“Actualización en el manejo de pacientes embarazadas con HIV/SIDA.”
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Cuyo
Práctica Final Obligatoria 2004
 
Monografía realizada por alumnos de 6° año de la carrera de Medicina: Zingaretti Natalia Vanella Daniel
Í ndice:
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Introducción pág. 2
Historia y epidemiología pág. 3
Mecanismos de transmisión pág. 5
Factores que influyen en la T.V. pág. 6
Aconsejamiento pág. 7
Diagnóstico de la infección por HIV pág. 9
Pautas de atención de la embarazada infectada pág. 11
Cuidados prenatales por trimestres pág. 11
2) Tratamiento durante el embarazo: med. Antirretroviral pág. 13
-Clasificación de fármacos según la FDA pág. 14
-Hoy existen 4 tipos de drogas antirretrovirales pág. 14
-Breve análisis de los prinpales grupos de antirretrovirales pág. 15
-Profilaxis de la transmisión perinatal del HIV pág. 17
3) Terminación del embarazo pág. 18
Situaciones clínicas más frecuentes pág. 19
Parto vaginal o cesárea? pág. 23
Normas de bioseguridad en la atención del parto pág. 24
-Recomendaciones generales pág. 24
-Recomendaciones para el parto vaginal pág. 24
-Recomendaciones para el parto por cesárea pág. 25
Conclusiones pág. 26
Bibliografía pág. 27
Anexos pág. 29
Introducción:
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En toda la historia de la Medicina, es el SIDA la epidemia en que se acumularon mayor número de conocimientos a pesar del breve tiempo transcurrido desde la aparición de la enfermedad. Los éxitos conseguidos son parciales y el camino que falta recorrer es largo todavía, y a pesar de todos los adelantos el concepto de curación no existe aún, mas sí podemos controlar en cierta medida la replicación del virus en la sangre y enlentecer así la aparición del SIDA como enfermedad.
Esta pandemia que lleva poco más de veinte años amenazó y sigue amenazante para toda la humanidad. Como toda epidemia ha creado no solamente un problema sanitario sino que repercute en todo el quehacer humano planteando problemas en lo social, en lo económico y acentuando las diferencias que existen en los diferentes países creando un interrogante también sobre el contenido en la lucha por su erradicación.
El crecimiento de esta epidemia, se está dando en sectores cada vez más pauperizados y más jóvenes como consecuencia del aumento de las relaciones heterosexuales sin protección y la constante disminución de la razón hombre/mujer a expensas del creciente número de mujeres infectadas, entre algunos de los factores que influyen en la expansión del virus en la población.
Alrededor del mundo, 19.2 millones de mujeres están infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), la mayoría de las cuales se encuentran en edad reproductiva, lo cual lleva a que la transmisión vertical, se haya convertido en la principal vía de contagio del HIV en los niños. 11
Frente a la problemática que implica el manejo de la mujer durante la gravidez, más aún con los escasos datos con los que se cuenta principalmente sobre las drogas antirretrovirales en el embarazo, es que nos motiva a la búsqueda del material más actualizado sobre el tema, para ponerlo a disposición de estudiantes y profesionales de la salud, y así poder ofrecer en un futuro próximo la mejor opción terapéutica para cada paciente...
Historia y Epidemiología:
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“Definimos al SIDA como un síndrome caracterizado por el desarrollo de infecciones oportunistas serias (en individuos previamente sanos), neoplasias y otras manifestaciones clínicas graves resultantes de una inmunosupresión progresiva inducida por la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).” 16
En los primeros meses de 1980, se informó al Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, la aparición inusual de neumonías por Pneumocystis Carinii y de numerosos casos de Sarcoma de Kaposi (enfermedad de gente mayor) en gente joven y que tenían como común denominador ser homosexuales masculinos y con su sistema inmune prácticamente desaparecido. Fue la primera señal de que se estaba ante una epidemia, y que rápidamente estuvo rotulada como la “Peste Rosa”.16
Mientras que los laboratorios de investigación ponían todos sus esfuerzos por buscar el agente responsable, la sociedad respondió con segregación y discriminación, siendo origen de todo tipo de batallas, (legales, etc) en cuanto los limites que una Sociedad que se sentía asustada y amenazada ponía a los enfermos.
Transcurría todo esto cuando comienzan a aparecer enfermos no homosexuales, eran los hemofílicos, en donde el origen de su infección radicaba en las múltiples transfusiones que recibían, trasladando la batalla a todos los bancos de sangre que se resistían por problemas de costo a realizar el análisis de la sangre que tenían en stock y de los dadores. Tuvo que promulgarse una ley que los obligaba a tomar esos recaudos.
No se había terminado de asimilar todo esto, cuando se detecta otra población de riesgo: la de consumidores de drogas por vía intravenosa. La costumbre entre los drogadictos de intercambiar jeringas fue un disparador de la infección entre ellos. Una enfermera con lúcido criterio comenzó una campaña solidaria de repartir jeringas descartables entre los consumidores y convencerlos del peligro que corrían de infección si continuaban con la costumbre del intercambio. Hasta que esto fuera aceptado la pobre enfermera fue llevada ante la justicia y juzgada por favorecer el consumo de drogas.
Cuando ya parecía que las poblaciones de riesgo estaban definidas, en 1983, muy cerca de los primeros informes de casos de SIDA, se refirió el primer caso de transmisión perinatal...comienzan a aparecer niños infectados; provenientes de mujeres infectadas que se embarazaban y además amamantaban a sus hijos, dando lugar a lo que hoy se conoce como transmisión vertical o transmisión de madre a hijo que en inglés se lo nombra como MTCT(Mother To Child Transmission) y como ya hemos referido previamente, es la principal vía de transmisión en la población pediátrica.15
A finales de 1998, había en el mundo más de 35 millones de personas infectadas con este virus, de las cuales el 40% eran mujeres en edad fértil. 9,3 Ya en el 2003, 7 millones de personas adquirieron el virus del HIV, 7% de ellos fueron niños, incrementando a 42 millones el número de personas viviendo con el virus alrededor del mundo.10 Aproximadamente el 50% tienen entre 15 y 24 años de edad, y más del 95% de estos nuevos casos fueron en países en desarrollo.17(ver anexos N°1 y 2)
Nuestro país ocupa el tercer lugar en América y el onceavo a nivel mundial en el número de casos de SIDA, con 24.119 casos notificados hasta el 15 de septiembre de 2003 por el Programa Nacional de Lucha contra el SIDA, siendo hasta ese momento la razón hombre/mujer de 2,6 /1. 17
En la población femenina, la distribución por edad de la enfermedad presenta 2 picos, uno a edades tempranas (15% del total de enfermas es menor de 10 años) y otro entre los 25 y 34 años, es decir en plena edad reproductiva. 17(ver anexo N° 3)
Anualmente nacen 550.000 niños de madres infectadas (90% en África)9 Los reportes de transmisión del HIV de la madre al niño han variado. La mayoría de los grandes estudios en los Estados Unidos y Europa han documentado proporciones de la transmisión en mujeres no tratadas entre 12 y 30%. La transmisión vertical en Africa y Haití es 25-52%. El tratamiento Perinatal de HIV a las madres infectadas con drogas antiretrovirales ha disminuido estas proporciones drásticamente a menos de 8%.5
El problema que se plantea actualmente, es que 9 de cada 10 infecciones femeninas, ocurren en mujeres que viven en países en vías de desarrollo, donde la mayoría de las cuales no tienen acceso a medicación antirretroviral o a la tecnología médica requerida para implementar la profilaxis con fármacos. 3
La tendencia epidemiológica del SIDA es que sé esta feminizando, heterosexualizando y cada vez en más jóvenes. Lo que implica mayor número de mujeres en edad de procrear infectadas y por ende mayores posibilidades de generar SIDA Pediátrico (población menor de 12 años infectada) esa población en nuestro país es del 7%, y el 96,6% de ella adquirió la enfermedad por MTCT
La MTCT estaba antes de los tratamientos actuales entre el 25 % al 45% siendo en nuestro país alrededor del 30% 15,17. (ver anexo N°8)
Entrando en la situación de nuestra provincia, al año 2004 el número de afectados asciende a 464, de los cuales 373 son hombres y 91 mujeres (relación hombre/mujer 4.09/1). La vía de transmisión más frecuente es mediante relaciones homosexuales (28.45%), seguida por las heterosexuales (27.59%) , drogadicción endovenosa en 3° lugar (17.03%), bisexuales en 4° lugar (11.85%) y en el 5° lugar, se encuentra la transmisión vertical con un 7.97%.17 (ver anexo n° 4)
Mecanismos de Transmisión Vertical:
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El virus de la inmunodeficiencia puede llegar al feto de tres maneras:
 Vía transplacentaria
En el momento del trabajo de parto y parto
En la lactancia
La transmisión vertical del HIV puede ocurrir antes (transplacentaria o intrauterina), durante (intraparto), o después del parto (por lactancia materna). La transmisión Intrauterina ha sido sugerida a través de la identificación del virus del HIV por (PCR y cultivo viral) en tejido fetal ya en el 10° día de gestación. Habitualmente la transmisión se produce en el 3° trimestre, y sólo alrededor del 2% de los contagios aparecen antes del 7° mes del embarazo. Generalmente se acepta que se infectan 30-40% de los recién nacidos en el útero, ya que este porcentaje de infantes tiene evidencia de laboratorio de infección (cultivo viral positivo o PCR) dentro de la primera semana de vida. Algunos estudios han encontrado que la detección viral poco después del nacimiento supone aparición temprana de síntomas y progresión rápida a SIDA, consistente con infección más duradera durante la gestación.5,8
El porcentaje más alto de niños infectados con HIV, adquieren el virus intraparto, evidenciado por el hallazgo de que el 60-70% de infantes infectados no demuestran virus perceptible antes de la 1° semana de edad. Los mecanismos de transmisión parecen ser:
Microtransfusiones provenientes de los lagos placentarios producidas por el constante pasaje de sangre durante las contracciones uterinas. 10
Exposición a sangre infectada y secreciones del canal cervicovaginal , donde el HIV se encuentra en títulos altos durante la gestación tardía y al momento del parto. 5
Según el Comité de Virología Pediátrica de los EEUU, se considera que un niño con una PCR(+) dentro de las 48 hs. de nacimiento, fue infectado in-útero; y una PCR(-) a las 48 hs, pero (+) a los 7-90 días del parto, indica una infección intraparto.10
La ruta menos común de transmisión vertical en naciones industrializadas fue la lactancia materna; sin embargo, ésta es una ruta muy importante de transmisión en países en vías de desarrollo. Alrededor del 5 al 20% de los niños nacidos de mujeres HIV + adquieren la infección a través de esta vía, además de ser la responsable del 30 al 50% de las infecciones por HIV en niños y jóvenes de África.10 Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento, mayor es el riesgo, siendo considerable después de los 3 meses. 8 Los dos, el virus asociado a la célula y el virus libre se han descubierto en leche del pecho de madres infectadas. Los riesgos aumentan dependiendo no solo de la duración de la lactancia materna, sino además con la aparición de abcesos en la mama, fisuras en el pezón, mastitis, y alimentación mixta.10 Un meta-análisis de estudios prospectivos encontró que el incremento del riesgo de transmisión a través de leche materna en mujeres con HIV contraído antes del embarazo era del 14% comparados con un 29% de riesgo de transmisión por leche en mujeres que adquirieron HIV postparto. Esto sugiere que la viremia experimentada por la madre durante la infección primaria dobla el riesgo de transmisión a través de la lactancia. Por consiguiente, parece razonable para las mujeres sustituir por fórmula infantil si ellas son HIV + o están en riesgo de infección por exposición sexual contínua o el uso de drogas intravenosas.5 Eliminando el riesgo de la transmisión del HIV proscribiendo la lactancia materna, expone a los niños a otros riesgos: exposición incrementada a otras infecciones habituales especialmente en el primer año de vida y a malnutrición si el reemplazo alimentario es inadecuado. Los riesgos relativos de morbi-mortalidad asociados con el reemplazo alimentario varían según el ambiente y las circunstancias individuales. Teniendo en cuenta esto y el derecho de las madres a tomar una decisión con previo conocimiento de sus riesgos y beneficios, la OMS recomienda que todas las madres infectadas con HIV, reciban aconsejamiento y guía especial para seleccionar lo más adecuado para su situación. Cuando el reemplazo alimentario, es aceptable, completo, sustentable, mantenible y seguro, las madres infectadas deberían evitar la lactancia materna. Por otro lado, lactancia materna exclusiva se recomienda durante los primeros meses de vida, determinándose el momento del cese de la lactancia según circunstancias individuales.10 En los países en vías de desarrollo, donde enfermedades comunes tales como la diarrea, neumonía, desnutrición, etc, contribuyen con una alta tasa de mortalidad infantil, la OMS recomienda que se mantenga la lactancia materna.5
La transmisión sexual en la población pediátrica es poco frecuente, pero un número pequeño de casos resultado de abuso sexual se han informado. En contraste, el contacto sexual es una ruta mayor de transmisión en la población juvenil y es responsable de más de un tercio de los casos.
Aunque el HIV puede aislarse de la saliva, su titulo es muy bajo (<1 partícula/mL ), por lo cual no se lo ha implicado como un medio de transmisión. Estudios de centenares de contactos que comparten el mismo hogar con infectados HIV+ han encontrado que el riesgo de transmisión es prácticamente inexistente. Sólo unos casos se han informado en que se han propuesto orina y excremento como posibles vehículos de transmisión de HIV.5
Factores que influyen en la Transmisión vertical
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Los factores que incrementan las posibilidades de transmisión vertical, están relacionados con la enfermedad materna y con la atención obstétrica.
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