Se resumen algunos de los principales artículos y Guidelines aparecidos en los últimos 5 años 2008-2012

Tabla 7 Dosificación intermitente de AED’s en SE Droga Dosis inicial Dosis alternativas Efectos adversos Consideraciones Diazepam (Valium) 0.15–0.2 mg/kg a 5 mg /min IV, hasta 10 mg /dosis, puede repetirse en 5 min hasta 5 mg/min (PIV) Peds: 2 a 5 años: 0,5 mg/kg (PR); 6-11 año: 0.3 mg/kg (PR); > 12 años, 0,2 mg/kg (PR) Hipotensión Depresión resp. rápida redistribución (corta duración) metabolito activo, IV contiene propilen glicol Lorazepam * (Orfidal) 0.1 mg/kg a 2 mg/min IV hasta 4 mg, puede repetirse en 5 - 10 min. hasta 2 mg/min (PIV) Hipotensión Depresión respiratoria Diluido 1:1 en salino IV contiene propilen glicol Midazolam (Dormicum) 0,2 mg/kg IM (buena absorcion) hasta 10 mg máximo Peds: 10 mg IM (> 40 kg); hasta 5 mg IM (13–40 kg); 0,2 mg/kg (intranasal); 0,5 mg/kg (bucal) Depresión resp. Hipotensión Metabolito activo, eliminación renal rápida redistribución (corta duración) Fosfenitoina ** (Cereneu) 20 mg PE/kg IV, se puede dar 5 mg/kg adicionales hasta 150 mg PE/min; se puede dar dosis adicional 10 min tras la infusión Peds: mx 3 mg/kg/min Hipotensión Arritmias Compatible con salino, dextrosa, y Ringer . Se puede dar IM y más rápido que la Fenitoina Lacosamide*** 200-400 mg IV 200 mg IV en 15 min. No hay dosis pediátrica establecida Prolongación PR Hipotensión Mínimas Interacciones medicamentosas Experiencia limitada en el tratamiento de SE Levetiracetam (Keppra) 1000 -3000 mg IV Peds: 20-60 mg/kg IV 2-5 mg/kg/min IV Mínimas Interacciones medicamentosas. No metabolismo hepático Fenobarbital (Luminal) 20 mg/kg IV, , puede darse 5-10 mg/kg adicionales 50-100 mg/min IV puede darse una dosis adicional a los 10 min Hipotensión Depresión resp. IV contiene propilen glicol Fenitoina (Epanutín) 20 mg/kg IV, , puede darse dosis adicional 5-10 mg/kg Hasta 50 mg/min IV; puede darse una dosis adicional a los 10 min Peds: mx 1 mg/kg/min Arritmias Hipotensión Síndrome guante morado Solo compatible con salino IV contiene propilen glicol Topiramate (Topamax) 200–400 mg NG/PO 300–1, 600 mg/día oral (dividido en 2 a 4 veces al día). No dosis pediátrica establecida Acidosis metabólica No disponible iv Valproato (Depakine) 20-40 mg/kg IV, pueden darse dosis adicional de 20 mg/kg 3-6 mg/kg/min, puede darse una dosis adicional a los 10 min. Ped: 1.5–3 mg/kg/min Hiperamoniemia Pancreatitis Trombocitopenia Hepatotoxicidad precaución en TCE; puede ser de elección en glioblastoma multiforme IM intramuscular; IV intravenous; IVP intravenous push; min minute; NG nasogastric; PE phenytoin equivalents; PEDs pediatric; PO by mouth; PR rectal administration; PRIS propofol related infusion syndrome * Lorazepam iv no está comercializado en España. Oral = Orfidal ** Fosfenitoina: En España lo comercializa Parke-Davis: viales de 750 mg. 1,5 mg equivalen a 1 de Fenitoina. *** Lacosamide: no comercializado en España Tabla 8 Dosificación recomendada en SE Refractario Droga Dosis inicial Dosis en PC según EEG Efectos adversos Consideraciones Midazolam 0,2 mg/kg a 2mg/min 0.05–2 mg/kg/h en PC. SE progresivo: 0.1-0.2 mg/kg en bolo, aumentando 0.05–0.1 mg/kg/h cada 3-4 h Depresión respiratoria Hipotensión Taquifilaxia tras uso prolongado. Metabolito activo, eliminación renal, (corta duración) NO contiene propilen glicol Fenobarbital (luminal) 5-15 mg/kg, se puede dar 5-10 mg/kg adicional; administrar en PC a < 50 mg/min 0.5–5 mg/kg/h en PC. SE progresivo: bolo de 5 mg/kg, aumentar la PC a 0,5 – 1 mg/kg/h cada 12 h Hipo TA. Depresión respiratoria /cardiaca Íleo paralítico. Pérdida de conciencia IV contiene propilen glicol Propofol 20 mcg/kg/min, con 1-2 mg/kg (hasta 3-5 mg/Kg) de dosis de carga 30–200 mcg/kg/min en PC (o 1-15 mg/ kg/h). Peligroso (si > 80 mcg /kg/min) y largo tiempo (p.ej, >48 h) SE progresivo: ↑10 mcg/kg/min cada 5 min o dar 1 mg/kg en bolo más ajuste PC Hipo TA. Depresión respiratoria /cardiaca Íleo paralítico. Rabdomiolisis. Acidosis metabólica. Fracaso renal (PRIS). Requiere Vent mecánica . Ajuste de ingesta asa en la rpta del paciente y a.cializa Parke DavisED la cabeza calórica. Tiopental * (pentothal) 2-7 mg/kg, administrar a < 50 mg/min 0.05–2 mg/kg/h PC SE progresivo: 1-2 mg/kg en bolo, Aumentar PC 0.5-1 mg/kg/ h cada 12 h Requiere Vent mecánica. Se metaboliza a pentobarbital PC continuous infusion; EEG electroencephalogram; h hour; IM intramuscular; IV intravenous; IVP intravenous push; min minute; PRIS propofol related infusion syndrome No hay evidencias que soporten la superioridad de Midazolam/Propofol/Tiopental 2011 The London–Innsbruck Colloquium on Status Epilepticus Se han celebrado hasta la fecha 3 Coloquios impulsados por The Commission on European Affairs of the ILAE (International League Against Epilepsy), the Austrian Chapter of the ILAE, the Medical University Innsbruck and the University College of London. El último en Oxford en 2011. Se resumen las principales conclusiones y novedades, a partir del artículo de Shorvon del National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square. London, del protocolo de consenso a que se llegó. => 2011 Shorvon. The treatment of status epilepticus. Curr Op Neurology 24:165. (link) (1) Fase 1: fase precoz (0-10/30 min) (A) Lorazepam: 4 mg i.v. bolo (se puede repetir una vez) # (si los ataques continúan después de 30 min) => (2) Fase 2: fase de status establecido (10/30-60/90 min) (A) Fenobarbital: i.v. infusión de 10 mg / kg con un máximo de 100 mg / min, ó (B) Fenitoína: i.v. perfusión de 15 mg / kg a un ritmo máximo de 50 mg / min, ó (C) Fosfenitoína: i.v. infusión de 15 mg de fenitoína-equivalentes (PE) / kg en 100 mg PE/min, ó (D) Valproato: i.v. 25mg/kg a 3-6 mg / kg / min # (si los ataques continúan después de 30-90 minutos) => (3) Fase 3: SE refractario (> 60/90 min) (A) Propofol: i.v. bolo de 2 mg / kg, y repetir si es necesario, seguido de una infusión continua de 5-10 mg / kg / h inicialmente, reduciendo la dosis lo suficiente para mantener un patrón de supresión de salvas en el EEG (generalmente 1-3 mg / kg / h), ó (B) Tiopental: bolo iv de 100-250 mg dadoen más de 20 s seguidos de bolos de 50 mg cada 2-3 minutos hasta que se controlen las crisis, seguido de infusión iv continua a una dosis suficiente para mantener un patrón de supresión de salvas en el EEG (por lo general 3-5 mg / kg / h), ó (C) Midazolam: i.v. bolo de 0.1-0.3 mg / kg a una velocidad no mayor de 4 mg / min inicialmente, seguido por una infusión continua a una dosis suficiente para mantener un patrón de supresión de salvas en el EEG (por lo general 0,05-0,4 mg / kg / h). Cuando las convulsiones han sido controlados durante 12 h, las dosis deben reducirse lentamente durante un período de 12 h. Si las convulsiones se repiten, el agente anestésico general debe ser dado de nuevo durante otras 12 h, y luego intentar disminuir de nuevo. ► Novedades en la FASE I: En la tabla 1 se señalan otros posibles tratamientos, consensuados en la reunión de 2008, para la fase 1. Se señala que ya existen preparaciones de Midazolam intranasal o bucal que están siendo utiizadas (aceptado su uso pediatrico como alternativa al diazepam rectal en una revisión Cochrane 2008) ► Novedades en la FASE II: Para el 2007, se habían publicado 20 estudios (13 prospectivos y 7 retrospectivos). En todos el valproato demostró ser tan eficaz como fenitoína o fosfenitoína en pacientes que no habían respondido a benzodiazepinas i.v.o como terapia de primera línea. Los efectos colaterales más comunes son hipotensión, mareos, y trombocitopenia (menos del 10%), y estos no dependen de la velocidad de infusión. Tb se ha informado encefalopatía aguda por valproato. El Levetiracetam intravenoso de ha estado ampliamente disponible en los últimos años, y hay datos convincentes de bioequivalencia y farmacocinéticos que apoyan su uso. Se han publicado numerosos estudios abiertos en distintos tipos de SE, mostrando una excelente eficacia y baja toxicidad. Por el momento no se dispone de datos controlados sobre el uso de levetiracetam en el estado epiléptico. Hay una necesidad urgente de un estudio aleatorizado y controlado, sobre el uso de levetiracetam como fármaco de elección en la segunda etapa del estado de mal epiléptico, y de hecho ya se utiliza ampliamente en la terapia de off-label para este fin en Europa. El Lacosamide es un fármaco desarrollado inicialmente como formulación i.v. para uso en el estado epiléptico, pero ahora se licencia como tratamiento oral de inicio en convulsiones parciales. Su potencial en el estado epiléptico se ha empezado a explorar y se muestra muy prometedor. ► Novedades en la FASE III: La elección sigue entre el tiopental (o pentobarbital), propofol y midazolam. Sin embargo, no hay datos controlados sobre su eficacia y su uso se basa en una serie de estudios abiertos, a menudo pequeños. Otros fármacos también utilizados han sido revisados por Rossetti, son los anestésicos inhalatorios isoflurano y desflurano, y también etomidato, lidocaína, verapamilo y el paraldehído. La ketamina parece que es eficaz en el estado epiléptico, y sus propiedades antagonistas NMDA son potencialmente neuroprotectores lo que sería otra ventaja. El magnesio también se administra con frecuencia en estado de mal epiléptico Tratamientos no farmacológicos: - Hipotermia terapeútica - dieta cetogénica - estimulación del nervio vago - tratamiento electroconvulsivo - CSF-air-exchange for pharmaco- refractory status epilepticus - cirugía - tratamiento inmunológico ( a partir del descubrimiento de anticuerpos como el anti NMDA: inmunoglobulinas, corticoides a latas dosis) 2010 EFNS (European Federation of Neurological Societies) guideline on the management of status epilepticus in adults (2010 Meierkord. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Europ J Neurology, 17: 348) (link) El tratamiento de elección para el estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) es la administración por i.v. de 4 a 8 mg de lorazepam o 10 mg de diazepam seguido directamente por18 mg/kg de fenitoína. Si las convulsiones continúan durante más de 10 minutos después de la primera inyección se recomienda otra dosis de 4 mg de lorazepam o 10 mg de diazepam. El GCSE refractario es tratado con dosis anestésicas de barbitúricos, midazolam o propofol titulándose según un patrón de supresión de salvas en el EGG durante por lo menos 24 h. El tratamiento inicial del SE no convulsivo depende del tipo y causa. El SE complejo parcial se trata inicialmente de la misma manera que el GCSE. Sin embargo, si resulta ser refractario, se trata con drogas iv como levetiracetam, fenobarbital o ácido valproico en lugar de los anestésicos. En SE sutil, la mayoría de los pacientes, requieren anestesia i.v. Estudios experimentales han demostrado daño neuronal irreversible tras 30 minutos de actividad epiléptica. Algunos estudios clínicos indican que el cese espontáneo de las convulsiones generalizadas es poco probable después de 5 min y por lo tanto se requiere tratamiento agudo con anticonvulsivos. En consecuencia, Lowenstein ha propuesto una definición operacional de SE que se basa en una duración de 5 min. Los diversos estudios se basan en actividad de 5 - 10 ó 30 min para definir el SE. El diagnóstico de NCSE se basa en los cambios mentales asociados a descargas continuas epileptiformes en el EEG. Se subdivide en Ausencia, S parcial complejo, y SE sutil. Recomendaciones: ► En GCSE : Lorazepam 0.1 mg/kg i.v. (calificación de nivel A). Dependiendo de la condición médica del paciente se puede decidir iniciar el tratamiento con 4 mg y repetir esta dosis a los 10 min si persiste el SE (calificación de nivel B). Si el lorazepam i.v. no está disponible se administran 10 mg de diazepam directamente seguidos de 18 mg/kg de fenitoína o de fosfenitoína equivalente (nivel A) La Fenitoína se da a 50 mg/min. (nivel A). Debe tenerse en cuenta que el tiempo de infusión de diazepam + fenitoína es de unos 40 min en comparación a los 5 min de la administración de lorazepam. Hasta ahora, los estudios disponibles no han demostrado convincentemente una eficacia suficientemente buena del ácido valproico para incluirse en el grupo de primera línea. ► En SE convulsivo generalizado y sutil refractarios sugerimos proceder de inmediato a la infusión de dosis anestésicas de midazolam, propofol o barbitúricos por el riesgo de daño cerebral y sistémico. - El Tiopental se inicia con un bolo de 5 mg/kg, luego bolos de 1-2 mg/kg cada 2-3 min hasta que las convulsiones sean controlados, posteriormente infusión continua a un ritmo de 3 a 7 mg/kg/h (GPP). - El Pentobarbital (el primer metabolito del tiopental) es comercializado en Estados Unidos como alternativa a tiopental y se da como una dosis en bolo de 5-15 mg/kg durante 1 h, seguido de una infusión de 0,5 – 1 mg/kg/h, aumentando si es necesario a 1-3 mg/kg/h.

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