Antecedentes heredo familiares




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títuloAntecedentes heredo familiares
fecha de publicación26.02.2016
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Hospital Ángeles PEDREGAL .


HISTORIA CLÍNICA


Tipo de Interrogatorio:

Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre

-----------

Edad

31

Registro

-----------

Habitación

------------

Fecha de Nacimiento

-----------

Género

Masculino

Escolaridad

Licenciatura

Médico Tratante

-------------

Religión

Católico

Ocupación

Diputado Federal

Lateralidad

Diestra

Estado Civil

Soltero

Origen

Distrito Federal

Hemotipo

O positivo

Residencia

Distrito Federal

Ingreso

29/08/2011

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Padre

Vivo de 63 años, aparentemente sano

Madre

Viva de 61 años, con Diabetes Mellitus tipo 2.

Hermanos

1 hermano vivo de 36 años con Diabetes Mellitus tipo 2.

Hijos

Sin descendencia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Vivienda

Cohabita con

2 Personas

Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios.

Zoonosis

1 Perro.

Higiénicos

Baño y cambio de ropa interior y exterior diario.

Dietéticos

Desde hace 6 meses dieta hiperprotéica (150 gr proteínas de origen animal y vegetal al día).

Actividad Física

Corre 30 minutos dos veces a la semana.

Tabaquismo

10 cigarros al día desde los 17 años, suspendido desde hace 2 meses.

IT

7

Etilismo

1 botella al días 2 veces por semana desde los 23 años, suspendido desde hace 2 meses.

Toxicomanías

Negadas.

Inmunizaciones

Las de la infancia, hace 6 meses vacuna de la influenza.

COMBE

Negados.

Viajes recientes

Colombia hace 2 meses.

Exp. Humo Leña

Negados

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS.

IVSA

14 años

Parejas

6 aprox., contacto con trabajadoras sexuales. Heterosexual.

ETS

Negados

Método de planificación

Condón; en su gran mayoría

Revisión Prostática

Negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Alérgicos

Negados

Traumáticos

Negados

Quirúrgicos

Resección de quiste pilonidal hace 14 años


Transfusionales

Negados.

Infecto-contagiosos

Enfermedades exantemáticas de la infancia. IVU hace 1 mes, tratado con quinolonas (no especificada) x 7 días.


Crónico Degenerativos


Neuralgia intercostal del lado izquierdo desde los 12 años, con exacerbación hace 3 años, por lo que de etiología no determinada.

Hiperuricemia diagnosticada hace 1 semana

Pregabalina 150 mg c/12h desde hace 3 años.

Desde hace 1 semana:

  • Cefuroxima 500 mg/día

  • Diacereína (50 mg) 1 tab/día

  • Paracetamol 750 mg c/ 8 h

  • Rabeprazol 20 mg /dia

  • Acemetacina 60 mg /dia

  • Ketoprofeno 100 mg/día

  • Alopurinol 100 mg c/ 8 h

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia su padecimiento 10 días previos a su ingreso al presentar dolor y limitación de movimiento de rodilla izquierda, dolor de tipo punzante, de intensidad 7/10, acompañado de aumento de volumen y temperatura, el cual se exacerba a los movimientos y disminuye en reposo, así mismo refiere presentar dolor en ambos tobillos de intensidad 3/10, niega haber tomado analgésico; como antecedente refiere haber acudido a un concierto una noche previa en el cual estuvo en bipedestación durante 10 hr aprox. Acude con médico tratante quien al valorarlo, le solicita RMN de rodilla izquierda en donde se reporta Meniscopatía medíal, con aumento de cantidad de líquido sinovial con plica medial, condromalacia patelar grado II, por lo que decide su ingreso para tratamiento quirúrgico. Se le realiza Artroscopia + meniscoplastía de rodilla izquierda + aplicación de células madre autológas, sin aparentes complicaciones. Durante su estancia intrahospitalaria postquirúrgica evoluciona favorablemente refiriéndose asintomático por lo que se decide su egreso al 4to día de EIH.

Al segundo día de su egreso presenta dolor de tipo punzante en ambos tobillos, de intensidad 5/10, el cual fue progresivo durante los siguientes 5 días hasta llegar a una intensidad 9/10 que limita la deambulación, motivo por lo cual decide acudir a consulta externa con médico tratante quien le infiltra Betametasona, intraarticularmente. Un día previo a su ingreso aumenta dolor hasta intensidad 10/10 en ambos tobillos incapacitando la marcha, acompañado de aumento de volumen y temperatura, así como hiperemia bilateral de predomino en maléolos externos, y fiebre no cuantificada, por lo que se decide su ingreso para continuar estudio.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Síntomas Generales

Refiere pérdida de peso de 19 kg de peso en los últimos 6 meses, secundaria a dieta cetogénica y ejercicio. Niega fiebre, astenia, adinamia.

Órganos de los sentidos

Miopía y astigmatismo de 10 años de evolución corregidos con anteojos.

Cardiopulmonar

Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial o edema.

Digestivo

Niega diarrea, constipación, nausea o vómito.

Genitourinario

Refiere haber presentado prurito uretral hace 1 mes lo cual remitió con tratamiento (no especificado).

Musculo esquelético

Lo referido en el padecimiento actual.

Endocrinológico

Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.

Piel

Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.

Neurológico

Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

FC(lpm)

83

FR (rpm)

22

Temp (°C)

36.5

TA (mmHg)

120/70

Peso (kgs)

106 kg

Talla (mts)

1.82

IMC

32.02

SaO2(FiO2)

96%

Habito Externo

Masculino, endomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, cooperadora, sin facies característica. Incapacidad para la marcha.

Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni exostosis, adecuada implantación de pelo y orejas, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, adenomegalias no palpables.

Cardiopulmonar

Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, claro pulmonar a la percusión, murmullo vesicular bilateral, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos con adecuada intensidad y frecuencia, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3, S4 o frote.

Abdomen

Abdomen con reflejos abdomino cutáneos presentes, sin hiperalgesia o hiperbaralgesia cutáneos, simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, peristalsis normoactiva en los cuatro cuadrantes. No visceromegalias. Sin datos de irritación peritoneal.

Extremidades

Íntegras, simétricas, normotónicas, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos. Miembros pélvicos con presencia de eritema, aumento de volumen y temperatura, y dolor a la movilización activa y pasiva en ambos tobillos. Datos de Flogosis.

Neurológico

Consciente, alerta, Glasgow 15 puntos (4/5/6), reactivo. Funciones mentales: atención, lenguaje, memoria, gnosias, praxias, pensamiento, abstracción, juicio, afecto y cálculo sin alteraciones. Nervios craneales: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- adecuados movimientos y expresión facial, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. Adecuado tono muscular y trofismo, fuerza 5 de 5 en las cuatro extremidades, reflejos de estiramiento muscular bicipital, tricipital, patelar y aquileo ++, sensibilidad conservada, función cerebelosa, no hay reflejos patológicos ni meníngeos.

LABORATORIO Y GABINETE.

Gabinete

---------------------------------

Laboratorios

---------------------------------




Realizó

Dra. Monserrat Rojas Sotelo R1MI

Supervisó

Dr. Miguel Galindo R2MI. // Dra. Ariana Canché R3MI

P. Titular

Dr. Enrique Díaz Greene

P. Adjunto

Dr. Federico Rodríguez Weber





HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055

OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

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