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1 Indicada. Quiere decirse que esta prueba complementaria contribuirá muy probablemente a orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento. Puede ser distinta de la prueba que pidió el médico: por ejemplo, una ecografía mejor que una flebografía en caso de trombosis de una vena profunda.

2 Exploración especializada. Se trata de pruebas complementarias complejas o caras, que habitualmente sólo realizarán médicos con la experiencia suficiente para valorar los datos clínicos y tomar medidas a partir de los resultados de las mismas. Suelen requerir un intercambio de pareceres con un especialista de radiología o de medicina nuclear.

3 No indicada en un primer momento. Situaciones en que la experiencia demuestra que el problema clínico suele desaparecer con el tiempo, por lo que sugerimos posponer la exploración entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo sólo si persisten los síntomas. Un ejemplo típico de ello es el dolor de hombro.

4 No sistemáticamente indicada. Aquí queda patente que, aunque ninguna recomendación es absoluta, sólo se accederá a la petición si el médico la justifica convincentemente. Un ejemplo de tal justificación sería pedir una radiografía simple de un paciente con dorsalgia, en el que los datos clínicos apuntan a algo distinto de una enfermedad degenerativa (por ejemplo, sospecha de fractura vertebral osteoporótica).

5 No indicada. Cuando se considera que no está fundamentado pedir esta prueba complementaria (por ejemplo, UIV en caso de hipertensión).

El embarazo y la protección del feto

• Siempre que sea posible, hay que evitar la irradiación de un feto [23-25]. Se incluyen aquí las situaciones en las que la propia mujer no sospecha que está embarazada. La responsabilidad fundamental para identificar a estas pacientes recae en su médico.

• A las mujeres en edad de procrear que acuden a una exploración en la cual el haz primario irradia, directamente o por dispersión, la zona pélvica (básicamente toda radiación ionizante entre el diafragma y las rodillas), o a una técnica con isótopos radiactivos, hay que preguntarles si están o pueden estar embarazadas. Si la paciente no puede descartar un posible embarazo, hay que preguntarle si se le ha retrasado la regla.

• Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a la exploración. En cambio, si la paciente está embarazada, o si cabe sospechar que lo está (por ejemplo, retraso de la menstruación), el radiólogo y el médico tienen que reconsiderar la justificación de la exploración solicitada y tomar la decisión de posponerla hasta después del parto o hasta que se presente la menstruación siguiente. Por el contrario, una técnica que sea clínicamente beneficiosa para la madre puede también serlo indirectamente para el feto, y retrasar una intervención fundamental hasta más avanzado el embarazo puede hacer que aumente el riesgo tanto para el feto como para la madre.

• Si no puede descartarse el embarazo, pero todavía no hay retraso de la menstruación y la técnica hace que el útero reciba una dosis relativamente baja, puede procederse a la exploración. No obstante, si la exploración exige dosis relativamente altas (en casi todos los servicios, las exploraciones habituales de esta categoría serán seguramente la TC abdominal y pélvica, la UIV, la radioscopia y los estudios de MN), habrá que debatir su conveniencia, de acuerdo con las recomendaciones consensuadas a nivel local.

• En todos los casos, si el radiólogo y el médico están de acuerdo en la justificación clínica de la irradiación de un útero grávido o potencialmente grávido, hay que dejar constancia de tal decisión. Luego, el radiólogo debe asegurarse de que la exposición se limite al mínimo imprescindible para obtener la información que se busca.

• Si, pese a todas estas medidas, está claro que un feto ha estado expuesto a radiación, es poco probable que el leve riesgo derivado de la exposición fetal justifique, aun en caso de dosis elevadas, los mayores riesgos de técnicas cruentas de diagnóstico fetal (como la amniocentesis) o de un aborto provocado. Si se ha producido una exposición por descuido, un especialista en física de la radiación debe proceder a una determinación individual del riesgo y comentar los resultados con la paciente.

• El RCR publicó recientemente (en colaboración con la Junta nacional de radioprotección y con el Colegio de técnicos en radiografía) un folleto sobre la protección del feto durante la exploración de su madre para fines diagnósticos [25].

Optimar la dosis de radiación

El recurso a la radiología como pruebas complementarias se ha convertido en parte habitual de la práctica médica, y se justifica porque las claras ventajas que representa para el paciente superan con creces los leves riesgos de la radiación. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural de fondo. Las exposiciones por radiodiagnóstico son la causa principal de exposición a la radiación artificial, y constituyen aproximadamente un sexto de la dosis que las personas reciben por radiación de fondo.

En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo [2] se establece que todos los implicados deberán reducir la exposición innecesaria de los pacientes a la radiación. Las organizaciones responsables y las personas que utilizan la radiación ionizante tienen que cumplir lo establecido en la Directiva. Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar pruebas complementarias innecesarias (en particular, repetir exploraciones).

La dosis efectiva de una exploración radiológica es la suma ponderada de las dosis que reciben diversos tejidos corporales, en la que el factor de ponderación de cada tejido depende de su sensibilidad relativa al cáncer inducido por la radiación o a efectos hereditarios graves. Con ello se obtiene una estimación de dosis única, que guarda relación con el riesgo total debido a la radiación, al margen de cómo se distribuya la dosis de radiación por el cuerpo.

Las dosis efectivas características de algunas técnicas habituales en radiodiagnóstico oscilan entre un factor 1 000, equivalente de uno o dos días de radiación natural de fondo (0,02 mSv en el caso de una radiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC de abdomen). Sin embargo, hay considerables variaciones de radiación de fondo entre países, así como dentro de cada país. Las dosis para las exploraciones radiológicas ordinarias se basan en los resultados, recogidos por la Junta nacional de radioprotección, de mediciones de dosis a pacientes realizadas en 380 hospitales entre 1990 y 1995 en todo el Reino Unido. En su mayor parte son más bajas que las que figuraban en ediciones anteriores de este folleto, que se basaban en datos de principios de los 80, lo que supone una evolución satisfactoria hacia una mejor protección de los pacientes. Las dosis de exploraciones por TC y con radionúclidos se basan en estudios nacionales realizados por la Junta nacional de radioprotección y por la Sociedad británica de medicina nuclear, y es poco probable que hayan cambiado significativamente desde entonces.

Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los 90



Procedimiento diagnóstico

Dosis efectiva característica (mSv)

Nº equivalente de RX de tórax

Período equivalente aproximado de radiación natural de fondo1

Radiografías:










Extremidades y articulaciones

(excluida la cadera)










<0,01

<0.5

<1,5 días

Tórax (sencilla, posteroanterior)

0,02

1

3 días

Cráneo

0,07

3.5

11 días

Columna dorsal

0,7

35

4 meses

Columna lumbar

1,3

65

7 meses

Cadera

0,3

15

7 semanas

Pelvis

0,7

35

4 meses

Abdomen

1,0

50

6 meses

UIV

2,5

125

14 meses

Esofagografía

1,5

75

8 meses

Papilla baritada

3

150

16 meses

Tránsito esofágico

3

150

16 meses

Enema opaco

7

350

3,2 años

TC de cabeza

2,3

115

1 año

TC de tórax

8

400

3,6 años

TC de abdomen o pelvis

10

500

4,5 años

Gammagrafías:










Pulmonar de ventilación (Xe-133)

0,3

15

7 semanas

Pulmonar de perfusión (Tc-99m)

1

50

6 meses

Renal (Tc-99m)

1

50

6 meses

Tiroidea (Tc-99m)

1

50

6 meses

Ósea (Tc-99m)

4

200

1,8 años

Cardíaca dinámica (Tc-99m)

6

300

2,7 años

TEP de la cabeza (F-18 FDG)

5

250

2,3 años

1 Media de la radiación de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv por año. Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSv por año.

Revisado por B. Wall, de la Junta nacional de radioprotección.

Las pruebas complementarias radiográficas más frecuentes son las de miembros y tórax a dosis bajas, pero son las exploraciones con altas dosis, relativamente infrecuentes, como la TC de cuerpo entero y las pruebas con bario, las que contribuyen principalmente a la dosis colectiva de una población. Particularmente altas son las dosis en algunas pruebas por TC; la tendencia no es a disminuirlas, y el recurso a la TC sigue en aumento. La contribución actual de la TC es probablemente de la mitad de la dosis colectiva debida a exploraciones radiológicas. Por eso es vital que la petición de una TC esté plenamente justificada, y que se apliquen técnicas en las que se minimiza la dosis, al tiempo que sigue obteniéndose la información diagnóstica fundamental. Hay autores que consideran que el riesgo adicional de cáncer mortal consecutivo a una TC de abdomen es, en el transcurso de la vida de un adulto, del orden de 1 por 2 000 (frente al riesgo de una RX de tórax, que es de 1 por millón) [26]. Pese a todo, esto representa un exceso de riesgo ligero, comparado con el elevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi 1 por 3), que las ventajas que puede acarrear una exploración por TC suelen compensar con creces.

En los presentes criterios de remisión se han agrupado las dosis en espectros amplios, para que el médico comprenda mejor la magnitud de la dosis de radiación de las diversas exploraciones.

CUADRO

Clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen.


Clase

Dosis efectiva característica (mSv)

Ejemplos

0

0

Ecografía, RMN

I

<1

Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvis

II*

1-5

UIV, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello

III

5-10

TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca)

IV

>10

Algunas pruebas de MN (por ejemplo, TEP)

* La dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europa se encuentra en este espectro.

La comunicación con un servicio de radiología clínica

Suele considerarse que al enviar un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por la imagen se está recabando la opinión de un especialista de radiología o de medicina nuclear. Dicha opinión debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico.

Para evitar todo error de interpretación, los volantes de solicitud deberán estar debida y legiblemente cumplimentados. Explique claramente lo que le lleva a pedir la exploración, y dé suficientes detalles clínicos para que el especialista pueda comprender el diagnóstico concreto o los problemas que intenta Vd. resolver mediante la exploración radiográfica.

En algunos casos, la exploración más conveniente para resolver el problema puede ser otra.

Si tiene Vd. dudas sobre la conveniencia de una exploración, o sobre cuál es la más indicada, plantéeselas al correspondiente especialista de radiología o medicina nuclear, porque los servicios de diagnóstico por la imagen se complacen siempre en comentar las pruebas con los médicos que las solicitan. Las sesiones clínicas son un marco útil para tales deliberaciones, y forman parte de las prácticas clínicas correctas [27].

Aunque las presentes recomendaciones han sido ampliamente consensuadas, está claro que algunos servicios decidirán adaptarlas según las circunstancias y las prácticas locales.

Técnicas de diagnóstico por la imagen

Radiotomografía digital (TC)

Actualmente se puede realizar una TC en toda Europa. Por otra parte, se han producido recientemente progresos importantes gracias a la tomografía helicoidal multiseccional, que permite recoger datos volumétricos en apnea. Estos adelantos han abierto la puerta a nuevas posibilidades diagnósticas, como el empleo de la TC helicoidal para el diagnóstico de una tromboembolia pulmonar. No obstante, cada hospital tendrá sus propias pautas para aceptar solicitudes de TC. Recordemos que la TC es una exploración relativamente cara y que conlleva una dosis de radiación alta. Por eso conviene siempre sopesar alternativas, sobre todo vistos los progresos de la RMN. La Junta nacional de radioprotección del Reino Unido publicó unas recomendaciones generales por lo que respecta a la TC en Protection of the Patient in X-Ray Computed Tomography [26], de las que reproducimos algunos extractos:

Dadas las dosis potencialmente elevadas, sólo se procederá a una TC tras la adecuada justificación clínica por un radiólogo experimentado. Las exploraciones de niños exigen un mayor nivel de justificación, pues estos pacientes son más vulnerables a la radiación.

Conviene sopesar, cuando la clínica lo permita, el empleo alternativo de técnicas no ionizantes, más seguras (ecografía y RMN), o el de técnicas radiográficas a dosis bajas.

No se efectuará una TC de abdomen ni de pelvis a pacientes embarazadas sin una sólida justificación clínica. En caso de realizarla, se prestará especial atención al empleo de dosis bajas.

Siempre hay que prestar atención para minimizar la exposición de los ojos, especialmente de los pacientes que quizá deban someterse a múltiples exploraciones.

Como en los demás casos de remisión a los servicios de radiología, deberá estudiarse con un radiólogo todo envío de un paciente para TC que no entre en las directrices establecidas. Como hay que minimizar la envergadura de la exploración (así como los costes y la dosis de radiación), es útil, en el momento en que va a realizarse la TC, disponer de los comentarios clínicos y de las anteriores exploraciones radiográficas.

Otros detalles:

• Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos de tórax y abdomen.

• La TC sigue empleándose mucho para problemas endocraneales, en particular accidentes cerebrovasculares y traumatismos.

• La TC sigue siendo un método sencillo para la determinación del estadio clínico de muchos tumores malignos (por ejemplo, el linfoma) y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

• La TC suministra valiosa información preoperatoria sobre masas complejas, y se usa mucho para las complicaciones posoperatorias.

• La TC permite una adecuada monitorización de procedimientos de drenaje, biopsias y bloqueos nerviosos anestesiantes.

• La TC es importante en caso de traumatismo.

• Las prótesis, aparatos de fijación, etc. pueden hacer perder calidad a las imágenes de TC.

• En pacientes obesos, la TC ofrece mejores detalles anatómicos que la ecografía. Con pacientes delgados y con niños, debe emplearse la ecografía siempre que sea posible.

• La TC de abdomen supone una dosis de radiación equivalente a unas 500 RX de tórax.

Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente traumática)

Este ámbito de la radiología se encuentra en amplia expansión. Todos los servicios de radiología clínica llevan muchos años realizando angiografías e intervenciones que se les asocian (como la angioplastia), pero recientemente están surgiendo nuevas técnicas. La mayor parte de los abscesos abdominales se tratan actualmente mediante técnicas quirúrgicas de evacuación percutánea con monitorización radiológica. Del mismo modo, la mayoría de las biopsias hepáticas las realizan radiólogos (con monitorización ecográfica). Las biopsias de ganglios linfáticos son habituales en casi todos los servicios de ecografía y de radiotomografía digital.

Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campo de aplicación de la radiología intervencionista. Entre estas innovaciones figuran:

• Exéresis percutánea de un disco lumbar en caso de hernia (a menudo, bajo control por TC).

• Colocación percutánea de una prótesis para la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal.

• Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticas inoperables (por ejemplo, ablación por láser bajo control radiográfico).

• RMN quirúrgica con imágenes «en tiempo real» que permiten monitorizar los gestos terapéuticos.

Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboración con los internistas. Los detalles de su ejecución varían mucho en función de los recursos humanos y materiales disponibles. Sigue abierto el debate a escala nacional en cuanto a la mejor manera de llevar a cabo estas intervenciones. Pedir la realización de alguna de estas técnicas conlleva necesariamente un detallado intercambio de puntos de vista entre diversos especialistas.

Tomografía por resonancia magnética nuclear (RMN)

Se ha producido últimamente en Europa un considerable aumento del número de sistemas de RMN, por lo que existen numerosas recomendaciones para el uso de la RMN. Gracias a los recientes adelantos técnicos y a la experiencia cada vez mayor, sigue en aumento el papel que desempeña la RMN. El único factor que limita su mayor expansión es el financiero.

Dado que la RMN no se sirve de la radiación ionizante, debe preferirse esta técnica a la radiotomografía digital, cuando se dispone de ambas y ofrecen información similar. En contrapartida, existe el riesgo de una avalancha de peticiones de RMN no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera. Por eso, todas las peticiones de RMN deberían haberse consultado con un radiólogo.

Otros detalles:

• La RMN suele ofrecer más información que la TC sobre trastornos endocraneales, de cabeza y cuello, vertebrales y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos. Todo ello contribuye a dar un diagnóstico y un tratamiento apropiado con mayor confianza. Se está usando cada vez más en oncología.

• Entre los principales adelantos recientes figuran: obtención de imágenes mamográficas y cardíacas por RMN; técnicas angiográficas y quirúrgicas; colangiopancreatografía y otras técnicas de RMN hidrosensibles; RMN cerebral funcional. Muchas de estas técnicas, no obstante, precisan aún un estudio completo.

• No se aprueba la RMN en el primer trimestre del embarazo, pese a que puede resultar más inocua que algunas de las opciones alternativas. Conviene sopesar, en colaboración con el servicio de radiología, cualquier técnica de diagnóstico por la imagen que deba aplicarse durante el embarazo.

• Hay algunas contraindicaciones claras de la RMN: cuerpos extraños metálicos en la órbita, grapas de aneurismas, marcapasos, implantes cocleares, etc. Por otra parte, la RMN da imágenes de calidad reducida en áreas cercanas a una prótesis, etc. Diversos libros de texto y monografías ofrecen la relación completa de dichas contraindicaciones. En caso de duda respecto a las contraindicaciones, consulte al servicio de radiología lo antes posible.

Medicina nuclear (MN)

En los países de la UE, la medicina nuclear es una especialidad independiente, y la utilización de fuentes selladas de radionúclidos para el diagnóstico y el tratamiento está reservada a los especialistas de MN. En algunos países, también otros especialistas (radiólogos, por lo general) están autorizados a trabajar con técnicas de MN. En cualquier caso, ante una situación clínica dada, siempre habrá un especialista experimentado para comentar las técnicas adecuadas de MN, que podrá indicar la exploración más apropiada de MN. Por todo ello, el médico debe indicar el problema clínico preciso que exige estudio, porque será determinante para la exploración con radionúclidos (o la alternativa) que haya que realizar.

Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis de radiación provenientes de casi todas las técnicas de MN son inferiores a las de muchas otras técnicas de diagnóstico por la imagen consideradas «seguras». Como se indica en el cuadro que aparece en la sección «Optimar la dosis de radiación», la dosis efectiva de la mayor parte de los exámenes habituales con MN es considerablemente menor que la de la TC de abdomen.

Son muy valiosos los datos funcionales que la MN puede suministrar. En un nivel básico, con MN puede determinarse si una dilatación de la pelvis renal que muestra la ecografía se debe simplemente a la morfología del sistema colector o bien si está ocasionada por una lesión obstructiva. La misma exploración puede arrojar datos sobre el porcentaje de la contribución de cada riñón a la función renal global. Con pruebas más complejas puede conocerse la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo o la distribución de la sangre por la corteza cerebral.

La TEP ha hecho últimamente avances espectaculares, y su disponibilidad va en aumento. Dado la corta vida media de los radionúclidos esenciales (suele utilizarse el análogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG), la TEP sólo puede proponerse cerca de un ciclotrón y de un depósito de radionúclidos. Sin embargo, la invención de gammacámaras bicéfalas con capacidades modificadas de TEP constituye un adelanto significativo, que contribuirá a una mayor disponibilidad de la TEP. Actualmente se está investigando mucho al respecto. La TEP permite detectar pequeños focos tumorales viables, por lo que brinda oportunidades excepcionales para la estadificación de diversos cánceres (bronquiales, por ejemplo) y para el seguimiento (del linfoma, por ejemplo), en casos en los que otras técnicas de diagnóstico por la imagen pueden no discernir entre masas fibrosas residuales y enfermedad activa. También puede proporcionar datos incomparables sobre el metabolismo cerebral y la viabilidad miocárdica. Varios equipos de investigación están estudiando estos aspectos. En los próximos años irá aumentando la incorporación de la TEP a la práctica médica. Su posible uso para algunos problemas clínicos se indica en las presentes recomendaciones.

Tratamiento por medicina nuclear

Aunque en los presentes criterios de remisión no se estudia en profundidad, merece la pena tener en cuenta el importante papel de la MN para el tratamiento de tumores tanto benignos como malignos. La glándula tiroidea sigue siendo el órgano diana más importante, pero las indicaciones de la MN están en rápida expansión. Entre ellas figuran los tumores neuroendocrinos, las metástasis óseas dolorosas, algunas artropatías, la policitemia o los derrames neoplásicos. Están investigándose las opciones para el tratamiento por MN de leucemias, linfomas y algunos tumores hepáticos.

Ecografía

Desde la edición anterior de las presentes directrices, están llegando a los servicios de radiología clínica de todo el país muchas más solicitudes de ecografías. En este lapso, tanto los equipos como la experiencia en ecografía han avanzado, como también se ha ampliado la panoplia de las solicitudes (Doppler codificado en color, Doppler de gran rendimiento, intervenciones ginecológicas transvaginales, etc.). Hay que fomentar todos estos avances, pues la ecografía no recurre a la radiación ionizante. No obstante, no parece que el aumento de las solicitudes de ecografía haya ido acompañado por una considerable reducción de las peticiones de otras pruebas radiológicas complementarias, con la consiguiente reducción de la dosis total de radiación a la población.

En realidad, la demanda de ecografías ha ido aumentando a la vez que la de otras pruebas radiológicas. Una excepción que cabe resaltar es el UIV, mucho menos pedido desde la llegada de la ecografía. Pero como la ecografía no es cruenta, también ha aumentado el número de pacientes que acuden a ella con problemas urorradiológicos. Cada servicio de radiología clínica ha establecido sus propias pautas para hacer frente al aumento de trabajo en ecografía.

Debe realizar la ecografía un técnico experimentado, que, pese a su experiencia, quizá no obtenga imágenes perfectas en cada paciente. Por ejemplo, la ecografía puede ser difícil e insatisfactoria con pacientes obesos. La distribución de los gases intestinales puede también enmascarar algunos detalles. Pese a todo, la ecografía es barata, rápida, fiable e incruenta, por lo que constituye una exploración inicial excelente en muchos casos. Por ello, siempre que es posible la hemos recomendado como prueba apropiada.

Como la ecografía no se sirve de la radiación ionizante y es relativamente barata, suele recomendarse en casos en los que exploraciones más caras (por ejemplo, la TC) no están justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil no acceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácter invasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía están justificadas, y si el resultado (por ejemplo, la confirmación de colelitiasis) tendrá repercusiones en la actitud terapéutica (véase la Introducción, ¿Por qué se necesitan directrices y criterios de remisión?
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