Sistema biliar
Anatomía
 
 
  Triángulo de Calot: conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del hígado
Fisio
el higado produce entre 500 y 1000 ml de bilis cada dia excretandola x canalículos biliares
pasa x conductos biliares y conducto hepatico y va cambiando x absorción y secreción de agua y electrolitos
estimulacion vagal: incrementa secreción de bilis
estimulación nervios esplacnicos: reduce flujo biliar
secretina: estimula flujo biliar al igual que CCK (principal regulador de función vesical) y gastrina
bilis formada x agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos (colesterol y fosfolípidos) y pigmentos biliares, favorece digestión y absorción de grasas intestinales
95% de acidos biliares reabsorbe y vuelve al hígado, 5% se va a heces
Vesícula biliar
concentra y almacena bilis hepática durante fase de ayuno y secreta bilis al duodeno en respuesta a comidas.
Capacidad: 30-60ml
La mucosa vesicular posee la mayor capacidad de absorción x unidad de superficie de todas las estructuras del organismo. (concentra muchooooo la bilis producida x el hígado absorbiendo agua y electrólitos mediante transporte activo de ClNa x epitelio vesicular)
Las cel del epitelio vesicular secretan x lo menos 2 productos importantes a la luz vesicular: glicoproteínas e hidrogeniones q protegen a la pared. Se ha asociado tmb a q las glucoprot actuan como agentes q favorecen la cristalizacion del colesterol
Síntomas atribuidos a patología de vias biliares
se deben principalmente a obstrucción (extramurales, intramurales o intraluminales), infección (que dependen de susceptibilidad del huesped, inoculo en cant sufiente y estasis) o ambos
dolor abdominal: causas mas frecuentes son litiasis biliar e inflamación de vesícula. La obstrucción x calculos da lugar a colico biliar… pero esta mal llamarlo asi pq es un dolor CONSTANTE que puede irradiarse a espalda, region interescapular u hombro derecho que se puede acompañar de náuseas y vómito. El dolor de la colecistitis aguda es diferente, éste se exacerba con la palpación, es de tipo somático y se asocia a fiebre y leucocitosis. Irritación del peritoneo visceral da lugar A SIGNO DE MURPHY POSITIVO.
Ictericia: arriba de 2.5mg/dl—esclerótica amarilla, arriba de 5mg/dl—en la piel. La icteria se clasifica en médica ( aumento de síntesis, descenso del transporte o conjugación en hepatocitos, o alteración de secrecion) o quirúrgica (x interrupción de transporte de bilirrubina al intestino). Causas + frecuentes de aumento de sínt. son anemia hemolítica y hemolisis adquiridas CHECAR ALGORITMO PAG 1552
Fiebre
Dolor abdominal + ictericia + fiebre = TRIADA DE CHARCOT indica una infección activa del sistema biliar, conocida como colangitis aguda.
Triada de Charcot + alteraciones mentales + hipotensión arterial = PENTADA DE REYNOLDS
Laboratorio
si no está alterada la pared o no hay obstrucciones del colédoco, no anomalías en pruebas de lab
cuando hay obstrucción de conductos biliares: hiperbilirrubinemia y aumento de concentración de fosfatasa alcalina
px con posibilidades clínicas de colecistitis, concentraciones elevadas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasas = sospechoso de colangitis
puede haber leucocitosis
estudios
Rx simple: no son de mucha utilidad en px con dolor en cuadrante sup dercho. Sirve nomas para descartar ulcera perforada, obstrucción intestinal o neumonía. Podrían verse cálculos de calcio
Ecografía: METODO UTIL Y EXACTO PARA IDENTIFICAR CALCULOS BILIARES Y CAMBIOS PATOLÓGICOS EN VESÍCULA. Mucha especificidad y sensibilidad para dx de colelitiasis.
Colecistografía oral: ha sido reemplazada x la ecografia. No tiene utilidad alguna en px con vomito, obstrucción biliar (no pasa material de contraste), ictericia o insuficiencia hepatica.
TC: utilidad en dx de patologia biliar es inferior a la del eco, fundamentalmente a que los cálculos biliares y la bilis son prácticamente isodensos en la TC, osea no distingue entre cálculos y bilis. Pero si identifica con exactitud el lugar y causa de obstrucciones biliares extrahepáticas. Se usa tmb para dx diferencial de posibles neoplasias hepaticobiliares o pancreatica, abscesos hepáticos o transtornos hepáticos.
Colangiografia: introducción de contraste DIRECTAMENTE en arbol biliar, método mas exacto y sensible para definir ANATOMIA de vias biliares intra y extrahepaticas. Con RM no hay q utilizar contraste. Con TC si. Se consideran no invasivas, a diferencia de la CPRE y la CTP q son invasivas pero q ofrecen oportunidad de intervención terapéutica.
Gammagrafía: visualiza vias biliares, evalua func hepática y vesicular y puede diagnosticar colecistitis pero no permite identificar calculos biliares ni aporta información anatómica detallada. Si ponemos el isotopo radioactivo y pasan 2 hrs y no se ve la vesicula, es indicativo de obstrucción del cond cistico
Laparoscopia: combinada con ecografia es eficaz en la estadificación y tx qx de neoplasias malignas biliares.
FDG PET
Bacter
la bilis es estéril
si hay calculos, obstrucciones y demás, pues hay bactibilia y cultivos de bilis positivos.
Las bacterias aisladas con mas frecuencia con bact. Aerobias gram - : E. COLI Y KLEBSIELLA. Tmb Enterobacter y Pseudomonas
OIGAN DE LOS TRANSTORNOS FISIOPATOLOGICOS BENIGNOS (1556) PS NO LO RESUMIRE …CHEQUEN LOS ALGORITMOS PQ SE Q D ESOS PREGUNTARAN.… Y GENERALIDADES.. Y CUADROS.. Q CREO Q ES LO BASICO…. NO CREO Q NOS PREGUNTEN CLAVADECES DEL PROCEDIEMNTO QX…..
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Patologia biliar maligna
Cáncer de vesícula
agresivo, frecuente en personas mayores, pronostico muyyy malo
quinta neoplasia digestiva en frecuencia, mas frecuente en mujeres, varia con origen étnico (nativos americanos, Chile)
factores de riesgo: litiasis biliar, vesícula de porcelana, union pancreatobiliar anomala, quistes del colédoco pólipos vesiculares adenomatosos, colangitis esclerosante primaria, obesidad, infecciones x salmonella
90% son adenocarcinomas
En el momento del dx el 25% de las neoplasias se localizan en la pared vesicular, el 35% han metastizado a ganglios linfaticos regionales o se han extendido a organos vecinos y el 40% han metastizado en lugares distantes.
Estadiaje: TNM
Afecta al higado x invasión directa, x invasión a través de vías angiolinfáticas portales o x diseminación hematógena a distancia.
Manifestaciones: dolor en cuadrante superior derecho, perdida de peso, ictericia y aparicion de masa abdominal. Pueden manifestar síntomas de colecistitis crónica (40%) o aguda
Diagnóstico: ECO (presencia de una masa heterogénea que ocupa la luz vesicular y una pared vesicular irregular
Tmb con colangiografía ayuda a diagnosticar, se ve una estenosis alargada del conducto hepático común
Angiografia, TC helicoidal y RM identifican inclusión de vena porta o arteria hepática
Tx: depende del estadiaje. Si se circunscriben a mucosa o submucsa vesicular o capa muscular de vesícula= colecistectomía. Si sobrepasa capa muscular, hay mas metástasis a ganglios, tons el tx el “colecistectomía ampliada” (osea vesícula y tdosss lo ganglios alrededor). A veces el tumor invade hígado, tons se hace colecistectomia ampliada con reseccion de unos 2 cm del limite palpable o ecografico del tumor en el hígado. Otros solo tx paliativo
Supervivencia: Según estadio al momento del dx
Cancer de vías biliares
colangiocarcinoma, poco frecuente, comunes en bifurcación del conducto hepático (60-80%) o en colédoco distal o en cond biliares intrahepáticos. Tmb Sd. de “familia cancerosa” ( de Lynch II) y papilomatosis biliar múltiple.
Sintoma inicial: ictericia
Factores d riesgo: colangitis esclerosante primaria, quistes del coledoco y hepatolitiasis.
Incidencia algo mayor en hombresss
Los tumores se clasifican en: intrahepáticos, perihiliares, distales
El tx de los intrahepáticos es una hepatectomía cuando es posible. Los perihiliares que son los mas numerosos, tx es reseccion del conducto biliar con resccion hepatica. Tx d ls distales es pancreatoduodenectomía.
Los tumores d la bifurcación del cond hepático se han clasificado x su localizacion en 4 tipos según la clasificación de Bismuth.
Manifestaciones: ictericia, prurito, fiebre, dolor abdominal leve, cansancio, anorexia, perdida de peso.
Estudios iniciales consisten en ecografía abdominal y TC, para dx histopatológico si usa biopsia percutánea x aspiración con aguja fina, biopsia x cepillado y raspado y estudio citológico de bilis, pero son poco fiables
Cuando se confirma colangiocarcinoma irresecable, tx paliativo conservador
CHECAR ALGORITMO PAG 1585
La radioterapia puede mejorar la supervivencia de los px cn colangiocarcinoma especialmente cuando no es posible la resección
La supervivencia depende del estadio del tumor en el momento del dx y d q el px se haya sometido a un tx paliativo o a una resección completa del tumor.
El carcinoma hepatocelular y metástasis hepaticas pueden causar ictericia obstructiva x extensión directa a los cond biliares perihiliares
El carcinoma hepatocelular, el colorrectal y el pancreático son las neoplasias primarias q ocn mas frecuencia obstruyen vias biliares al metastizar en los ganglios linfático, aunque tmb pueden obstruir los cond biliares otras metástasis como mama y ovario. Puede q tmb los linfomas.
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