Resumen La Neuro-terapia física (Neuro-tef) es una terapia que contribuye en la recuperación motora de niños con malformaciones del tubo neural como el Mielomeningocele (mmc).




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títuloResumen La Neuro-terapia física (Neuro-tef) es una terapia que contribuye en la recuperación motora de niños con malformaciones del tubo neural como el Mielomeningocele (mmc).
fecha de publicación06.02.2016
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Neuro-Terapia Física en un paciente con mielomeningocele; seguimiento a largo plazo de los resultados. Reporte de Caso
Neuro-Physical Therapy in a patient with myelomeningocele, long-term follow-up results. Case Report
MARÍA VIRGINIA GARCÉS1, RIGOBERTO TAMAYO2

Resumen

La Neuro-terapia física (Neuro-TEF) es una terapia que contribuye en la recuperación motora de niños con malformaciones del tubo neural como el Mielomeningocele (MMC). Por medio de esta terapia se busca una recuperación sistemática, se planea y se define adecuados movimientos corporales, de postura y de actividad, teniendo un gran impacto en el desarrollo y en la calidad de vida de estos pacientes. En este artículo se describe el caso de una paciente quien al nacer le diagnostican MMC con pronostico desfavorable pues se aseguró que la paciente no tendría marcha y seria dependiente para sus actividades de vida diaria (AVD); se inicia protocolo de terapia física intensiva con un programa de mantenimiento cambiando el pronóstico inicial de la paciente.

Palabras claves: Mielomeningocele/Defectos del tubo neuronal/Actividades básicas de la vida diaria.
1 Medica residente en Neurorehabilitación, Universidad Ces, Instituto Neurológico de Colombia. Medellin– Colombia. mariavirginiagarces@hotmail.com

2 Fisioterapeuta especialista en Neurorehabilitacion. Coordinador Instituto Caren, Quilmes-Argentina.

2 Summary

The Neuro-Physical Therapy (Neuro-TEF) is a therapy that contributes to motor recovery of children with neural tube defects such as myelomeningocele (MMC). Through this therapy seeks a recovery systematically planned and adequate defined body movements, posture and activity, having a great impact on the development and quality of life of these patients. This article describes the case of a patient who is diagnosed at birth MMC with unfavorable prognosis for the patient is assured that would not start and would be dependent for their activities of daily living (ADL) protocol starts with intensive physical therapy maintenance program by changing the patient's initial forecast.

Keywords: Myelomeningocele / neural tube defects / basic activities of daily living.
Introducción

El MMC es una malformación congénita poco frecuente con una incidencia mundial que oscila entre 0.44-8/10,000 nacidos vivos, con incremento en caucásicos y en los niveles socioeconómicos bajos, la incidencia más alta se encuentra Asia y África y la más baja en la costa oeste de EE.UU (1-2). En América Latina se estima una incidencia de 8 por cada 10,000 nacidos vivos (3). Lo cual es alto comparado con la tasas reportadas a nivel mundial.
MMC es una malformación del tubo neuronal donde protruyen las meninges, la médula espinal y el líquido cefalorraquídeo a través de un defecto del rafe posterior. Se desarrolla sobre la 3ª-5ª semana del embarazo, con predominio hacia el sexo femenino;

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su etiología se ha relacionado con la diabetes mellitus en la gestación, estado nutricional de la gestante, la deficiencia de acido fólico, Zinc y la relación con algunos medicamentos como salicilatos, ácido valproico, agentes anti-neoplásicos y anti-infecciosos (4).

La lesión mas común es lumbosacra (85%), Torácica (10%) y el 5% restante a nivel cervical, el MMC se asocia a hidrocefalia en el 95% de los casos; la incontinencia de esfínteres (85%) y la discapacidad física (98%), lo cual tiene gran incidencia sobre la capacidad de marcha de estos pacientes (5), adicionalmente el 75% a 80% de los niños puede tener una inteligencia normal. Sólo el 10 % de los pacientes con espina bífida serán económicamente independientes (6).

Presentamos el caso de una paciente que ingresa a nuestro programa de neuro rehabilitación física (Neuro TEF) a sus 6 años de edad con MMC a nivel L1 y correcciones quirúrgicas de hidrocefalia y luxación de cadera, 15 años después de continuar en su rehabilitación es una paciente independiente para la marcha y actividades de vida diaria.

Fue producto de primer embarazo a termino sin controles prenatales, proveniente de una familia de escasos recursos, quien en los primeros 6 años de vida su desarrollo psico y neurológico no mostro ningún tipo de evolución siendo dependiente de su madre para todas sus actividades; se ingresa al programa de terapia de restauración neurológica encontrándose en su evaluación inicial poco control del tronco y la pelvis, espasticidad de miembros superiores y flacidez de miembros inferiores con perdida de la sensibilidad

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superficial y profunda.

La Neuro-TEF surge por nuestra experiencia de trabajo en la física del movimiento, nuestro grupo terapéutico está conformado por Medico especialista en fisiatría, Kinesiólogos, Terapista Ocupacional y Psicopedagogía.

La terapia consiste en:

  • Una evaluación Medica de inicio, seguimiento y final de la terapia.

  • Una intensidad horaria de 3 horas al día, 5 veces a la semana por 3 meses (tiempo mínimo).

  • Relación paciente Kinesiólogo uno a uno.

  • Inicio de movimientos pasivos de 10 minutos de calentamiento como antesala del ejercicio activo isotónico de miembros superiores, inferiores y tronco.

  • Un ambiente enriquecido con camillas, bicicletas, escaladores, espaldera, prensa para cuádriceps, banda con arnés, marcha en paralela mas rampla y jaula de Roche.

  • Uso de ortesis personalizadas con desmonte progresivo de las mismas.


En la etapa intensiva de neuro TEF objetivos iníciales en esta paciente se enfocaron en la profilaxis de contracturas y corrección de deformidades articulares con empleo de ortesis Toraco-pelvica mas ortesis Rodilla-Tobillo-Pie (RTP) y mejora del tono muscular, aumento de la fuerza muscular en tronco y cuello para disminuir complicaciones

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ventilatorias, estimular el desarrollo de reflejos posturales y movimientos de extremidades superiores e inferiores.

Al mes y medio de trabajo la paciente empieza a gatear y sentarse con poca estabilidad del troco, a los 2 meses logra sedestación sin asistencia.A los tres meses del tratamiento logra una mejor postura, bipedestacion con ayuda de una espaldera y los miembros superiores sujetados por dificultad en el agarre con su mano derecha debido a su espasticidad y dificultad para la pronación, al no tener control voluntario de miembros inferiores para la extensión se uso ortesis RTP y se desmonta ortesis Toraco-Pelvica; logra mantener la postura recta sin asistencia externa a nivel de tronco y pélvis, con mayor movilidad en el plano horizontal, realiza flexiones con rotación y en diferentes ángulos; se introduce marcha en cinta con arnez a diferentes velocidades y con pesos en los tobillos y camina en paralelas.

A los 5 meses se retiran ortesis de rodilla quedando con valvas e inicia en paralelas elevando rodillas de frente y de costado con peso distal en tobillos evadiendo diferentes obstáculos como bancos, vayas puestos por el entrenador. En este tiempo la madre refiere que su hija tiene mayor control de sus esfinteres que antes de iniciar el tratamiento. En el 7mo mes de terapia se introduce bicicleta estática sin resistencia, se inicia marcha con andador y al año empieza a utilizar para el desplazamiento bastones canadiences apoyada en espalderas a la pared, realiza sentadiñas sobre los bastones al frente manteniendo la postura y el equilibrio el mayor tiempo posible, se enseña el primer paso

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al frente y volver hacia atráz, marcha funcional que la llega a realizar sin asistencia a los 14 meses de iniciado el tratamiento actualmente estos bastones son la ayuda externa que utiliza junto con las valvas de tobillo.

Esta terapia física es apoyada por terapia ocupacional y psicopedagogía. Tras 15 años de continuar en la etapa de mantenimiento (6 horas semanales) nuestra paciente es independiente en sus AVD el objetivo de esta etapa es conservar el nivel de funcionamiento logrado a nivel motor, cognitivo y psicológico, actualmente sin ninguna comorbilidad adyacente como escaras, obesidad ni contracturas.

Discusion

Con este reporte de caso se busca demostrar y seguir en el tiempo el efecto favorable en el balance de una paciente con MMC a pesar de tener múltiples factores de riesgo para no deambulación; luego de un entrenamiento intensivo través de una terapia que surge de las experiencia y la física del movimiento llamada Neuro_TEF; que si se aplica en edades tempranas, los beneficios son altos en cuanto al desarrollo psicomotriz y emocional de nuestros pacientes y sus familiares, contribuyendo a la disminución de la mortalidad por las múltiples comorbilidades que acompañan a esta patología secundaria a una postración en cama. El 10% al 15% de los niños con espina bífida mueren antes de los 6 años de edad, del 85% restante aun con tratamiento agresivo el 70% quedan con una discapacidad severa para la marcha (5).

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Los efectos del entrenamiento pueden apreciarse desde la sexta semana, sin embargo los mejores resultados se evidenciaron a partir de los doce meses para luego mantener un comportamiento homogéneo hasta un periodo actual.

Existen diferentes métodos de rehabilitación como la técnica de Bobath (7), la reeducación muscular de Phelps(8) y los método de Vojta(9), Pohl(10), Peto(11), Collis(12), Castillo-Morales(13), Perfetti(14) y Kabat (15); todos estos tienen un objetivo en común el cual es establecer modalidades de comportamiento motor con movimientos sinérgicos, respuestas activas a estímulos sensoriales de presión, tacto, estiramiento y actividad muscular contra resistencia, hacer consiente al cerebro de los movimientos que realizan los músculos y articulaciones asociado a procesos cognitivos de recuperación del movimiento; Se ha reportado que en pacientes con MMC con terapias de rehabilitación física estándar se disminuye en un 45% los procedimientos quirúrgicos ortopédicos y urológicos (6).

Neuro-TEF comparte los principios básicos de estas técnicas pero centrados en la actividad física intensiva, repetitiva y dosificada que perdura en el tiempo, sin embargo es necesario otros estudios con mayor nivel de complejidad para estandarizar esta terapia que surgió de la experiencia de un grupo terapéutico y que busca aplicaciones en diferentes patologías neurológicas como el trauma medular.

Conflictos de interés. Los autores declaran no tener

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Bibliografía


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