Las lesiones endoteliales son importantes para la formación de trombos en el corazón y circulación arterial, las velocidades altas impedirían la coagulación previenen la adherencia de las plaquetas y lavan los factores de coagulación activado. La formación de trombos en las cámaras cardiacas (tras una lesión endocardiaca secundaria a un infarto de miocardio), sobre las placas ulceradas en arterias con ateroesclerosis o en los focos de la lesión vascular traumática o inflamatoria (vasculitis), lesiones en células endoteliales.
La perdida del endotelio permite la exposición subendotelial, la adhesión de plaquetas, la liberación de factor tisular y activadores de plasminógeno. Sin embargo no es necesario que el endotelio este físicamente interrumpido la trombosis la produce cualquier alteración en el equilibrio dinámico entre las actividades protromboticas y antitrombóticas. Las células endoteliales pueden producir más factores pro coagulantes o sintetizan menos anticoagulantes.
Alteraciones del flujo normal de sangre: la turbulencia contribuye ala trombosis arterial y cardiaca genera contracorrientes y bolsas de estasis locales. El flujo normal de sangre es laminar. La estasis y las turbulencias
Inducen la activación endotelial, activación procoagulate y adherencia de leucocitos por los cambios inducidos por el flujo en la expresión de genes
Interrumpen el flujo laminar y condicionan que las plaquetas entren en contacto con el endotelio
Impiden el lavado y dilución de los factores de coagulación por la llegada de inhibidores de los factores de coagulación.
La formación de placas de ateroesclerosis puede provocar turbulencias. Los aneurismas producen estasis local, se pude formar trombosis. Los infartos miocárdicos inducen la formación de trombos murales. La estenosis valvular mitral reumática determina una estasis y un lugar para la formación de trombos.
La hiperviscosidad aumenta la resistencia al flujo y provoca estasis de vasos pequeños, los eritrocitos deformados de la drepanocitosis producen oclusiones vasculares y el estasis predispone a trombos.
Hipercoagulibilidad (trombofilia): es menos frecuente en los estados tromboticos. Se define como cualquier alteración de las vías de la coagulación que predispone ala trombosis. Se divide en procesos primarios (genéticos) y secundarios (adquiridos).
Un 2-15% de raza blanca son portadores de una mutación en un nucleótido del factor V (llamada mutación Leiden). La mutación en un cambio de glutamina por arginina en la posición 506.
Un cambio de nucleótido único en la regio 3 no traduce en gen de la protrombina, en individuos con una hipercoagubilidad.
Las concentraciones elevadas de homocisteina contribuye ala trombosis venosa y arterial. Las elevaciones se pueden deber a una deficiencia hereditaria de cistation beta sintetasa. Una variación de la enzima 5, 10 metilenotetrahidrofolato reductasa los suplementos de acido fólico la piridoxina y la vitamina B12 pueden reducir la homocisteina pero la reducción de riesgo de trombosis.
Deficiencias de anticoagulantes como antitrombina III, proteína C o proteína, presentan trombosis y tromboembolias.
La heterogenicidad para el factor V puede indicar una trombosis venosa profunda. Se debe de plantear una causa hereditaria de la hipercoagubilidad en pacientes menores de 50 años.
Trombofilia adquirida es multifactorial. La hipercoagubilidad secundaria al uso de anticonceptivos orales o al estado de hiperestrogismo del embarazo por un aumento de la síntesis hepática de factores de coagulación. En cáncer diseminado la liberación de productos procoagulantes por parte del tumor predispone a la trombosis.
Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina: por la administración de heparina no fraccionada que pueden inducir la aparición de anticuerpos que reconocen complejos de heparina y factor plaquetario 4. La unión de los anticuerpos alas plaquetas determinan su activación, agregación y consumo. Los efectos sobre las plaquetas y la lesión endotelial se combinan para un estado protrombotico
Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos: las manifestaciones clínicas incluyen trombosis de repetición vegetaciones en las válvulas cardiacas, abortos de repetición, y trombocitopenia. Según el lecho vascular afectado embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, ictus, infartos, intestinales
Los abortos por la inhibición mediada por anticuerpos de la actividad t-PA para la invasión del útero por el trofoblasto.
Los anticuerpos producen lesiones endoteliales, activan de forma directa al complemento y las plaquetas y por interacción con los dominios catalíticos de algunos factores de coagulación. In Vitro los anticuerpos interfieren con los fosfolípidos inhibiendo la coagulación.
Los individuos con una enfermedad autoinmune bien definida como el lupus eritematoso sistémico, es un síndrome antifosfolipidico secundario. En el primario presentan un cuadro de hipercoagubilidad se asocia a fármaco o a infecciones.
Síndrome catastrófico por antifosfolípidos trombos en vasos pequeños y fracaso multiorgánico. El tratamiento incluye anticoagulación e inmunosupresion. Los trombos se pueden desarrollar en cualquier nivel del aparato cardiovascular. Los trombos arteriales o cardiacos suelen aparecer en focos de lesión endotelial o turbulencia, y los venosos en lugares con estasis los trombos se unen de forma focal a la superficie vascular subyacentes los trombos arteriales suelen crecer en forma retrograda y los venosos en la dirección del flujo. Los trombos presentan unas laminaciones macro y microscópicas llamadas líneas de Zahn; tienen depósitos de plaquetas y fibrina pálidos
Los trombos que se localizan en las cámaras cardiacas o la luz de la aorta se llaman trombos murales. Las placas ateroescleroticas ulcerados o aneurismas son los precursores de trombos aorticos
Los trombos arteriales son oclusivos y localización en la arteria coronaria, cerebral y femoral. Se corresponde con una trama friable de plaquetas, fibrina, eritrocitos, leucocitos, en degeneración.
Trombosis venosa (flebotrombosis): oclusiva y el trombo forma un molde largo de la luz. Suelen contener mas eritrocitos entremezclados se llaman trombos rojos o de estasis. Las venas de las extremidades inferiores se afectan más.
Coágulos port mortem: son gelatinosos una parte roja oscura y una parte superior en ¨grasa de pollo ¨. Los trombos rojos mas firmes y están unidos de forma focal ala pared
Los trombos de las válvulas cardiacas se llaman vegetaciones. Las bacterias u hongos transportados por la sangre se pueden unir alas válvulas cardiacas
Evolución del trombo: si el paciente sobrevive al trombo en los días o semanas siguientes:
Propagación: en el trombo se acumulan mas plaquetas y fibrina.
Embolizacion: los trombos se sueltan y desplazan hacia otros lugares.
Disolución: se produce por la fibrinolisis, que puede ocasionar una retracción rápida. El deposito extenso de fibrina y la formación de enlaces cruzados en los trombos mas antiguos los hace mas resistentes
Organización y recanalización: los trombos mas antiguos se organizan por el crecimiento de las células endoteliales, musculares lisas y fibroblastos. Se forma unos conductos endoteliales que recuperan la continuidad.
Los trombos tienen importancia porque obstruyen las arterias y venas y son fuente de émbolos. Los trombos venosos pueden producir edemas, congestión en lechos vasculares dístales a una obstrucción. los trombos arteriales pueden embolizar y provocar infartos.
Trombosis venosas (flebotrombosis): la mayoría se producen en las venas profundas o superficiales de la pierna. Se localizan en la vena safena. Puede provocar venas varicosas. La trombosis venosa profunda en las venas de gran calibre situadas en o por encima de la rodilla estos trombos pueden embolizar a los pulmones y causar infartos pulmonares se asocia a estados de hipercoagubilidad. Los factores predisponentes incluyen encamamiento, la insuficiencia cardiaca congestiva, traumatismo, embarazo.
La inflamación asociada a los tumores, y los factores de la coagulación, procoagulantes. Estos contribuyen en los tumores diseminados a un cuadro de tromboflebitis migratoria o síndrome de Trousseau.
Trombosis arterial cardiaca. La ateroesclerosis se asocia a perdida de la integridad endotelial y a un flujo vascular anormal. El infarto al miocardio formación de trombos murales
Coagulación intravascular diseminada: La aparición súbita o insidiosa de trombos de fibrina de forma masiva en la microcirculación. Pueden causar insuficiencia circulatoria difusa, a nivel cerebral, púlmonar cardiaca o renal. Determina el consumo de plaquetas y proteínas de la coagulación se produce una activación de los mecanismos fibroliticos. Es una complicación de cualquier cuadro que determine una activación diseminada de la trombina.
EMBOLIA
Es una masa sólida, liquida o gaseosa que se libera dentro de los vasos y es trasportada por la sangre a un lugar alejado de su punto de origen.
Casi todos los émbolos corresponden a una parte de un trombo rojo, por lo que se suele hablar de tromboembolia.
Otras formas menos frecuentes de embolia se deben a goticulas de: grasa, burbujas de nitrógeno, restos ateroescleróticos (embolias de colesterol), fragmentos de tumor, medula ósea e incluso cuerpos extraños.
Es inevitable que los émbolos quedan atascados en vasos de calibre demasiado pequeño para permitirles el avance, lo que determina una oclusión vascular parcial o completa; una consecuencia importante es la necrosis isquémica (infarto) del tejido distal.
Origen: los émbolos pueden quedar alojados en cualquier punto del lecho vascular; la evolución clínica se comprende mejor si se divide en émbolos alojados en la circulación pulmonar o sistémica.
Embolia pulmonar (EP)
Incidencia: 2-4 de cada 1.000 pacientes hospitalizados en EE.UU. (varían según edad del paciente y diagnostico).
Frecuencia de EP mortal (valorada en autopsia): se ha reducido del 6 al 2% en los últimos 25 años.
Causa: de unas 200.000 muertes anuales en EE.UU.
Más del 95% de los casos, origen de la EP es una trombosis venosa pulmonar (TVP) de la pierna, (importante recordar que la TVP aparece con frecuencia doble o triple que la EP).
Trombos fragmentados de una TVP: son transportados a través de conductos cada vez más grandes y hacia el lado derecho del corazón antes de quedar atrapados en la vasculatura arterial pulmonar.
Según el tamaño del embolio: puede ocluir la arteria pulmonar principal, disponerse a modo de silla de montar sobre la bifurcación de la arteria pulmonar (embolo en silla de montar) o alcanzar las arterias más pequeñas.
Frecuente que se produzcan embolias múltiples, en general, el paciente que ha sufrido una EP tiene un riesgo aumentado de sufrir más.
La mayoría parte de los émbolos pulmonares (60-80) no producen clínica, porque son pequeños. Con el tiempo se originan y se incorporan en la pared vascular; en algunos casos, la organización de un tromboembolia deja una red fibrosa delicada.
Se produce muerte súbita, insuficiencia cardiaca derecho o colapso cardiovascular cuando el embolo obstruye un 60% de la circulación pulmonar o más.
La obstrucción por émbolos de las arterias de mediano calibre, con l posterior rotura vascular, puede causar una hemorragia pulmonar, pero en general, no provoca un infarto pulmonar (se debe a que el pulmón tiene un doble riesgo y la circulación bronquial conservada sigue perfundiendo la zona afectada) insuficiencia cardiaca izquierda; es posible la aparición de un infarto.
La obstrucción embolica de las ramas pequeñas arteriolares de la circulación pulmonar produce hemorragia o infarto en general.
La aparición de embolias múltiples a lo largo del tiempo puede originar una hipertensión pulmonar con insuficiencia ventricular derecha.
Tromboembolia sistémica
Es la existencia en la circulación arterial.
80% se origina en trombos murales intracardiacos.
2/3 infartos de la pared del ventrículo izquierdo.
¼ parte: dilataciones de la aurícula izquierda con fibrilación auricular.
Otros: aneurismas de aorta, trombos sobre la placa de ateroesclerosis ulceradas o fragmentación de una vegetación valvular.
Porcentaje pequeño; embolias paradójicas.
10-15%; origen desconocido
Embolias arteriales: dirigidas a múltiples lugares y en el punto en que se detienen dependerá del origen y de la cantidad relativa de flujo que reciben los tejidos distales.
Lugares de embolizacion arteriolar: extremidades inferiores (75%), encéfalo (10%).
Menos frecuente: afectación de los intestinos, riñones, bazo y extremidades superiores.
Embolia de grasa y medula ósea
Se puede encontrar en la circulación e impactar en la vasculatura pulmonar tras fracturas de huesos largos o con, menos frecuencia en pacientes con traumatismos de partes blandas o quemaduras.
Se producen embolias de grasa en el 90% de los pacientes con lesiones esqueléticas graves, pero menos del 10% de estos pacientes tienen clínica.
Síndrome de embolia grasa se aplica a la minoría de pacientes que sufren síntomas.
Caracterizada por insuficiencia pulmonar, síntomas neurológicos, anemias y trombocitopenia, y es mortal en un 5-15%de los casos.
1-3 días de la lesión se produzca de forma súbita taquipnea, disnea y taquicardia: irritabilidad y la intranquilidad pueden evolucionar a delirio y coma.
Trombocitopenia; por la adherencia de las plaquetas a los glóbulos de grasa y la posterior agregación o secuestro esplénico; la anemia se puede explicar por una agregación parecida de los eritrocitos, asociada o no a hemolisis.
Exantema petequial difuso: se asocia a una trombocitopenia de rápida aparición y puede ser un rasgo útil para el diagnóstico.
Síndrome de embolia agrasa: implica una obstrucción mecánica y lesiones bioquímicas.
La liberación de ácidos grasos libres de los glóbulos grasos agrava la situación, porque ocasiona lesiones toxicas locales al endotelio y la activación de las plaquetas con reclutamiento de granulocitos (con liberación de radicales libres, proteasa y eicosanoides) completan la agregación a los vasos.
Embolia aérea
Las burbujas de gas de la circulación pueden coalescer para formar masa espumosas que obstruyen el flujo vascular (y producen lesiones isquémicas distales.
Enfermedad por descompresión; se produce cuando los individuos se someten a una reducción súbita de la presión atmosférica.
Los buceadores de profundidad en el mar, los trabajadores de la construcción que trabajan bajo el agua y los individuos que ascienden con rapidez en un avión no presurizado tienen riesgo de este proceso. Cuando se respira aire a presión alta, se produce una mayor disolución de gas en la sangre y los tejidos. En ese momento el buceador asciende a demasiada velocidad, el nitrógeno deja de estar disuelto en los tejidos y la sangre.
La rápida formación de burbujas de gas dentro de los músculos esqueléticos y los tejidos de soporte articulares y periarticulares explica el cuadro de dolor llamado retorcimiento.
A nivel pulmonar, la existencia de burbujas de aire en los vasos provoca edema, hemorragia y atelectasias focales o enfisema, que producen una forma de sufrimiento respiratorio llamado el ahogo
Forma crónica de enfermedad por descompensación se llama enfermedad por descompensación (se debe a los vasos presurizados empleados en la construcción de puentes, dado que los trabajadores de estos vasos presentaban formas agudas y crónicas de enfermedad por descompresión)
Enfermedad por descompensación, la presencia de embolia gaseosa dentro del sistema esquelético produce múltiples focos de necrosis isquémica, que afectan sobre todo a las cabezas femorales, tibia y los humeros.
Embolia de líquido amniótico
Complicación mortal del parto y el posparto inmediato.
Incidencia; 1 por cada 40.000 partos
Mortalidad del cuadro alcanza el 80%
Es la quinta causa más frecuente de mortalidad materna en todo el mundo
Responsable del 10% de las muestres maternas en EE.UU. y provoca lesiones neurológicas permanentemente en un 85% de las supervivientes.
Se caracteriza por la súbita aparición de disnea, cianosis y shock, seguida de alteraciones neurológicas que van desde la cefalea a convulsiones y coma.
Paciente que sobrevive a la crisis inicial es edema pulmonar y aparición del líquido amniótico.
Causa responsable; infusión del líquido amniótico o tejidos fetales a la circulación materna a través de un desgarro en las membranas placentarias o la rotura de las venas uterinas.
Hallazgos clásicos; presencia de células escamosas desprendida de la piel fetal, pelo de tipo lanugo, grasa de la vernix caseosa y mucina originada en el aparato digestivo o respiratorio fetal en los microvasos pulmonares maternos
Edema pulmonar; daño alveolar difuso y trombos de fibrina en muchos lechos vasculares en el contexto de una CID.
Infarto
Es una zona de necrosis isquémica causada por la oclusión de la irrigación arterial o el drenaje venosos
Infarto tisular: causa frecuente y muy importante de enfermedad clínica
40% se puede atribuir a infartos cerebrales o miocárdicos
Infartos pulmonares; frecuentes en muchas situaciones clínicas
Infarto intestinal; suele resultar mortal
Necrosis isquémica de las extremidades (gangrena); es un grave problema en diabéticos
Casi todos los infartos se deben a oclusiones arteriales de origen trombotico o embolico. Algunos infartos se deben a otros mecanismos, como espasmo local, hemorragia dentro de una placa de ateroma o compresión extrínseca de un vaso.
Causa todavía menos frecuente son torsión de un vaso, las roturas traumáticas o el compromiso vascular por edema o atrapamiento en un saco herniado.
Factores que condicionan el desarrollo de un infarto
Los principales determinantes de la evolución finales son;
Naturaleza del aporte vascular; los pulmones cuentan con un sistema de riesgo arterial doble, pulmonar y bronquial, que los protege de los infartos inducidos por una tromboembolia. Del mismo modo, el hígado, con su circulación doble por la arteria hepática y la vena porta, o la mano y el antebrazo, irrigados por las arterias radial y cubital, son relativamente resistentes a los infartos.
Velocidad de desarrollo de la oclusión; la oclusión que se produce lentamente se asocian a un riesgo menor de infarto, porque permiten disponer de tiempo para el desarrollo de vías de perfusión alternativas
Vulnerabilidad a la hipoxia; las neuronas experimentan cambios irreversibles cuando se quedan sin riesgo durante solo 3-4 min. Las células miocárdicas, aunque más resistentes que las neuronas, son también bastante sensibles y mueren tras solo 20-30 min de isquemia. Los fibroblastos del miocardio siguen viables incluso tras horas de isquemia.
Contenido de oxígeno en la sangre; obstrucción parcial de un vaso pequeño podría no tener efecto en un individuo normal, pero podría causar un infarto en un paciente con anemia o cianosis.
Shock
Es la vía final común de varios acontecimientos clínicos potencialmente mortales que incluyen hemorragias graves, traumatismos o quemaduras extensos, infartos de miocardio grandes, embolia pulmonar masiva y sepsis microbiana.
Se caracteriza por una hipotensión sistémica debido a una reducción del gasto cardiaco o una disminución del volumen de sangre circulante eficaz. Las consecuencias son una alteración de la perfusión tisular con hipoxia celular.
Las causas del shock se pueden clasificar dentro de tres categorías generales:
Shock cardinógeno: se debe a un bajo gasto cardiaco por fallo de la bomba miocárdica. Se pueden deber a una lesión intrínseca del miocardio (infarto), arritmias ventriculares, compresión extrínseca (taponamiento cardiaco) u obstrucción al flujo de salida.
Shock hipovolémico: se debe a un bajo gasto cardiaco debido a una pérdida de volumen de plasma o sangre, como se observa en la hemorragia masiva o en las pérdidas de líquido por quemaduras graves.
Shock séptico: se debe a una vasodilatación y estancamiento periférico de la sangre como parte de una reacción inmunitaria sistémica frente a las infecciones bacterianas o mioticas.
Menos frecuente, shock por un accidente anestésico o traumatismo medular (shock neurogeno): como consecuencia de la pérdida de tono vascular y estancamiento periférico de la sangre.
Shock anafiláctico: indica una vasodilatación sistémica con aumento de la permeabilidad vascular en una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE vasodilatación aguada diseminada determina hipoperfusión con hipoxia tisular.
PATOGENIA DEL SHOCK SÉPTICO
Alteración hemodinámica y hemostática, produce principalmente por las infecciones por bacterias grampositivas seguidas de las gramnegativas y los hongos se asocia a cambios metabólicos.
La hipofusión del tejido se da por la vasodilatación sistémica, se asocia a una activación masiva de células endoteliales que provoca hipercoagulabilidad manifestado CID. Los macrófagos, neutrófilos y otras células del sistema inmunitario inato cuando se activan liberan mediadores inflamatorios y diversos factores inmunosupresores que modifican la respuesta del huésped
Los elementos microbianos activan las vías del complemento y la coagulación estos mediadores se combinan con los efectos directos de los elementos microbianos en el endotelio de un modo complejo para causar shock séptico |
