Navarro Pain Control Group, Inc. Board Certified Anesthesiology




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c:\users\ims tablet 2\desktop\navarro-sun-logo-bw.jpgNavarro Pain Control Group, Inc. Board Certified Anesthesiology

Rosa M. Navarro, MD Subspecialty Certification in Intervention in Pain Management

REGISTRO DE PACIENTE
Apellido del paciente: _________________________ Primer nombre: ________________________ Segundo Nombre: ________________
Género: □Masculino □Femenino Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Edad: _____ Estado Civil: □C □S □D □V
RAZA: □Americano Indio □Asiático □Negro o Africano Americano □Hispano □Hawaiano □Blanco □Rechaza reportar □Otro: ___________
ETNICIDAD: □Hispano o Latino □No-Hispano o Latino □Rechaza reportar
NACIONALIDAD: □Africano-Americano □Americano □Árabe □Asiático -Indio □Australiano □Chino □Filipino □Francés □Alemán □Hispano □Irlandés □Italiano □Japonés □Coreana □Mexicano □Polaco □Puertorriqueño □Ruso □Escoces-Irlandés □Español
LENGUAJE: □Ingles □Francés □Alemán □Japonés □Mandarín □Ruso □Español
Seguro Social#: ________-______-________ Licencia de Manejar#: ____________________ Apeldo Materno: ____________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________________________________

Ciudad Estado Código Postal

Teléfono Casa #: (_________) __________________________ Celular/Mensaje Teléfono: (_________) ____________________________
TRABAJO/EMPLEADOR: _________________________________________________ Teléfono de trabajo: (__________)______________
Dirección trabajo: ___________________________________________________________________________________________________________________________

Ciudad Estado Código Postal

Ocupación: ________________________________________ Como fue referido a esta oficina?__________________________________
Pariente/amigo no viviendo con usted para contactar en caso de emergencia: EMAIL ADDRESS: _________________
Nombre: ___________________________________ Relación: __________________________ Teléfono#: (________)______________
SEGURO-PRIMARIO
SEGURO: ________________________________ ID#: _________________________________ Grupo: ______________________
Nombre del asegurado: ______________________________ Fecha de nacimiento: ______/______/______ Relación: ________________
Seguro Social del asegurado#: ______-____-______ Teléfono del seguro #: (_________)_________________

Nombre del Trabajo: _____________________________ Dirección de trabajo: _____________________________________________

Ciudad Estad Código Postal

SEGURO-SECUNDARIO
SEGURO: ________________________________ ID#: _________________________________ Grupo: ______________________
Nombre del asegurado: ______________________________ Fecha de nacimiento: ______/______/______ Relación: ________________
Seguro Social del asegurado#: ______-____-______ Teléfono del seguro #: (_________)_________________

Nombre del Trabajo: _____________________________ Dirección de trabajo: _____________________________________________

Ciudad Estad Código Postal

COMPENSACION DE TRABAJO
Nombre del trabajo: ____________________________________________ Fecha de lesión: _________________ Reclamo#: _____________
Campania de Seguro: _____________________________________ Teléfono#: (__________) _________________
Dirección: ____________________________________________________________________________________________________________

Ciudad Estado Código Postal

Nombre de Ajustador: _______________________________________________ Teléfono#: (____________)__________________________
ASIGNACION & COMUNICADO: YO AUTORIZO A MI PLAN DE SEGUROS QUE MIS BENEFICIOS SEAN PAGADOS DIRECTAMENTE A NAVARRO PAIN CONTROL GROUP, INC. O A ROSA M. NAVARRO, MD. YO ME HAGO RESPONSAABLE POR CUALQUIER PAGO QUE MI SEGURO NO CUBRA.

Firma del paciente: _________________________________________ Fecha: ___________________________
2452 Fenton Street Suite 101, Chula Vista, CA 91914•Phone (619)600-5309• Toll Free (866)671-2871• Fax (619)655-4700

1-PATIENT FILE

Navarro Pain Control Group, Inc.c:\users\ims tablet 2\desktop\navarro-sun-logo-bw.jpgRosa M. Navarro, MD
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Nos importa su privacidad
NUESTRO COMPROMISO ACERCA DE SU INFORMACIO MÉDICA

la privacidad de su información médica es importante para nosotros. Entendemos que su información médica es personal y estamos comprometidos a protegerla. Creamos un registro del cuidado y servicios que usted recibe en nuestra organización. Necesitamos este registro para brindarle atención de calidad y cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso le dirá acerca de las maneras podemos usar y compartir su información médica. También describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos sobre el uso y la divulgación de información médica.
NUESTRO DEBER LEGAL

La ley nos obliga a:

  • Mantener información médica privada

  • Darle esta notificación que describe nuestras obligaciones legales, prácticas de privacidad y sus derechos con respecto a su información medica

  • Cumplir con los términos del aviso actual

Tenemos el derecho a:

  • Cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso a cualquier momento siempre y cuando sean permitidos por la ley

  • Hacer cambios en nuestras prácticas de privacidad y los términos de nuestra notificación acerca de la información médica que mantenemos, incluyendo información previamente creada o recibida antes de los cambios


Aviso de cambios a prácticas de privacidad:

  • Antes de hacer cambios importantes en nuestra practica de privacidad, cambiaremos este aviso y haremos disponible este aviso cuando guste una copia


USO Y DIVULGACION DE SU INFORMACIO MÉDICA

La siguiente sección describe diferentes maneras que usamos y revelamos información médica. No cada uso o divulgación se anunciará. Sin embargo, hemos enumerado todas las formas diferentes que se nos permite usar y revelar su información médica. No usar o revelar su información médica para cualquier propósito que no se enumeran a continuación, sin su autorización específica por escrito. Cualquier autorización que proporcione por escrito será revocable en cualquier momento.

Para el tratamiento

Se puede utilizar información médica sobre usted para proporcionarle tratamiento médico o servicios. Podemos divulgar información médica sobre usted a médicos, enfermera, técnicos, estudiantes de medicina u otras personas que están cuidando de usted. También podemos compartir su información médica a otros proveedores de salud para ayudarles a tratarle.

Para el pago

Se puede utilizar y revelar su información médica para fines de pago. Un proyecto de ley puede enviarse a usted o a un tercero pagador. La información sobre o que acompaña la factura puede incluir su información médica.

Para operaciones de cuidado de la salud

se puede usar y divulgar su información médica para sus operaciones de atención médica. Esto podría incluir medir y mejorar la calidad, evaluar el desempeño de los empleados llevando a cabo programas de capacitación y conseguir la acreditación, certificados, licencias y credenciales que necesitamos para servirle. Adicional usos y divulgación además de usar y revelar su información médica para tratamiento, pago, salud anuncio cuidado operaciones, nosotros podemos usar y divulgar su información médica para los siguientes propósitos.

Directorio de instalación

A lo menos que usted se oponga la siguiente información médica sobre usted se utilizara en nuestros directorios; su nombre; su ubicación en nuestras instalaciones; su condición en términos generales; su afiliación religiosa, si la dio voluntariamente. Podemos divulgar esta información a los miembros del clero o, excepto su afiliación religiosa, a quienes pidan información acerca de usted por su nombre.

Notificación

Podemos usar y divulgar su información médica para notificar o ayudar a notificar: un miembro de la familia, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado. Compartimos información sobre su ubicación, estado general o muerte. Si usted está presente, obtendremos su permiso si es posible antes de compartir la información o darle la oportunidad de negar el permiso. En caso de emergencia, y si no eres capaz de dar o negar el permiso, compartimos sólo la información de salud que es directamente necesaria para el cuidado de su salud, según nuestro criterio. También usaremos nuestro criterio profesional en su mejor interés de permitir a alguien que pueda tener acceso a su equipo médico, rayos x, o su información medica

Alivio de desastre

Se puede compartir información médica con la organización pública o privada o persona que legalmente puede ayudar a los damnificados de desastre.

Recaudación de fondos

Podemos proporcionar información médica a uno de nuestros fundamentos afiliadas para recaudar fondos para contactarle con fines de recaudación de fondos. Limitaremos la difusión que describe en general términos y fechas de su atención médica. Le daremos información acerca de cómo recibir fondos en general o la opción a elegir no recibir comunicación de recaudación de fondos.

Investigación en circunstancias limitadas

Usaremos información médica para fines de investigación en circunstancias limitadas si la investigación ha sido aprobada por una Junta de revisión que ha revisado la propuesta de investigación y se han establecido protocolos para asegurar la privacidad de información médica.

Director de la funeraria, médico forense

Podemos compartir la información médica de una persona que ha muerto con un médico forense, director de la funeraria o una organización de adquisición de órganos.

Funciones especializadas de gobierno

Podemos revelar o utilizar la información de salud para personal militar, veteranos, seguridad nacional, actividades de inteligencia, para servicios de protección para el Presidente y otros, para determinar la aptitud médica para el Departamento de estado, para las instituciones correccionales y otras situaciones custodia de aplicación de ley y para programas de gobierno brindando beneficios públicos.


Órdenes judiciales y procedimientos judiciales administrativos

Se puede divulgar la información médica en respuesta a un tribunal u orden administrativa, citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal, bajo ciertas circunstancias. En circunstancias limitadas, como la orden judicial, orden judicial o citación del gran jurado, podemos compartir su información médica con los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley. Podemos compartir información limitada con un oficial de la ley relativa a la información médica de un sospechoso, fugitivo, testigo, víctima de crimen o persona desaparecida. Podemos compartir la información médica de un preso u otra persona en custodia legal con una institución ley aplicación oficial o correccional bajo ciertas circunstancias.

Actividades de salud pública

Como requiere la ley, podemos divulgar su información médica para la salud pública o autoridades legales encargadas de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o incapacidades, incluyendo el abuso o negligencia. También podemos divulgar su información médica a personas sujetas a la jurisdicción de la Food and Drug Administration para fines de presentación de informes de eventos adversos asociados con defectos en el producto o problemas, para permitir que productos retirados, reparaciones o reemplazos, para realizar un seguimiento de productos, o para llevar a cabo las actividades requeridas por la Food and Drug Administration. Podemos también, cuando estamos autorizados por la ley para hacerlo, notificamos a una persona que pudo haber sido expuesta a una enfermedad o condición.

Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica

Se puede usar y revelar información médica a las autoridades apropiadas si creemos razonablemente que usted es una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de otros delitos. Podemos compartir su información médica si es necesario prevenir una amenaza grave a su salud o la seguridad de la salud y seguridad de los demás. Podemos compartir información médica cuando sea necesario para ayudar a las autoridades a capturar a una persona que ha admitido a participar en un delito o ha escapado de custodia legal.
Compensación de trabajadores

Podemos divulgar información de salud cuando autorizado o necesario para cumplir con las leyes relativas a la compensación de trabajadores u otros programas similares.

Actividades de supervisión de salud

Podemos divulgar información médica a una agencia que ofrece la supervisión de la salud para actividades de supervisión autorizadas por la ley, incluyendo auditorías, civiles, administrativos, o investigaciones penales o procedimientos, inspecciones, licencias acciones disciplinarias u otras actividades autorizadas.

Aplicación de la ley

Bajo ciertas circunstancias, podemos divulgar información de salud a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley. Estas circunstancias incluyen informes requeridos por ciertas leyes (como la divulgación de ciertos tipos de heridas), en virtud de ciertas citaciones u órdenes judiciales, informes limitada información sobre identificación y ubicación a petición del oficial de la ley, los informes sobre víctimas sospechosas de crímenes a petición de un oficial de la ley, informes, muerte, crímenes en nuestras instalaciones y crímenes en situaciones de emergencia.

Recordatorios de citas

Se puede usar y divulgar información médica para propósitos de envío de postales de recordatorios de sus citas.

Servicios médicos adicionales o alternativas

Se puede usar y divulgar información médica para proporcionarle información sobre beneficios de salud y servicios que puedan ser de su interés, y para describir o recomendar alternativas de tratamiento.
Sus derechos individuales

Usted tiene el derecho de:

  • Revisar u obtener copias de ciertas partes de su información médica. Usted puede solicitar que proporcionemos copias en un formato que no sean copias en imagen. Vamos a utilizar el formato que usted solicite a menos que no es práctico para nosotros hacerlo. Usted debe hacer su petición por escrito. La recepcionista puede darle el formulario necesario para solicitar el acceso. Puede haber cargos para copiar y para gastos de envío si desea que las copias por correo. Pregúntele a la recepcionista estructura de honorarios.

  • Recibir una lista de todos los tiempos que nosotros o nuestros asociados de negocio compartieron su información médica para fines que no sean de tratamiento, pago y operaciones de atención médica u otras excepciones específicas.

  • Petición que pongamos restricciones adicionales en nuestro uso o divulgación de su información médica. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, nosotros cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en el caso de una emergencia).

  • Solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información médica por diferentes medios o a diferentes lugares. Esta solicitud debe hacerse por escrito a nuestro oficial de privacidad.

  • Petición que cambiamos algunas partes de su información médica. Podemos negar su petición si no creamos la información que desee cambiante o para ciertas otras razones. Si denegamos su solicitud, le proporcionaremos con una explicación por escrito. Puede responder con una declaración de desacuerdo que se añadirá a la información que buscaba cambiante. Si aceptamos su solicitud de cambio de la información, hacemos razonables esfuerzos para decir a los demás, incluyendo personas nombre, del cambio y para incluir los cambios en cualquier futuro intercambio de esa información.

  • Recibir una copia de este aviso de privacidad, por favor solicite una copia de la recepcionista.

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