Universidad católica de la santísima concepcióN
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 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LA SANTÍSIMA CONCEPCIÓNFACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERÍA |
 Fisura labio-palatina total |  Fisura labio-palatina total |  Fisura bilateral asimétrica |
Clasificación.
Antiguamente este defecto congénito se conocía como labio leporino, etimología proveniente de la similitud con el labio de la liebre que se caracteriza por presentar una escotadura en el centro del labio superior. En el hombre las fisuras labiales son laterales en su mayoría y las medias constituyen una rara excepción, pocas veces compatibles con la vida.
Existen varias clasificaciones de las fisuras labio palatinas, la más aceptada de estas en la actualidad es la sugerida por la Confederación internacional de Cirugía Plástica y Reconstructiva, que esta basada en principios embriológicos:
Grupo N°1: Fisura del Paladar Anterior
Labio : derecho y/o izquierdo
Alveolo : derecho y/o izquierdo
Grupo N° 2: Fisuras del Paladar Anterior y Posterior
Labio : derecho y/o izquierdo
Alveolo : derecho y/o izquierdo
Paladar duro : derecho y/o izquierdo
Grupo N°3: Fisura de Paladar Posterior
Paladar duro : derecho y/o izquierdo
Paladar blando: medio, úvula bífida
En más del 50% de los pacientes se presentan combinadas la fisura labial y palatina y en un 12.5% son bilaterales
Tratamiento
El labio fisurado y/o la fisura palatina se tratan desde muy diversos aspectos: tratamiento quirúrgico (cirugía plástica, cirugía maxilofacial), otorrinología, logopedia, ortodoncia, genética, etc.
Tratamiento quirúrgico.
El tratamiento de la reparación del labio fisurado tiene por objetivo lograr un aspecto final casi normal. Los elementos labiales existentes se redistribuyen para lograr el resultado deseado. El objetivo de la reparación de la fisura palatina es lograr la funcionalidad normal.
Los procedimientos quirúrgicos pueden dividirse en 2 categorías: primaria y secundaria.
1) Primaria:
Cirugía del labio: se realiza idealmente en el lactante que cumpla con los tres meses de edad, buenas condiciones generales y un estado nutritivo satisfactorio, con un peso de 5 Kg. o más. La piel no debe tener lesiones, especialmente en el rostro. No debe tener infecciones bucales, respiratorias ni sistémicas. El niño debe tener una hemoglobina de 10grs. % o hematocrito sobre el 30%, con lo que disminuyen los riesgos anestésicos y se logra una mejor cicatrización de la lesión.
Cirugía del velo-paladar: No hay un consenso general en lo que se refiere a técnicas y edad operatoria. Si se decide operar todo el paladar, se puede realizar la intervención a los 18 meses. Cuando la fisura compromete todo el paladar, es aconsejable realizar su cierre en 2 tiempos; velo, en el periodo comprendido ente los 6 y 12 meses y una segunda intervención del paladar duro alrededor de los 3 años de edad. Se supone que de esta manera, con la cirugía no se detendrá mayormente el crecimiento del maxilar superior.
Las hendiduras del paladar varían considerablemente en tamaño forma e intensidad, hay que individualizar el momento de la reparación quirúrgica. La decisión se toma de acuerdo a ciertos criterios como la amplitud de la hendidura, la extensión o suficiencia de los segmentos del paladar que quedan, la morfología de las zonas circundantes (como la anchura de la nasofaringe) y la función neuromuscular del paladar blando y de las paredes faríngeas.
La intervención tiene como fin lograr la unión de los fragmentos hendidos, permitir una voz agradable y evitar la lesión del maxilar durante el crecimiento.
Las operaciones secundarias son aquellas que van a corregir los efectos resultantes de las técnicas anteriores: retoques de labio o nariz en edad preescolar y solución a problemas de fonación antes de los 7 años.
Es muy probable que sea necesario realizar estas intervenciones quirúrgicas adicionales. El labio, la nariz y el paladar pueden exigir otras cirugías a medida que la cara crece y el niño llega a una edad madura. Algunas cirugías, como la de la nariz, a veces se posponen hasta la adolescencia cuando el rostro ha llegado a su pleno desarrollo.
Complicaciones
La hendidura palatina con frecuencia se acompaña de otitis media recidivante e hipoacusia.
La otitis e debe al desarrollo incompleto del paladar y de los músculos palatinos, los cuales son necesarios para abrir los canales de eustaquio
Es frecuente la ausencia de piezas dentarias a nivel de la fisura, dientes de inserción anormal, dientes supernumerarios.
Las caries dentales excesivas son comunes pero no inevitables. El desplazamiento de los arcos maxilares y las malposiciones dentales suelen requerir la atención de un ortodoncista.
Pueden existir o persistir defectos de dicción por el cierre anatómico incorrecto del paladar. Tales defectos se caracterizan por la emisión nasal de aire y por la cualidad hipernasal de ciertos sonidos. En algunas ocasiones puede persistir luego de la cirugía palatina un trastorno del lenguaje debido a una insuficiencia funcional del paladar y de la musculatura faríngea. Los músculos del paladar blando y las paredes laterales y posteriores de la nasofaringe constituyen una válvula que separan la nasofaringe de la orofaringe durante la deglución y en la producción de ciertos sonidos. Si la válvula no funciona adecuadamente es difícil crear en la boca la presión suficiente para emitir sonidos explosivos como p, b, d, t, h, y, o las sibilantes s, ch y sh, haciendo inteligibles ciertas palabras. Tras la operación o la aplicación de una prótesis, puede ser necesaria la acción de un fonoaudiólogo, cuya tarea recaerá al rededor de los tres años del niño, para lograr el desarrollo normal del lenguaje en cuanto a pronunciación correcta de las vocales, consonantes y la calidad del tono de voz (resonancia)
Frente a la dificultad de las atenciones y cuidados de los niños fisurados se puede llegar a tener un niño tímido y agresivo que se oculta de la gente y que a veces no desea compartir con otros niños de su edad.
El programa completo de habilitación para un niño con labio o paladar hendidos talvez necesite años de tratamiento especial a cargo de un equipo multidisciplinario formado por un pediatra, un cirujano plástico, un otorrinolaringólogo, odontólogo pediátrico, un ortodoncista, un fonoaudiólogo, un pediatra, un asistente social, un psicólogo, un psiquiatra infantil y un profesional de enfermería de salud publica. En condiciones ideales, el medico del niño debe responsabilizarse de la coordinación entre los especialistas, así como del apoyo de los padres.
Proceso de Atención de enfermería en el niño con fisura labio palatina
La atención de enfermería en el niño fisurado está basada en el autocuidado del niño por su madre o familiar a cargo de él. Tiene como meta la entrega de un apoyo psicológico y educativo al momento del diagnóstico desde el nacimiento del niño , preparándolo para su primera intervención quirúrgica a los tres meses de edad y, hasta los 15 a18 años, período en el cual se realizan labiales y/o nasales.
Valoración.
El niño fisurado puede sufrir desde una pequeña escotadura en el borde rojo del labio hasta una separación completa que se extiende hasta el suelo de la nariz. Las fisuras pueden ser bilaterales o unilaterales. Se puede acompañar de una ausencia, deformidad o exceso de dientes. La fisura que afecta el ala del cartílago del ala de la nariz, se acompaña con frecuencia de alargamiento del vómer, provocando una protrusión de la cara anterior del proceso maxilar hendido.
La fisura aislada del paladar aparece en la línea media y puede afectar solo a la úvula o extenderse por dentro y a través del paladar blando y duro hasta el foramen del incisivo.
Al examen físico el niño puede presentar labio abierto, encía separada, paladar abierto y comunicación oral con fosa nasal. Estas alteraciones pueden provocar en el recién nacido y lactante problemas de alimentación, respiración, y aceptación familiar en el preescolar y escolar problemas de dificultad respiratoria, problemas del oído, dentales y psicológicos.
Valoración de los padres.
Es muy fuerte el impacto de los padres al recibir a un aniño con esta malformación, y pueden presentar sentimientos de ansiedad culpabilidad, ira, lástima de sí mismos, rechazo o sobreprotección al recién nacido. Todos estos sentimientos deben considerarse normales, sin embargo, es de gran importancia la acción oportuna de los profesionales que atienden el parto para explicar la naturaleza y futuro de la enfermedad, lograr la aceptación de este niño calmar la ansiedad de los padres y explicarles que los defectos existente pueden ser corregidos quirúrgicamente, que se requerirá de rehabilitación y que es necesario tratarlo como un niño normal, evitando la sobreprotección.
Diagnósticos de enfermería más comunes.
1° Diagnóstico: “Alteración del patrón de alimentación del recién nacido y lactante relacionada con malformación labio palatina manifestada por succión y deglución inefectiva”
Objetivo: promover los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo.
Intervención: Realizar técnica de alimentación adecuada.
La lactancia materna solo es posible en algunos niños fisurados. Se debe considerar el período de adaptación perteneciente a cualquier recién nacido, en los niños con fisura este puede ser más largo. Es importante que la madre esté en posición cómoda, ya que la lactancia puede tomar aproximadamente 30 minutos varias veces al día. El niño debe estar en posición segura para alimentarse generalmente semisentado para evitar la desviación hacia la nariz y facilitar la respiración. El niño puede estar sentado sobre un cojín o en la cama con su espalda apoyada en el antebrazo de su madre y la cabeza sostenida en la mano de ella, de esta manera la gravedad ayudará a colocar el pezón en la boca del niño. También se puede utilizar la posición en que el niño se sienta en las rodillas de su madre. La madre puede ayudar a sostener la mandíbula de su hijo evitando que este se canse rápidamente. Es importante que el niño apoye su mejilla tanto a la derecha como a la izquierda para que utilice un a mayor cantidad de musculatura de la boca
La lactancia artificial es útil en la mayoría de los niños fisurados, y debe ser administrada a través de chupetes y mamaderas especiales para ellos, no obstante, algunos niños pueden usar normales, por lo que los padres en un comienzo deben intentarlo.
El objetivo de usar chupetes y mamaderas especiales, es que el chupete entregue la leche a la entrada de la faringe, evitando la regurgitación por boca y nariz. El largo del chupete debe ajustarse a los requerimientos y características del niño, ya que en ciertas circunstancias un chupete corto no logra el contacto suficiente con el paladar, y uno demasiado largo puede estimular el reflejo nauseoso.
Se puede utilizar un chupete con un orificio en forma de cruz para controlar el flujo de leche, y así impedir que el niño se ahogue, además, este agujero permite la salida de leche solo cuando el niño succiona.
La alimentación puede ser más fácil si el chupete forma un ángulo hacia un lado de la boca, en dirección contraria a la fisura, permitiendo que la lengua choque con la encía o con el arco dental.
La duración de la alimentación puede variar durante la primera semana de vida, pero más tarde se establece una rutina. EL tiempo aproximado es de 18 a 30 minutos. Si el niño requiere 45 minutos o más, está trabajando demasiado, por lo que puede perder calorías necesarias para su peso, y no alcanzar a recuperarse bien para la próxima mamada. Se debe revisar la fórmula láctea, el método de lactancia materna o si existen infecciones respiratorias.
La frecuencia de la alimentación ya sea con leche materna o artificial debe ser cada3 o 4 horas, lo que facilita la ganancia de peso, aún más que aquél que es alimentado cada 2 horas o menos.
Los padres deben estar alertas a los signos del niño cuando este quiera ser alimentado, si se le alimenta cuando llora, puede resultar muy difícil. La cantidad de leche que el niño ingiera, se debe relacionar con los tiempos entre cada alimentación.
Evaluación: La madre alimentará a su hijo en forma tranquila, eficiente y segura.
El niño tendrá una curva de crecimiento de acuerdo a su edad.
2° Diagnóstico: “Riesgo potencial de infecciones respiratorias altas relacionado con malformaciones labio palatinas”
Objetivo: Minimizar el riesgo de infecciones respiratorias de las vías respiratorias altas
Intervenciones
Fosas nasales: Limpias, libres de restos de leche para evitar la aspiración.
Aseo con tórulas de algodón humedecidas con agua hervida fría después de la alimentación.
Cavidad oral: Limpia, libre de restos de leche para evitar aspiración.
Aseo con tórula y/o pañal limpio humedecidas con agua hervida fría, en el área de la fisura después de la alimentación. Esto se debe realizar a lo menos 15 minutos después de que el niño se ha alimentado y eliminado gases, para evitar la regurgitación y aspiración del alimento.
Ambiente: Evitar contacto directo con personas que presentan enfermedades respiratorias
Evitar los cambios bruscos de temperatura
Conservar la casa limpia, agradable, controlando la ventilación
Cuando el niño se exponga al frío, se le debe cubrir la boca con un pañal.
Control de salud del niño: La madre debe dar a conocer la condición de su hijo para que su atención tenga prioridad, evitando contagios o enfriamientos
Evaluación: El niño no sufre de infecciones respiratorias altas.
3° Diagnóstico: “Riesgo potencial de dehiscencia de la fisura labio palatina operada relacionada con el llanto del niño por hambre o dolor, infección o introducción accidental de objetos en la boca”
Objetivos: Evitar lesión en la zona operatoria.
Intervenciones:
* Observar herida operatoria; presencia de sangramiento, inmovilización y protección
* Realizar aspiraciones nasofaríngeas suaves y cortas en caso necesario.
* Se debe evitar que el niño se lesione la herida operatoria o se traumatice, por lo cual se le deben inmovilizar los codos, para mantener alejadas las manos de la boca del niño. Además, las barandas deben estar protegidas para evitar golpes en la cara con la cama.
* Administrar la analgesia programada para favorecer la comodidad del niño y este no llore.
* Favorecer la cooperación de los padres. Ellos son los que mejor pueden calmar a sus hijos, y pueden aprender a otorgar las atenciones que el niño necesita.
* Alimentar al niño en forma correcta.
- Colocar el chupete en la boca del niño hacia atrás.
- Evitar apoyar la mamadera en la boca del niño.
- El niño succionará suavemente, no forzar.
- La frecuencia deberá ser cada 2 o 3 horas.
- La leche debe ser tibia.
- La alimentación no láctea debe ser blanda líquida y fría. El período de duración de este tipo de alimentación debe ser según la evolución del niño.
* Se debe observar la actitud del niño frente a la alimentación, rechazo, aceptación, vómitos, náuseas. La frecuencia de alimentación varía hasta la recuperación del niño.
Evaluación: Ausencia de dehiscencia de la fisura labio palatina, y de signos de infección e introducción accidental de objetos en la boca.
4° Diagnóstico: “Riesgo potencial de dehiscencia de la fisura labio palatina operada relacionada con infección o introducción accidental de objetos en la boca”
Objetivo: Lograr una cicatrización normal de labio y paladar
Intervenciones:
* Tocación con tórula humedecida en agua bidestilada, en el sitio de la fisura labial.
* Colocar Cloramfenicol en crema en la zona operatoria.
* Eliminar los restos de leche del niño aproximadamente 15 minutos después de que se le ha retirado la leche y eliminado los gases; se debe colocar en la mamadera limpia, 10 a 15cc de agua hervida fría, sin azúcar. El niño la recibirá si le agrada, deglutirá el agua y por arrastre se eliminarán los restos de leche. En cambio, si no le agrada la devolverá y también por arrastre eliminará los restos de leche de la boca.
* El niño operado de paladar debe realizar colutorios con solución antiséptica, después de cada comida.
* Se debe evitar que el niño se lesione la herida operatoria o se traumatice, por lo cual se le deben inmovilizar los codos, para mantener alejadas las manos de la boca del niño. Además, las barandas deben estar protegidas para evitar golpes en la cara con la cama. La inmovilización debe durar por 5 a 7 días, período durante el cual se le retirarán los puntos de la sutura
Evaluación: La herida operatoria cicatrizará de manera normal, sin signos de infección, y en el tiempo esperado
Conclusión.
Del presente trabajo es posible extraer las siguientes conclusiones, resumiendo los puntos más importantes de la fisura labio palatina a continuación.
Una de las malformaciones presentes al nacer es la fisura o hendidura labio palatina que es una malformación congénita relativamente frecuente y constituye el 15% de todos los defectos congénitos. La fisura labial varía desde una pequeña escotadura del labio hasta una separación completa que se extiende hasta el suelo de la nariz. La hendidura palatina aparece en al línea media y puede afectar solo a la úvula o extenderse por dentro y hasta el paladar duro y blando, que cuando se acompaña de fisura palatina, se ve afectada la línea media del paladar blando y se extiende hasta el paladar duro por uno o ambos lados, dejando expuesta una o ambas cavidades nasales, dependiendo si se trata de fisura de fisura palatina unilateral o bilateral.
Esta malformación congénita es la segunda en frecuencia en Chile, y según las estadísticas se sabe que cada año nacen alrededor de 500 niños fisurados.
Se considera que el factor etiológico principal del labio fisurado y de la fisura palatina es de carácter genético, pero no se tiene certeza de los factores precipitantes de esta anormalidad.
Las infecciones virales y las dietas carenciales durantes el primer trimestre de embarazo (posiblemente la falta de ácido fólico, de vitamina B, pueden tener relación con este defecto) así como las radiaciones y algunos fármacos, son causa de estas malformaciones congénitas al actuar durante las 4 y 12 semanas de gestación. El uso de corticoides y relajantes musculares en este periodo favorece la aparición de esta anormalidad.
Lo anteriormente mencionado es de especial importancia no solo como un acercamiento a la etiopatogenia de esta malformación, sino como conocimiento que puede ser un aporte a la prevención de esta anormalidad sobretodo en personas que la sufran y deseen tener hijos, disminuyendo así, al menos la probabilidad de que la presenten sus hijos.
La clasificación de la fisura labiopalatina más aceptada actualmente es la de la Confederación internacional de Cirugía Plástica y Reconstructiva, que esta basada en principios embriológicos, y subdivide esta malformación en tres grupos; fisura del paladar anterior, fisuras del paladar anterior y posterior y fisura de paladar posterior.
El labio fisurado y/o la fisura palatina se tratan desde muy diversos aspectos: tratamiento quirúrgico (cirugía plástica, cirugía maxilofacial), otorrinología, logopedia, ortodoncia, genética, etc. Los procedimientos quirúrgicos pueden dividirse en 2 categorías: primaria (cirugía del labio y cirugía velo-paladar) y secundaria (que van a corregir los efectos resultantes de las técnicas anteriores).
La reparación quirúrgica se realizará de acuerdo a la decisión que se toma de acuerdo a ciertos criterios como la amplitud de la hendidura, la extensión o suficiencia de los segmentos del paladar que quedan, la morfología de las zonas circundantes (como la anchura de la nasofaringe) y la función neuromuscular del paladar blando y de las paredes faríngeas.
La intervención tiene como fin lograr la unión de los fragmentos hendidos, permitir una voz agradable y evitar la lesión del maxilar durante el crecimiento.
La hendidura palatina con frecuencia se acompaña de otitis media recidivante e hipoacusia.
Frente a la dificultad de las atenciones y cuidados de los niños fisurados se puede llegar a tener un niño tímido y agresivo que se oculta de la gente y que a veces no desea compartir con otros niños de su edad.
Es frecuente la ausencia de piezas dentarias a nivel de la fisura, dientes de inserción anormal, dientes supernumerarios
Las caries dentales excesivas son comunes pero no inevitables
Pueden existir o persistir defectos de dicción por el cierre anatómico incorrecto del paladar. Tales defectos se caracterizan por la emisión nasal de aire y por la cualidad hipernasal de ciertos sonidos
El programa completo de habilitación para un niño con labio o paladar hendidos talvez necesite años de tratamiento especial a cargo de un equipo multidisciplinario formado por un pediatra, un cirujano plástico, un otorrinolaringólogo, odontólogo pediátrico, un ortodoncista, un fonoaudiólogo, un pediatra, un asistente social, un psicólogo, un psiquiatra infantil y un profesional de enfermería de salud publica. En condiciones ideales, el medico del niño debe responsabilizarse de la coordinación entre los especialistas, así como del apoyo de los padres.
La atención de enfermería en el niño fisurado está basada en el autocuidado del niño por su madre o familiar a cargo de él. Tiene como meta la entrega de un apoyo psicológico y educativo al momento del diagnóstico desde el nacimiento del niño , preparándolo para su primera intervención quirúrgica a los tres meses de edad y, hasta los 15 a18 años, período en el cual se realizan labiales y/o nasales.
Un niño con fisura labio palatina puede llegar a hablar correctamente, actuar normalmente y verse como los demás. Esto se puede conseguir mediante el trabajo de su familia y de la intervención de un equipo multidiciplinario de profesionales.
Una vez que los padres y la familia asuman su responsabilidad, lograrán un niño feliz integrado a la sociedad.
Bibliografía
- K. Moore, TVN Persaud. Embriología clínica. Año 2000. Sexta edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.
- P. Fernandez, E. Caballero, M. T. Lira. Problemas de salud infantil: intervención de enfermería. Año1999. Primera edición. Ediciones Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
- H. Montoya, C. Gazabatt, J. Gonzáles Nova, A. Catalán. Manual de malformaciones y deformaciones maxilofaciales. Año 1997. Ediciones Universidad de Concepción. Concepción, Chile.|
- R. Behrman, R. Kliegman, A. Arvin. Tratado de Pediatría, V.1. Año 1999. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.
- http://www.nacersano.org/code/contact/contact.cfm?
