Unidad Historia clínica: Exploración física V
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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V Propedéutica clínica en discapacidad infantil   8.1 Miembros torácicos Se localizan en la parte superior del tórax, con estructuras óseas, articulares, musculares, vasculares, sistema nervioso periférico, sistema linfático, piel y tejido celular. Proximalmente se identifica a la escápula, clavícula, esternón y arcos costales, con siete articulaciones que comprenden al hombro biomecánicamente hablando, músculos proximales de la cintura escapular y los músculos que mueven la articulación glenohumeral. Estructuras del brazo, codo, antebrazo, muñeca, y una porción distal de la mano, verdadero órgano complejo que nos pone en contacto con el mundo y diferencia al ser humano. Inspección Integridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas). Palmas, tumoraciones. Arcos de movilidad Los determinantes anatómicos de la amplitud de movimiento en una articulación son:
Para estabilizar perfectamente la escápula, se recomiendan las mediciones de la articulación glenohumeral en decúbito supino; las rotaciones se medirán desde aducción 0° y, si es posible, desde los 90° de abducción de la glenohumeral, anotando las diferencias. Siempre es en forma bilateral, pasiva, comparativa, sin forzar, ni generar dolor, de ser posible después de asegurarse de la estabilidad ligamentaria. 
El eje biomecánico del pulgar se encuentra en la articulación carpometacarpiana. Estabilidad ligamentaria Se prueba la estabilidad pasiva, es decir, la ligamentaria. Desplazamiento anteroposterior de la articulación glenohumeral desde aducción o en abducción de 90°. Maniobras de bostezo lateral y medial del codo; desplazamiento anterior del codo. En la articulación distal cubital, desplazamiento asimétrico antero posterior. Muñeca con desplazamiento anterior, posterior y lateral. De articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, con maniobra de bostezo medial y lateral. Siempre cuidadosamente, de acuerdo al tipo morfológico y a la edad del niño. Concepto de contractura Una contractura se forma cuando los tejidos normalmente elásticos son reemplazados por tejido no elástico de apariencia fibrosa. Esto dificulta el estiramiento del área e impide el movimiento normal. Las contracturas se presentan, principalmente, en la piel, los tejidos subyacentes, los músculos, los tendones, los ligamentos y las áreas articulares. Las causas más comunes de esta afección son la cicatrización y la falta de uso debido a la inmovilidad o inactividad. Las contracturas afectan el arco de movimiento y la función en una determinada parte del cuerpo. Generalmente también se presenta dolor. Contracturas musculares La definición de contractura muscular es arbitraria e imprecisa por la multiplicidad de causas que la generan. Es un acortamiento involuntario, transitorio o durable, doloroso o no, de uno o varios músculos estriados. Se clasifican en:
La exploración de las contracturas musculares se realiza con maniobras que prueban la longitud de los músculos. A continuación se describen algunas contracturas musculares proximales, que intervienen en postura, marcha, movilidad de la articulación glenohumeral y ventilación:
Tono Es la respuesta del músculo estriado al estiramiento. Se trata del estado de reposo de los músculos que ayuda a mantener la postura corporal acorde para cada movimiento. El tono muscular disminuye con el sueño y se incrementa en la vigilia. El reflejo miotático y las diversas unidades motoras son necesarias para que los músculos puedan regular y mantener el tono, con la influencia del sistema nervioso central supramedular. Se explora mediante una maniobra de estiramiento:  Trofismo (perimetrías) Se evalúa observando al paciente, especialmente en zonas que tienen mayor masa muscular, como las extremidades. Aquí hay que observar la simetría de éstas. Conviene la medición de las extremidades en circunferencias, sobre articulaciones y en las masas musculares, referenciándolos con una misma distancia desde una eminencia ósea. Reflejos de estiramiento muscular Escala
Por el nivel medular en donde se integran, se toma en consideración: Reflejo Nivel Bicipital C5 /C6 Estiloradial C6 Tricipital C7 Evaluación vascular arterial:
Sensibilidad somática Se consideran: Sensibilidad subjetiva, detallada en la anamnesis. Sensibilidad objetiva, se explora por estímulos específicos. Se lleva a cabo con las siguientes recomendaciones:
Evaluación de la sensibilidad Sensibilidad superficial o protopática Vías espinotalámicas ventral* y lateral.
El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. Puede utilizarse el compás de Weber.
Se usa la punta de una aguja o si se dispone de un algesiómetro. Utilizando una técnica similar a la usada en la exploración táctil.
Sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría. Sensibilidad profunda Vía de cordones posteriores.
Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en qué parte se ha estimulado y con qué intensidad.
Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso.
Lengua, 1 mm. Yema de los dedos, 2 a 3 mm. Dedos de los pies, 3 a 8 mm. Palma, 1 cm. Antebrazo o tórax, 4 cm. Espalda, 4 a 7 cm.
Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia ósea. El paciente referirá la vibración sobre la estructura ósea.
Éste explora la sensibilidad articular y muscular. Se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado.
Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones.
Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al colocarlos en la palma de las manos. Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y, finalmente, que diga el nombre del objeto. Localización táctil Se pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel con un alfiler o una torunda, para explorar ambos lados de la cara, brazos y piernas. El paciente debe ser capaz de indicar, casi con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm), la localización del estímulo. Cuando hay disfunción del lóbulo parietal contralateral, el paciente describe el toque mucho más proximal de lo que fue. Extinción Se realiza en forma similar a la localización táctil, pero el toque se hace de manera simultánea en ambos lados. El paciente debe ser capaz de sentir en ambos lados. Cuando hay extinción, el paciente sólo percibe un lado. Exploración de sensibilidad por territorios del nervio periférico o por dermatomas, según sea el caso.  Si la lesión es en el nervio periférico, se afectará un territorio sensitivo; si es en la raíz, será de acuerdo a un dermatoma. En lesiones medulares, si es completa hay abolición de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de lesión. Si es lesión centromedular o síndrome siringomiélico, existe pérdida de la sensibilidad térmica, es dolorosa y conservación de la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria, que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo, conocida como “área de anestesia suspendida” o un nivel suspendido. El síndrome tabético tiene la abolición de la sensibilidad profunda, manteniendo intacta la sensibilidad superficial. En lesiones cerebrales y del tronco encefálico hay patrones de pérdida hemicorporal. En síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel del bulbo, hay déficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal contralateral. Rara vez la afectación de la corteza sensitiva primaria produce patrones que remedan la alteración del nervio periférico. Funciones de la mano:
Evaluación clínica específica para los sistemas musculoesquelético y nervioso periférico. Palpación:
Arcos dolorosos Frente a un dolor de extremidades superiores se infiere:
El arco doloroso un concepto introducido por Cyriax (1977). Se produce dolor a la movilización pasiva, activa o resistida de una articulación, que orienta hacia una patología en el sistema musculoesquelético. Arco doloroso pasivo: Al estirarse un músculo o tendón se desencadena dolor. Indica lesión muscular o tendinosa. Arco doloroso resistido: Aparece dolor en zona muscular o tendinosa del músculo, al cual se opone resistencia. Indica lesión muscular o tendinosa. Arco doloroso activo: Dolor de acuerdo al músculo que se contrae. Indica lesión de su masa muscular o de su tendón. Arcos dolorosos pasivos, activos y resistidos en una articulación, orientan a lesión capsular o tejidos periarticulares. Maniobras de estabilidad ligamentaria En las articulaciones con sospecha de inestabilidad pasiva se realizarán las maniobras de bostezo o de cajón, según sea su tipo durante la exploración. Maniobras de hiperlaxitud ligamentaria (articular) Condición en la cual la mayoría de las articulaciones de un individuo se mueven más allá de sus límites, teniendo en cuenta la edad, el género y la raza. La hiperlaxitud puede ser hereditaria o adquirida mediante años de entrenamiento y estiramientos (bailarines de ballet, gimnastas). También se puede desarrollar como resultado de cambios en el tejido conectivo en varias enfermedades. La hiperlaxitud puede no provocar problemas, pero en algunos individuos predispone a una amplia variedad de lesiones de tejidos blandos y de alteraciones en las articulaciones, como artritis, artralgias o mialgias. La hiperlaxitud ligamentaria, cuando está asociada a síntomas, se llama síndrome de hiperlaxitud ligamentaria, es una enfermedad poligénica hereditaria del tejido conectivo bien definida. Criterios de Beighton para la laxitud articular:
Criterios diagnósticos Criterios mayores:
Criterios menores:
Se diagnosticará síndrome de laxitud articular ante la presencia de dos criterios mayores, o de uno mayor y dos menores, o cuatro criterios menores. Dos criterios menores serán suficientes cuando exista un familiar de primer grado que padezca claramente el síndrome. Se excluye por la presencia del síndrome de Marfan o del síndrome de Ehlers-Danlos, excepto el Síndrome de Ehlers-Danlos, tipo hiperlaxitud (llamado anteriormente tipo III). El criterio mayor 1 y menor 1 se excluyen mutuamente, igual que lo hacen los criterios mayor 2 y menor 2. Examen clínico muscular Medical Research Council (MRC) (Preston, et al., 2006). Puntuación Función motora
Es conveniente la evaluación del músculo individualmente en lo posible, ya que por grupo cambia la actividad muscular, además que existe inervación específica en cada uno de los músculos, por lo que se debe hacer una exploración precisa. Maniobras para tendinitis Existen innumerables maniobras para determinar tendinitis, se mencionan algunas:  Se afectan los tendones, la vaina y la sinovia. Para lesiones del manguito rotador, compuesto por los músculos en la articulación del hombro: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres menor) y subescapular, se pueden identificar individualmente sus lesiones. Maniobras Significado clínico Abducción 60-100° Tendinitis del músculo supraespinoso. Apley Lesión del manguito rotador. Signo de Ludington Lesión del manguito rotador. Resistencia a rotación externa Glenohumeral desde aducción Lesión del músculo infraespinoso. Yergarson Tendinitis de la proción larga del bíceps braquial. Brazo caído Lesión del músculo supraespinoso. Speed Tendinitis bicipital. Signo de Finkelstein Enfermedad de Quervain. Maniobras de síndromes de atrapamiento del nervio periférico El síndrome del túnel carpiano (afectación del nervio mediano en la muñeca), el síndrome del túnel cubital (afectación del nervio cubital en el codo), y el síndrome del túnel radial (afectación del nervio radial en elcodo), son los más frecuentes. Mucho menos frecuentes son: el síndrome del canal de Guyon (afectación del nervio cubital en la muñeca), el síndrome del pronador redondo (afectación del nervio mediano anivel del codo), y el síndrome del desfiladero cervico-tóracobraquial. No obstante, cualquier estructura tensa por donde atraviese el nervio puede ser la base anatómica para una compresión. Síndrome del desfiladero cérvico-toraco-braquial (salida torácica) Existen tres zonas de potencial compresión que las estructuras neurovasculares deben atravesar en su paso hacia la extremidad superior. La primera es la propia salida del tórax. El segundo paso es un triángulo constituido por el músculo escaleno anterior, por dentro; el escaleno medio, por fuera, y la primera costilla, como base. El tercero es el desfiladero costo-clavicular, constituido por la clavícula y el músculo subclavio, por fuera y por delante; la escápula y el músculo subescapular, por detrás, y el borde anterior de la primera costilla, por la parte interna. Cuando dejan esta zona, los vasos axilares y los troncos nerviosos pasan por dentro de la coracoides, con el pectoral menor, por delante. Evaluación de edema Es mediante perimetrías proximales y distales de cada segmento de la extremidad superior, sin embargo, para la mano (también para el tobillo) se puede utilizar la tina de Arquímedes. Exploración específica en lesiones del sistema nervioso central Característica en los síndromes de la vía corticoespinal y de segunda neurona: Signo Síndrome corticoespinal Síndrome de segunda neurona Tono Aumentado Disminuido Reflejos estiramiento muscular Exaltados Disminuido o abolidos Reflejos superficiales Abolidos Abolidos Clonus Presente Ausente Reflejo patológicos Presentes Ausentes Atrofia Discreta (por desuso) Intensa Tono La postura puede orientarnos a cómo se distribuye el tono en un niño con daño en algún sitio de la vía corticoespinal (lesión central). Ejemplo de predominio de tono flexor:  En niños recién nacidos y lactantes, la Dra. Amiel Tison propone la evaluación del tono pasivo y del tono activo. Propone para el tono pasivo:
Acerca del tono activo, serán respuestas segmentarias activas, dependiente de la velocidad con la que se explora, incluye:
El tono puede detectarse en las lesiones del sistema nervioso central como:
Espasticidad Es un desorden motor caracterizadopor un incremento en reflejos tónicos de estiramiento dependiente de velocidad, con reflejos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de neuronamotora superior (Lance, 1980). Es un síndrome que comprende hipertonía, hiperreflexia en los reflejos de estiramiento muscular y en la presencia de reflejos patológicos. Se le ha clasificado en:
• Clonus o incremento del tono. • Sin o con mínima limitación de la movilidad articular. • Espasmo muscular ligero, sin compromiso de la funcionalidad.
• Disminución de arcos de movimiento y presencia de contracturas. • Marcha difícil, puede requerir asistencia o silla de ruedas. • Dificultad para la prensión e higiene de mano. • Necesidad de adaptaciones.
• Marcado incremento del tono. • Disminución de la movilidad articular. • Aumento de las contracturas. • Problemas de transferencias. • Dificultad para las posiciones. • Úlceras de decúbito. • Necesidad de catéteres y/o enemas. Para la evaluación de hipertonía segmentaria se toman las escalas: Ashwort 0 Tono normal. 1 Mínima hipertonía (resistencia al movilizar el miembro). 2 Leve hipertonía (el miembro se mueve fácilmente) 3 Modera hipertonía (movimiento pasivo difícil). 4 Severa hipertonía (miembro rígido). Ashwort modificada 0 Ningún aumento de tono muscular. 1 Ligero aumento manifestado por resistencia mínima al extremo del arco de movimiento cuando las partes afectadas se mueven en flexión o extensión. 1+ Ligero aumento manifestado por resistencia mínima por todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad). 2 Aumento más notado por la mayor parte del arco de movimiento, pero las partes afectadas se mueven con facilidad. 3 Aumento considerable, movimiento pasivo difícil. 4 Partes afectadas inmóviles en flexión o extensión. Para la evaluación de espasticidad (dependiente de velocidad) se utiliza: Escala de Tardieu 0 No resistencia a través del curso del estiramiento. 1 Resistencia escasa a un ángulo específico a través del curso del estiramiento sin evidente contracción muscular. 2 Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguido de relajación por interrupción del estiramiento. 3 Clonus que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo. 4 Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo. Clonus Del griego klonos = agitación Es un signo de enfermedad neurológica que afecta a la vía corticoespinal o del movimiento. Consiste en una serie de contracciones rítmicas e involuntarias, provocadas por el estiramiento brusco y exagerado de un músculo o tendón –sacudidas o pulsos-. Se puede desencadenar en muñeca, tobillo o en la rótula. Escala
Cuando existe distonia es útil: Escala Barry Albright de Distonía (BAD)
Espasmo muscular Es la tensión muscular que aumenta repentina e involuntariamente. Escala de Penn para la frecuencia de espasmos musculares Marca Descripción 0 No espasmos. 1 Espasmos inducidos solamente por un estímulo. 2 Espasmos que ocurren menos de una vez cada hora. 3 Espasmos que ocurren más de una vez cada hora. 4 Espasmos que ocurren más de 10 veces por hora. Patrones espásticos más frecuentes en extremidad superior Hombro en aducción/rotación interna. Codo en flexión. Antebrazo en pronación. Muñeca en flexión. Puño cerrado. Deformidad en pulgar aducido a la palma. Evaluación del movimiento
Es la posición de la extremidad de acuerdo a la distribución del tono cuando existen patrones (estáticos), como flexor, extensor, abductor, aductor.
Al movimiento, los músculos, funcionalmente clasificados como agonistas, antagonistas, estabilizadores y sinergistas, generan actividad con o sin orden, con o sin objetivo, predominando algunos de ellos, se observa así una sinergia flexora, extensora, abductora o aductora desde las articulaciones proximales a las distales, predominando la actividad de los músculos que ocasionan la sinergia.
Existe actividad de los músculos que mueven las articulaciones proximales, intermedias o distales.
Son movimientos propositivos (dirigidos a lograr una meta), en gran medida son aprendidos. Su ejecución mejora mucho con la práctica. Es el estudio de la causa y naturaleza del movimiento. Se asocia con la estabilización del cuerpo en el espacio (postura y balance muscular), y en el desplazamiento del cuerpo en el espacio. Será nulo (ausente), malo, regular, bueno, de acuerdo a las articulaciones proximales, intermedias y distales.
De lo anterior se agregará la velocidad, la intención, coordinación del movimiento sin y contra la gravedad (escalas 0 al 3). Reflejos involutivos o de liberación frontal
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