamos de fiebre. O también por alzas térmicas que sobrepasan las capacidades de control del hipotálamo, estado conocido como hipertermia, y se clasifica así:
Según la intensidad de la temperatura, las fiebres se clasifican en: febrícula cuando la temperatura no pasa de 38 ºC, fiebre moderada cuando la temperatura oscila entre 38 y 39 ºC, y fiebre alta cuando la temperatura es mayor de 39 ºC. Respiración / ventilación. La respiración se puede definir como la función cuya finalidad es proporcionar oxígeno a todas las células del organismo y, a la vez, eliminar el CO2 que resulta de la combustión celular. El hombre utiliza dos sistemas, el respiratorio, que realiza el intercambio gaseoso, y el circulatorio, que transporta el oxígeno a las células y retorna con los productos de desecho. La respiración pulmonar (ventilación) se forma por dos movimientos: inspiración y espiración, lo que se produce a partir de la contracción y relajación cíclica de los músculos respiratorios, siendo este proceso controlado principalmente por dos sistemas: el centro respiratorio bulbar, responsable del control involuntario de la respiración y un grupo de neuronas de corteza motora y premotora responsable del control voluntario de la respiración. Frecuencia respiratoria (frecuencia ventilatoria) por edad: Edad Frecuencia respiratoria (rpm) 0 - 6 meses 30 - 50 6 meses - 1 año 20 - 40 1 - 2 años 20 - 30 2 - 6 años 15 - 25 6 - 10 años 15 - 20 Más de 10 años 13 – 15 Presión sanguínea o tensión arterial. La sangre se encuentra en las arterias a una cierta presión, valor que se denomina presión sanguínea o tensión arterial. La presión de la sangre en el sistema arterial se debe, de una parte, al impulso ventricular, y de otra parte, a la resistencia que ofrecen las arterias en la periferia. La presión de la sangre en las arterias no es un valor fijo, permanentemente oscila entre un valor máximo y un valor mínimo. La presión máxima, llamada más propiamente sistólica, se debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular. La presión mínima, llamada también diastólica, se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la red capilar, durante la diástole ventricular. Entre estos dos valores ha sido individualizada una presión media o presión media dinámica, la cual ha sido identificada como la tensión arterial media (TAM), que es igual a dos tercios de la presión diastólica más un tercio de la presión sistólica, su valor aproximado es de 93 mmHg. TAM = 2D + (1S) = 2 (80) + 120 160 + 120 = 280 = 3 3 3 = 93 mmHg. La diferencia entre la presión máxima y la mínima se llama presión diferencial o presión de pulso y su valor normal es de 40 mmHg. Para la medición de la presión sanguínea se utilizan aparatos con manómetros del tipo aneroide o de mercurio, conectados a un brazalete para ser colocado alrededor del miembro, y un sistema de insuflación. Valores normales de la presión sanguínea en el adulto: Presión sistólica 120 ± 20 mmHg Presión diastólica 80 ± 10 mmHg Presión arterial media 93 a 100 mmHg Presión diferencial 40 mmHg La edad, el sexo, la raza, el género de vida y el clima condicionan las variaciones normales. Después del nacimiento la presión sistólica es de 50 a 60 mmHg. A los 10 años, 80 o 90 mmHg. Entre los 15 y 25 años alcanza los 110 a 120 mmHg. Después de los 60 años, hasta 145 mmHg. El sexo masculino tiene una presión sistólica mayor que el sexo femenino en 10 a 15 mmHg. Durante el sueño, los valores de la presión son más bajos que durante la vigilia, aproximadamente de 10 a 20 mmHg. En el periodo digestivo, 10 a 20 mmHg más altos. Los valores de la presión de la sangre en un brazo prácticamente son iguales a los valores del otro. Diferencias mayores de 10 mmHg son anormales. Igualmente, en la raíz de un miembro son iguales a las distales. Si existe una diferencia, habitualmente es a favor de la parte proximal, pero nunca superior a 10 mmHg. Los valores de la presión de la sangre en los miembros superiores, estando el niño(a) en posición horizontal, son iguales a algo menos de 10 a 15 mmHg de los valores en los miembros inferiores. Si esta diferencia se exagera o se invierte, es un hecho anormal. Ver: http://www.sap.org.ar/prof-percentilos_TART.php Pulsioximetria (oximetría digital). Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza mediante un instrumento denominado pulsioxímetro o saturómetro, el cual consta de un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, que da información a través de una pantalla sobre la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y curva de pulso. Este dispositivo funciona a través de espectrofotometría emitiendo luz con dos longitudes de onda, una de 660 nm (roja) y otra con 940 nm (infrarroja), que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. Los valores normales de SaO2 (saturación de oxígeno) oscilan entre 95 y 97%, con variación de 2%. Valores debajo de 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y de 92-90% en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica previa. 4.2 Somatometría De la Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño, la somatometría se define como la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano, su importancia estriba en que muestra el crecimiento actual del niño, aspecto relevante para un manejo integral en la rehabilitación. Se describen a continuación las mediciones que habitualmente se realizan, del marco extenso existente. Talla Forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del niño. La talla es la medida de la altura de una persona desde los pies hasta la cabeza en centímetros. La talla debe considerarse de acuerdo con las condiciones de edad, familia y raza. En los primeros años el crecimiento es muy rápido, en especial en el primer año, luego disminuye el ritmo hasta la pubertad, etapa en la cual se produce un aumento significativo, para alcanzar en poco tiempo la estatura definitiva. Longitud o estatura desde decúbito: Se realiza en menores de dos años de edad, sobre una superficie firme (no colchón), perfectamente en posición supina, con tobillos a 90°, se toma del vértice a las plantas. En caso de niños con contracturas en flexión de extremidades pélvicas, se mide en posición supina desde el vértice hasta trocanter mayor, siguiendo para miembros inferiores las referencias óseas de muslo, rodilla a plantas. Talla desde posición de pie: Es la distancia vertical tomada desde el vértice al suelo. Se toma a partir de los dos años de edad. Se emplea el estadímetro. Se realiza la medición tres veces en cada caso y se toma el resultado medio. Es indispensable comparar con porcentiles (percentiles). Ver: http://www.ac.uma.es/~felipe/bmi/ Peso Forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del niño o niña. El peso está condicionado esencialmente por la talla, la edad, el estado de nutrición, el tejido adiposo en las 2/3 partes y el desarrollo del esqueleto. Debe tomarse en ayunas, sin ropa, después de orinar y defecar, y representa la masa corporal de una persona en gramos. El peso en los niños merece cuidadosa atención. Su peso al nacer, en término medio, es de 3.000 g, 6 kg al final del cuarto mes, 9 kg al año y 12 kg a los dos años. De 1 a 6 años = (Edad × 2 + 8) kg De 6 a 12 años: (Edad × 3 + 3) kg En el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles). Ver: http://www.who.int/childgrowth/es/ Índice de masa corporal Es una fórmula que calcula la grasa corporal a través del peso y de la altura. Es una manera sencilla y universalmente acordada para determinar si un niño tiene un peso inferior al normal, al ideal, con riesgo de padecer sobrepeso o si tiene sobrepeso. Fórmula: IMC=Kg/m2 Índice de Masa Corporal (IMC) = Peso (en Kg) dividido por la Altura (en metros) al cuadrado. En el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles).   Perímetro cefálico Es la circunferencia de la cabeza que se determina pasando una cinta métrica flexible por los puntos: glabela-eurión-opistocráneo-eurión-glabela. Se toma a partir del recién nacido a los 5 años de edad. Indispensable comparar con tablas percentilares para su análisis.    http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_para_edad/es/index.html Ver: http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art6.pdf |
